Soutenance mémoire
Anatomie du péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse tapissant la paroi de la cavité abdominale et recouvrant totalement ou partiellement les viscères qui y sont contenus. Sa grande étendue, entre 1,7 et 2 m2 et son pouvoir de résorption en fait une ligne de défense capitale vis-à-vis de toute infection péritonéale. La cavité péritonéale est un espace virtuel qui contient moins de 50 ml de liquide clair, de densité inférieure à 1016 et pauvre en protéine (< 3 g). Elle est constituée de deux feuillets séreux normalement accolés :
– un feuillet viscéral enveloppant les viscères digestifs et la rate ;
– et un feuillet pariétal tapissant les parois de la cavité abdominale.
Cette cavité virtuelle devient réelle lorsqu’un épanchement liquidien (hémopéritoine) ou gazeux (pneumopéritoine) survient. Elle est artificiellement séparée en deux parties fondamentales sur le plan diagnostique et thérapeutique :
-étage sus-mésocolique au dessus du méso colon comprenant les loges sous-phrénique droite et gauche et l’arrière cavité des epiploons.
-étage sous-mésocolique au dessous du mesocôlon comprenant les gouttières parietocolique, les fosses iliaques droite et gauche et le cul de sac de Douglas.
Sur le plan cytologique, le péritoine est constitué par un mésothélium reposant sur une couche de tissus conjonctifs minces ou lamina propria. Ce mésothelium est formé par une couche de cellules aplaties à contour polygonal reposant sur une membrane basale qui est en contact immédiat du stroma conjonctif. L’innervation du péritoine pariétal dépend des fibres sensitives rachidiennes tandis que celle du péritoine viscéral dépend des voies sympathiques. Cette innervation est irrégulière. Elle est très riche en certaine zône de perception sensitive et de phénomène réflexes. Il en est ainsi du cul de sac de Douglas, de péritoine sous diaphragmatique, de la région duodéno-pancréatique.
PHYSIOPATHOLOGIE DES PERITONITES
Tout stimulus inflammatoire entraîne immédiatement une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité des vaisseaux sous péritonéaux provoquées par une libération d’histamine et de prostaglandine à partir des mastocytes et macrophages. Il y a un afflux important des neutrophiles durant les 4 à 6 premières heures du début de l’infection. Cet afflux est dû essentiellement à la libération de leucotriène B4 à partir des macrophages, des mastocytes et des neutrophiles eux-mêmes. Au cours d’une péritonite bactérienne, trois mécanismes de défense interviennent pour nettoyer la cavité péritonéale :
– la première ligne de défense est représentée par les lymphatiques diaphragmatiques. Les mouvements diaphragmatiques vont provoquer une circulation ascendante du contenu péritonéal pour l’amener au contact du péritoine diaphragmatique, dont la structure particulière permet un rapide passage dans les lymphatiques. Les microbes passent ensuite dans la circulation générale où ils vont être détruits par les mécanismes de défense systémique ;
– une deuxième ligne de défense est représentée par l’afflux de polynucléaires, de macrophages, ainsi que par l’exsudation de substances qui favorisent la phagocytose et la destruction des bactéries (opsonine, anticorps, complément). Ces substances sont également responsables d’une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire ;
– la troisième ligne de défense est représentée par la localisation des phénomènes inflammatoires à l’augmentation l’adhérence formée par la transformation du fibrinogène en fibrine. Ces substances sont également responsables d’une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire.
Diagnostic positif
Le diagnostic de péritonite est en règle générale facile. Le diagnostic d’une péritonite repose essentiellement sur la clinique. Les données de l’examen clinique sont le plus souvent suffisantes et il n’est pas nécessaire de recourir à des examens complémentaires poussés. Dans ces situations, seule l’exploration chirurgicale permet de trancher. La majorité des difficultés diagnostiques se rencontrent lors des péritonites post-opératoires. Les signes cliniques d’une péritonite sont :
– les signes abdominaux : ils sont quasi constants et presque toujours au premier plan. C’est une douleur abdominale intense, généralisée ou parfois localisée à un quadrant de l’abdomen, de début brutal ou progressivement croissant, accompagnée ou non de signes infectieux. La contracture est un signe essentiel d’une péritonite aiguë. Il s’agit d’une contracture rigide, tonique, invincible, permanente, et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale. La défense, la forme atténuée de contracture, la douleur aiguë lors de la palpation du cul-desac de Douglas au toucher pelvien ou la douleur vive lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque ont la même valeur sémiologique que la contracture qui signe une irritation péritonéale ;
– les signes digestifs d’accompagnement tels que les vomissements et un ralentissement du transit sont très fréquents ; la diarrhée est plus rare ;
– à l’examen clinique : à la palpation, il y a un météorisme, une défense ou une contracture appelé « ventre de bois ». Elles sont souvent généralisées mais elles peuvent être aussi localisées. Elles prédominent dans l’hypochondre droit pour les péritonites biliaire, dans la région sus mésocolique pour les perforations gastroduodénales, et dans la fosse iliaque droite pour les infections appendiculaires et dans la fosse iliaque gauche pour les perforations d’origine sigmoïdienne. Le toucher pelvien est l’examen le plus important pour diagnostiquer les péritonites. Les touchés pelviens sont douloureux au cul-de-sac de Douglas appelé « cris de Douglas » ;
– les signes généraux : ils sont en rapport avec l’infection et l’hypovolémie. Le patient est asthénique et déshydraté. La déshydratation est due à l’hyperthermie, aux vomissements et à la séquestration de liquide digestif dans les anses intestinales qui peut être responsable de désordres hydroéléctrolytique (hypokaliémie, élévation modérée de l’urée sanguine, l’hyperprotidemie ou plus rarement une hypoprotidemie).
L’apport des examens complémentaires est utile pour le diagnostic d’une péritonite. La possibilité d’explorer le patient au niveau de la réanimation est un avantage certain. La radiographie de l’abdomen sans préparation est très utile pour le diagnostic des péritonites. Elle peut montrer un pneumopéritoine qui est un signe pathognomonique d’une perforation digestive ou des niveaux hydroaériques en rapport avec un syndrome occlusif.
Moyens chirurgicaux
Les étapes fondamentales de la cure chirurgicale d’une péritonite sont :
– le prélèvement du pus péritonéal pour examen cytobactériologique avec recherche de germes et antibiogramme(10) ;
– la toilette péritonéale à grande eau avec une solution salée isotonique chauffée ;
– la réparation des lésions du tube digestif s’il y en a ;
– et le drainage de la cavité péritonéale dont la durée doit être brève car sa présence peut entretenir ou initier un nouveau processus infectieux ou une érosion des viscères de voisinage. (11)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.1. GENERALITES
I.2. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU PERITOINE
I.2.1. Anatomie du péritoine
I.2.2. Physiologie et fonctionnement du péritoine
I.3. PHYSIOPATHOLOGIE DES PERITONITES
I.4. CLASSIFICATION DES PERITONITES
I.4.1. Péritonites dites « primitives »
I.4.2.Péritonites dites « secondaires »
I.4.3. Péritonites dites « tertiaires »
I.5. DIAGNOSTIC DES PERITONITES
I.5.1. Diagnostic positif
I.5.2. Diagnostic étiologique
I.5.3. Diagnostic de gravité
I.6. TRAITEMENT
I.6.1. Buts du traitement
I.6.2. Moyens thérapeutiques
I.6.2.1. Moyens médicaux
I.6.2.2. Moyens chirurgicaux
I.6.3. Indications thérapeutiques
I.6.4. Surveillances
II. RESULTATS
II.1. OBECTIFS
II.2. MATERIELS ET METHODES
II.2.1. Cadre de l’étude
II.2.2. Paramètres analysés
II.2.3. Analyse et traitement des données
II.3. RESULTATS
II.3.1. Profil des patients
II.3.2. Aspects cliniques et thérapeutiques
II.3.3. Profil évolutif des patients
TROISIEME PARTIE
COMMENTAIRES ET DISCUSIONS
I.CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
I.1 L’âge
I.2. Le sexe
II. ETIOLOGIE
III. DELAI DE PRISE EN CHARGE
IV. EVOLUTION
IV.1. Le décès
IV.2. Les causes de décès
IV.2.1. L’âge
IV.2.2. Le sexe
IV.2.3. Etiologies des péritonites
IV.2.4. Délai de prise en charge
SUGGESTIONS
CONCLUSION
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