Soutenance mémoire
La péritonite se définit comme une réaction inflammatoire de la totalité ou une partie du péritoine. Elle est le plus souvent d’origine infectieuse, par le contenu septique d’un organe creux intra-abdominal (estomac, côlon, grêle) ou d’une collection suppurée intra-abdominale (appendicite, salpingite). (1)(2) On peut classer les péritonites par une péritonite primaire, secondaire et tertiaire. (3) Les péritonites entrent dans le cadre des urgences thérapeutiques car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Le traitement est à la fois médical et chirurgical. Le traitement médical est composé de la réanimation médicale intensive, l’antibiothérapie et quelques traitements adjuvants. La chirurgie est réservée pour les péritonites secondaires. La gravité de la péritonite dépend de plusieurs facteurs : la durée d’évolution de la maladie avant la prise en charge, le mode de contamination, le facteur étiologique, l’antibiothérapie, le terrain et l’âge du malade. La morbidité et la mortalité de l’affection restent encore élevées dans les pays en voie de développement comme le nôtre où elle constitue un réel problème de santé publique. Les difficultés liées au problème de niveau socio-économique et la qualité précaire des soins d’urgence ne permettent pas d’avoir un court délai de prise en charge. Nous avons mené une étude au service des Urgences du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo Joseph Ravoahangy Andrianavalona à propos des cas de péritonites aiguës dont l’objectif principal est d’analyser les aspects épidemio cliniques des péritonites. Les objectifs secondaires sont d’évoquer les particularités étiologiques de cette affection à Madagascar.
RAPPELS ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
Anatomie et histologie
Le péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu’elle contient. Il est constitué de deux feuillets :
-le feuillet pariétal tapissant la paroi abdominale interne
-le feuillet viscéral enveloppant les organes digestifs intra-péritonéaux.
Le péritoine s’étend sur toute la hauteur de la cavité abdominale : en haut jusqu’au diaphragme, en bas jusqu’au petit bassin. Ces deux feuillets délimitent une cavité virtuelle : la cavité péritonéale. Un organe est intra-péritonéal lorsqu’il est libre dans la cavité péritonéale. Toutes les surfaces de cet organe sont tapissées par le péritoine et cet organe se retrouve relié à la paroi abdominale par un méso (exemple: l’estomac) On dit qu’un organe est extra-péritonéal lorsqu’il est situé en dehors de la cavité péritonéale (exemple : les reins). Les organes partiellement extra-péritonéaux sont accolés à la paroi péritonéale. Le méso a disparu et le péritoine ne tapisse qu’une seule face de l’organe (duodénum, pancréas, le côlon ascendant). Du point de vue histologique, le péritoine pariétal est constitué d’une couche mésothéliale comportant une seule assise de cellules polygonales aplaties juxtaposées par les desmosomes plus ou moins perméables. Ce feuillet pariétal est doublé profondément dans toute son étendue par une trame conjonctivo-élastique appelée FASCIA PROPRIA tandis que le feuillet viscéral est constitué d’une seule couche mésothéliale .
La cavité péritonéale
La cavité péritonéale se présente comme une bourse à deux feuillets. L’accolement de ces deux feuillets est formé par des replis péritonéaux. Les feuillets sont séparés entre eux par une couche de tissus céllulo-graisseux où cheminent des éléments vasculo-nerveux. Suivant leur siège, leur fonction, ces replis péritonéaux ont différentes nominations : le méso, l’épiploon, le ligament. Le méso unit le péritoine pariétal au péritoine viscéral du tube digestif. Ainsi, onindividualise le mésogastre, le méso-duodénum, le mésentère et le méso côlon selon le niveau de leur insertion sur le tube digestif. L’épiploon s’étend entre deux organes intra-abdominaux. Le ligament relie le péritoine pariétal au péritoine viscéral des organes ne faisant pas partie du tube digestif (foie, utérus). La cavité péritonéale comprend deux parties : la cavité abdominale et la cavité pelvienne.
-La cavité abdominale est située au dessus du détroit supérieur. Elle est divisée en deux étages par le méso côlon transverse ; les étages sont ensuite subdivisés en loges ou en régions.
-La cavité pelvienne représente la partie déclive de la grande cavité péritonéale, en dessous du détroit supérieur, communique avec l’extérieur par l’intermédiaire de l’ostium abdominal dans la trompe.
Cette cavité est irrégulière avec des fosses, des récessus et des culs-de-sac. Le péritoine pariétal tapisse latéralement les parois de la cavité pelvienne ; chez la femme, il recouvre le rectum, l’utérus et la vessie formant le ligament large avec en avant le culde-sac antérieur vésico-utérin et en arrière le cul-de-sac postérieur utéro rectal ou culde-sac de DOUGLAS .
La vascularisation et l’innervation du péritoine
La vascularisation
La vascularisation du péritoine viscéral se fait par l’intermédiaire des branches de division des artères mésentériques et cœliaques. Le retour veineux est assuré par le système porte. Le péritoine pariétal est vascularisé par les branches des artères circonflexes, iliaques, lombaires, intercostales et épigastriques. Le drainage veineux est dirigé vers la veine cave, ce qui explique que les traitements inter péritonéaux ne sont soumis qu’en partie au phénomène de premier passage hépatique. Les capillaires pariétaux et viscéraux se ramifient de façon très complexe. Les capillaires pariétaux ont une couche endothéliale et une membrane basale continue ne comportant que quelques rares fenestrations .
L’innervation
Le péritoine de la paroi abdominale est innervé par les derniers nerfs thoraciques et par le premier nerf lombaire. Le dernier nerf thoracique se distribue également au péritoine qui recouvre la partie périphérique du diaphragme.
Le péritoine pariétal antérieur est richement innervé par les six derniers nerfs intercostaux.
Le péritoine pariétal postérieur est innervé par le plexus lombaire.
Le péritoine pelvien est innervé par le plexus honteux et hypogastrique.
Le péritoine diaphragmatique est innervé par le nerf phrénique.
Le péritoine viscéral qui enveloppe tous les viscères intra-abdominaux est innervé par le système splanchnique.
L’innervation du péritoine et des viscères abdominaux est très riche, véhiculant des sensations douloureuses et des phénomènes reflexes importants lors des agressions.
Physiologie du péritoine
Les cellules mésothéliales qui constituent la séreuse péritonéale ont un rôle d’échange, de défense et de sécrétion. Ceci est dû à la présence à leur surface de nombreuses villosités et la présence de nombreuses vacuoles de pinocytose dans leurs cytoplasmes .
Rôle de sécrétion
Le péritoine secrète le liquide péritonéal qui est un liquide jaune de faible densité (<1016) pauvre en protéines (<30g/l), dont la majeure partie des constituants est l’albumine. Ce liquide est un filtrat plasmatique. Ce liquide péritonéal permet le glissement des anses intestinales les uns sur les autres et les mouvements péristaltiques. La circulation intra-péritonéale peut se faire aussi bien entre deux étages que dans le même étage. La connaissance de cette circulation intra-péritonéale permet de faire la localisation à distance du point de départ de l’infection, d’une collection purulente. A droite, la gouttière pariéto-colique droite communique avec la région sousphrénique droite, la région sous-hépatique droite et le pelvis. A gauche, le ligament phréno-colique limite la communication de la gouttière pariéto colique gauche uniquement au pelvis. La circulation du liquide péritonéal est de nature ascendante mais au-delà de certaine limite, les liquides péritonéaux échappent à la circulation ascendante physiologique grâce à la loi de pesanteur ; et ils se dirigent vers les bassins collecteurs de la cavité péritonéale. Une fois les bassins remplis, les liquides rejoignent le cul-de sac de DOUGLAS.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-Rappels anatomiques, histologiques et physiologiques
1-Anatomie et histologie
2-Physiologie du péritoine
II-La péritonite
1-Définition
2-Classification
3-Physiopathologie de la péritonite aiguë
4-Etiopathogénie de la péritonite
III-Rappels cliniques
1-Type de description
2-Formes cliniques
IV-Rappels thérapeutiques
A-Buts du traitement
B-Moyens thérapeutiques
C-Indication thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I-Objectif de l’étude
II-Type d’étude
A-Matériels et méthodes
B-Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
