PERITONITE AIGUE PAR PERFORATION D’ORGANE CREUX

INTRODUCTION

   La péritonite aigue se définit comme un état inflammatoire aigu de la séreuse péritonéale avec œdème, hyperthermie et hypersécrétion suite à l’irruption d’un agent agressif dans la cavité péritonéale. Cette agression est plus souvent une infection bactérienne primitive ou secondaire [1]. Elle peut être généralisée dans la cavité péritonéale ou localisée. Sa fréquence est estimée par rapport à l’ensemble des abdomens aigus chirurgicaux à 3% en France, 13,6% à Oman, 28,8% au Niger et 20% au Mali [2-4]. De nombreuses études réalisées sur les péritonites par perforation digestive ont montré la prédominance des perforations appendiculaires [8-11]. Par ailleurs, la fréquence des perforations digestives d’origine traumatique a augmenté dans les pays en développement en raison de la multiplication des moyens de transports et des armes [12]. A Madagascar, des études réalisées à Antananarivo ont montré que la péritonite secondaire est fréquente à 86,66% [5]. A la laparotomie, sur 7 patients présentant une péritonite5 cas sont dus à une perforation d’organe creux [6].A Mahajanga, la péritonite aigue par perforation d’organe creux représente 3,31% des pathologies digestives [7]. Au CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona, des études ont montré que 19,01% des patients victimes de traumatismes abdominaux avaient présenté des perforations d’organe creux suite à des plaies pénétrantes (72,9%) ou à une contusion abdominale(27,1%) [13]. Dans la Région Haute Matsiatra,47,54% des péritonites par perforations d’organes creux sont secondaires à un traumatisme par encornement de zébus, favorisé par la pratique du « savika », du marché et du vol de zébus (coutumes) majorent l’insécurité [14 ,15].Et vu que la fréquence des péritonites aigues par perforation ne cesse d’augmenter, que leurs impacts sont graves, nous nous sommes intéressés à l’étude de la péritonite aiguë par perforation d’organe creux au Centre Hospitalier Universitaire de Fianarantsoa dans le but de décrire la fréquence, le diagnostic, les étiologies, la thérapeutique et l’évolution afin d’améliorer sa prise en charge. Notre étude comprend trois parties : premièrement le rappel anatomique et physiopathologique puis l’étude proprement dite avec lesrésultats et la méthode suivie et enfin les discussions apportées par cette étude.

ANATOMIE DESCRIPTIVE

Macroscopiquement, il est constitué par 2 feuillets :
Un feuillet pariétal : appelé encore péritoine pariétal, appliqué sur les parois des cavités abdominale et pelvienne, il est doublé profondément dans toute son étendue par une couche de tissu cellulaire ou cellulo-adipeux appelée fascia propria.
Un feuillet viscéral ou péritoine viscéral : constitué par le revêtement séreux des organes abdomino-pelviens.
Des replis membraneux : qui relient le péritoine pariétal au péritoine viscéral .Ces replis engainent les pédicules vasculo-nerveux qui vont de la paroi aux organes enveloppés par la séreuse. Chacun d’eux se compose de deux feuillets séparés l’un de l’autre par une mini lame de tissu cellulo-graisseux renfermant des vaisseaux et des nerfs. Ces feuillets séreux émanent du péritoine pariétal, s’avancent dans la cavité abdomino – pelvienne et se continuent avec le péritoine viscéral de part et d’autre de la zone suivant laquelle les vaisseaux et nerf abordant l’organe auquel ils sont destinés. Les replis du péritoine sont de plusieurs sortes et portent, suivant les cas le nom de méso, d’épiploon ou de ligament. Le méso se définit par des replis péritonéaux qui unissent à la paroi un segment du tube digestif. Le méso est soit mésogastre, soit méso-duodénum, soit mésentère soit méso-côlon suivant qu’il est en connexion avec l’estomac, duodénum, le jéjuno-iléon ou le côlon. Les ligaments sont des replis de péritoine qui relient à la paroi des organes intraabdominaux ou pelvien ne faisant pas partie du tube digestif (foie, utérus, etc. …). Enfin, l’épiploon est un ensemble de replies péritonéaux qui s’étendent entre deux organes intra abdominaux. Sa doublure par fascia propria permet de la mobiliser et de la suturer [2]. La vascularisation artérielle du péritoine pariétal est assurée de haut en bas par des branches des artères intercostales, lombaires, épigastriques et circonflexes; artères issues directement de l’aorte, de l’artère iliaque externe ou de la fémorale. Celle du péritoine viscérale est assurée par branches de division du tronc cœliaque et mésentérique. Le retour veineux viscéral se fait par des veines mésentériques. Il n y a pas de circulation lymphatique propre à la séreuse péritonéale. Seul un dispositif juxtadiaphragmatique fait de fenêtres mésothéliales permet d’assurer le drainage de la lymphe de la cavité péritonéale vers les diaphragmatiques, le canal thoracique et circulation générale du péritoine semble très inégalement répartie et l’on distingue des zones hypersensibles, qui peuvent être des témoins cliniques en cas d’inflammation péritonéale. Ce sont principalement : le diaphragme (hoquet); le nombril (cri de l’ombilic à la palpation digitale) ; cul de sac de douglas, exploré par les touchers rectales et ou le doigt entrant en contact direct avec le péritoine déclenche une douleur vive. Ces zones hypersensibles correspondent à des foyers où l’innervation péritonéale est très riche et dont l’exploration clinique présente un intérêt diagnostique dans les syndromes péritonéaux. Cette innervation se signale également par un fait pathologique : toute agression inflammatoire de la séreuse péritonéale peut se manifester par une contracture des muscles de la sangle abdominale, réponse pratiquement pathognomonique [8].

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DE LA CAVITE ABDOMINALE

   La cavité abdominale s’étend de la face inférieure du diaphragme au petit bassin, elle empiète en haut sur la cage thoracique. Elle se continue en bas et en arrière dans le grand bassin. La racine du mesocôlon transverse tendue transversalement d’un hypochondre à l’autre, la divise en deux étapes sus et sous mésocolique. L’étage sus mésocolique : situé entre le diaphragme et le mesocôlon transverse. On y trouve l’œsophage abdominal, l’estomac, le bloc duodénopancréatique, le foie et la rate. L’étage sous méso colique : situé entre le mesocôlon transverse et le promontoire, on y trouve l’intestin grêle et le cadre colique (figure 1).L’étage pelvien : situé sous le promontoire, il y a le rectum, la vessie, le cul de sac de douglas, l’utérus et les ovaires chez la femme [17].

Duodénum

   Le duodénum ayant la forme d’un cadre ouvert dans sa partie supérieure gauche, il comporte 4 portions, encercle la tête du pancréas et reçoit les canaux excréteurs hépatiques, biliaires et pancréatiques. Il comporte quatre parties. Le duodénum à une longueur de 25à 30 centimètres (cm), son diamètre est de 3à4cm. Le premier duodénum est en rapport avec : le foie, la vésicule biliaire, le pancréas, l’artère hépatique, la veine porte, l’artère gastroduodénale et le petit épiploon. Le deuxième duodénum est en rapport avec le feuillet pariétale du péritoine, le foie, les anses grêles, la veine cave inférieure, le rein et les vaisseaux rénaux droits , l’uretère droite, les vaisseaux génitaux droits; le côlon ascendant , et le pancréas. Le troisième duodénum est en rapport avec : les anses grêles, la veine cave inferieure, l’aorte, les ganglions lymphatiques, le plexus nerveux inter mésentérique et le pancréas. Les rapports du quatrième duodénum sont : le méso-côlon transverse, l’estomac, les anses grêles, l’aorte, les vaisseaux rénaux, le muscle psoas gauche, l’arc vasculaire de Treitz. La vascularisation artérielle du duodénum est tributaire du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Cette vascularisation est représentée par deux arcades anastomotiques entre branches terminales de l’artère gastroduodénales et les branches issues de l’artère mésentérique supérieure pour le bloc duodéno-pancréatique. Les veines duodénales sont satellites des artères, formant elles aussi des arcades, certaines s’abouchent directement au tronc porte, d’autres à celui de la veine mésentérique supérieure [22].

DELAI DE PRISE EN CHARGE

   Le recours au tradipraticien, à l’automédication et nombreuses prescriptions médicamenteuses sans confirmation diagnostique devant tout trouble digestif expliqueraient le retard de prise en charge. Par ailleurs ces difficultés diagnostiques de la maladie sont également liées au manque de logistique approprié (appareil radiologique, échographie) dans la plupart des pays en voie de développement [47]. Le retard de prise en charge en Afrique, serait dû également à la difficulté à l’accès aux structures sanitaires de référence. L’ignorance, la pratique socioculturelle et la pauvreté sont des facteurs influençant le retard de prise en charge. Les mauvaises infrastructures routières constituent un autre obstacle à l’accessibilité aux centres de santé dont la plupart manquent de personnels médicales (transport de malade à dos d’homme, véhicule divers). Les patients ne consultent qu’au stade de complication. Les moyens de déplacement médicalisés font aussi souvent défauts [12, 49,53]. Dans notre étude, le délai de prise en charge est retardé à cause de la pauvreté, l’éloignement géographique, le manque de transport médicalisé, les mauvaises infrastructures routières, l’inaccessibilité au centre de santé spécialisé, l’ignorance et la peur de l’intervention chirurgicale. De plus, les patients ne consultent qu’au stade de complications et pratiquent souvent l’automédication. Il faudrait référer précocement aux structures spécialisées toute symptomatologie douloureuse abdominale rebelle au traitement classique, mettre au moins une voie veineuse périphérique et des antibiotiques à large spectre avant le transfert du patient. Il faudrait aussi d’aménager la route pour faciliter l’évacuation sanitaire. Enfin mettre en place des équipes spécialisées dans la prise en charge des urgences (abdominales, traumatologiques) améliorer l’infrastructure sanitaires locales et éviter l’automédication

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS
I- ANATOMIE DU PERITOINE
I- 1- DEFINITION
I- 2- ANATOMIE DESCRIPTIVE
I- 3- RAPPORTS DU PERITOINE AVEC LES ORGANES
I- 4- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DE LA CAVITE ABDOMINALE
I- 5- PHYSIOLOGIE DU PERITOINE
II- ANATOMIE DES VISCERES CREUX
II- 1- ESTOMAC
II- 2- INTESTIN GRELE
II- 2- 1- Duodénum
II- 2- 2- Jéjuno-iléon
II- 3- GROS INTESTIN
II- 4- APPENDICE
II- 5- AUTRES ORGANES CREUX : VESICULE BILIAIRE, VESSIE, UTERUS
IV- MECANISME DE LA PERITONITE ET PHYSIOPATHOLOGIE
IV- 1-ETIOPATHOGENIE
IV- 2- PHYSIOPATHOLOGIE
V- ETUDE CLINIQUE
V-1- TYPE DE DESCRIPTION : PERITONITE AIGUE GENERALISEE DE L’ADULTE
V- 2- FORMES CLINIQUES
V- 3- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI- TRAITEMENT
VI-1- BUT
VI- 2- MOYENS ET INDICATIONS
VII- SURVEILLANCE
VIII- EVOLUTION
DEUXIEME PARTIE :METHODES ET RESULTATS
I-METHODES
I- 1- CADRE DE L’ETUDE
I- 2- TYPE ET PERIODE D’ETUDE
I- 3- ECHANTILLONAGE
I- 4- POPULATION D’ETUDE
I- 4- 1- Critères d’inclusion
I – 4- 2- Critères de non inclusion
I- 5- COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES
I- 5- 1- Une phase de recherche bibliographique
I- 5- 2- Une phase de confections des questionnaires
I- 5- 3- Paramètres analysés
I- 5 – 4- Une phase de collecte des données
I- 5- 5- Phase de suivi postopératoire
I- 5- 6- Phase de saisie et d’analyse des données
I- 6- CONSIDERATIONS ETHIQUES
I- 7- LIMITE DE L’ETUDE
II- RESULTATS
II- 1- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II- 1- 1- Age
II- 1- 2- Genre
II- 1- 3- Profession
II- 1- 4- Provenance
II- 2- ASPECTS CLINIQUES
II- 2- 1- Mode d’admission et motif de référence
II- 2- 2- Circonstances de survenu pour les patients traumatisés
II- 2- 3- Délai de prise en charge
II- 2- 4- Traitement pré-hospitalier
II- 2- 5- Antécédents
II- 2- 6- SIGNES PHYSIQUES
II- 2- 7- Topographie lésionnelle pour les patients traumatisés
II- 2- 8- Lésions associées pour les patients traumatisés
II- 3- ASPECTS PARACLINIQUES
II- 3- 1- Biologie
II- 3- 2- Imagerie
II-4- ASPECTS THERAPEUTIQUES
II- 4- 1- Mode de traitement
II- 4- 2- Moyens médicamenteux
II- 4- 3- Diagnostic per opératoire
II- 4- 4- Technique opératoire
II- 4- 5- Durée d’hospitalisation
II- 4- 6- Suite post-opératoire
TROISIEME PARTIE :DISCUSSION
I- FREQUENCE
II- AGE MOYEN
III- GENRE
IV- PROVENANCE
V- DELAI DE PRISE EN CHARGE
VI- CIRCONSTANCE DE SURVENUE
VII- ASPECTS CLINIQUES
VII- 1- Signes généraux
VII- 2- Signes fonctionnels
VI- 3- Signes physiques
VIII- PARACLINIQUES
VIII- 1- Radiographie de l’ASP
VIII- 2- Echographie Abdominale
IX- TRAITEMENT
IX- 1- Moyens médicamenteux
IX- 2- Traitement chirurgical
X- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE OU PER-OPERATOIRE
XI- EVOLUTIONET PRONOSTIC
XI- 1- Morbidité
XI- 2- Durée d’hospitalisation
XI- 3- Mortalité
CONCLUSION
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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