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Matériel et méthode
Population
Nous avons sélectionné les patients majeurs hospitalisés au CHU de Nantes pour une procédure de remplacement valvulaire aortique par TAVI fémoral, pour constituer une cohorte d’inclusion prospective d’une durée d’un an entre juin 2021 et juin 2022, en nous basant sur les fichiers de la Heart Team TAVI. Les indications opératoires ont toutes été discutées et validées en réunions de concertation pluridisciplinaires dédiées comprenant chirurgiens cardiaques, anesthésistes, cardiologues et cardiologues interventionnels. Les seuils opératoires étaient identiques à la prise en charge de la valvulopathie aortique pour la population générale concernant le rétrécissement aortique serré, de même que pour les dégénérescences de bioprothèses et les fuites aortiques, conformément aux recommandations des sociétés savantes (ESC, EACTS). Les imageries (échographie cardiaque, Scanner TAVI) étaient réalisées dans notre centre ou dans les centres partenaires habituels. En cas de doute diagnostique, les examens complémentaires usuels étaient réalisés, comprenant au besoin : score calcique valvulaire, échographie trans œsophagienne, échographie de stress. Les axes vasculaires et les conformations anatomiques valvulaires étaient systématiquement analysés et discutés en réunion de concertation pour valider définitivement l’indication du TAVI. Un compte rendu de la réunion de concertation pluridisciplinaire était créé pour chaque patient évalué.
Inclusion des patients dans la cohorte doppler TAVI
Tout patient majeur pour lequel une indication de remplacement valvulaire par TAVI fémoral était éligible pour participer à l’étude. Le patient était inclus dans la cohorte Doppler TAVI de façon effective si les deux conditions suivantes étaient réunies. Premièrement, s’il ne formulait pas d’opposition après information concernant le protocole de recherche. Une lettre d’information (reproduite en annexe 4) expliquant le protocole était distribuée systématiquement avec le formulaire d’information et de consentement de la procédure TAVI. L’opposition éventuelle à participer au protocole était recueillie par le praticien en charge du patient à l’entrée en hospitalisation (TAVI programmés en filière courante) ou après validation de l’indication et lors de l’explication de la procédure (TAVI urgents pour des patients hospitalisés décompensés), et répertoriée dans le dossier patient, le cas échéant. Deuxièmement, une échographie doppler vasculaire était réalisée de façon effective en salle de cathétérisme interventionnel. Les patients qui n’avaient pas formulé d’opposition au protocole mais qui n’ont pas eu de doppler étaient caractérisés comme des échecs d’inclusion.
Réalisation du TAVI
Le TAVI était réalisé conformément aux habitudes de notre centre en respectant les recommandations de bonnes pratiques de la procédure de TAVI (49). Tous les patients étaient vus en consultation de cardiologie pré interventionnelle, ainsi qu’en consultation d’anesthésie, ou rencontrés en hospitalisation en cas de procédure urgente. L’équipe de cardiologie interventionnelle était constituée de 4 praticiens séniors (pratiquant plus de 100 TAVI par an en premier opérateur) et 4 praticiens secondaires. L’intervention était systématiquement dirigée par un praticien senior accompagné d’un autre praticien senior ou d’un praticien secondaire. Les médicaments bradycardisants étaient suspendus la veille de la procédure, les anticoagulants étaient interrompus selon les délais de clairance propre à chaque molécule. Un relai par anticoagulation parentérale à demi-vie courte était réalisé uniquement chez les patients à haut risque embolique, conformément à la gestion habituelle de l’anticoagulation périopératoire. Une intervention sous bithérapie anti-agrégante était possible, selon le délai d’implantation récente de matériel endovasculaire nécessitant une bithérapie. Chez les patients naïfs de tout traitement antithrombotique, une charge en monothérapie anti-agrégante (Acide acétylsalicylique ou Clopidogrel en cas de contre-indication) était réalisée avant la procédure.
Les voies d’abord vasculaires étaient choisies par le praticien, selon les données vasculaires recueillies lors du bilan pré opératoire et comprenaient systématiquement une voie d’abord artérielle principale fémorale ainsi qu’une voie artérielle secondaire, qui était majoritairement radiale. Une voie veineuse centrale était utilisée si nécessaire en cas de haut risque de troubles conductifs, selon les données du bilan pré opératoire, selon la décision de l’opérateur. Tous les patients bénéficiaient d’une dose d’héparine non fractionnée de 50 UI/Kg après réalisation des ponctions vasculaires (sauf allergie ou antécédent de thrombopénie induite à l’héparine, utilisation d’un autre anticoagulant parentéral).
La procédure était réalisée sous anesthésie locale et sédation consciente dans la très grande majorité des cas (médicament principalement utilisé : Rémifentanil), guidée par l’anesthésiste cardiothoracique en charge de la procédure interventionnelle. Dans de rares cas, les patients étaient déjà sédatés sous anesthésie générale. Il était également possible de convertir l’anesthésie vers une anesthésie générale en cas de difficulté techniques ou anesthésique, à la discrétion des praticiens en charge du patient.
Un système de fermeture artérielle était utilisé de façon systématique, associant deux Proglides (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) fonctionnant en préclosing (installation et positionnement juste après la ponction, fermeture après la procédure) selon les recommandations d’usages (51).
Réalisation et analyse angiographique et doppler
Les échographies doppler étaient réalisées grâce à un échographe Philips® EPIC 7C (Philips Healthcare, Amsterdam, Holland) et une sonde de doppler vasculaire de type L12-3. En fin de procédure, le doppler de contrôle était réalisé directement par le cardiologue interventionnel (pas de médecin vasculaire présent). Les cardiologues interventionnels n’ont pas reçu de formation en doppler spécifique pour cette étude mais étaient déjà habitués à la réalisation d’échographie vasculaire dans le cadre de la ponction échoguidée.
Les données de l’échographie doppler recueillies en post intervention immédiate ont été choisies après discussion avec l’équipe de médecine vasculaire du CHU de Nantes, qui assure le diagnostic en échographie doppler des complications vasculaires post interventionnelles, dans l’objectif de disposer d’un examen sensible et fiable. Les deux imageries (échographie doppler et angiographie) étaient réalisées chez tous les patients, après retrait du matériel et fermeture du système Proglide au niveau du site d’abord artériel principal et avant le retrait du matériel au niveau du site artériel secondaire. L’échographie doppler était réalisée en premier et les données suivantes étaient recueillies : calibre artériel au niveau du site de ponction pré procédure et post procédure, présence d’un flux en doppler couleur au niveau de l’artère fémorale superficielle et profonde, et éventuelles constatations spécifiques de complications par le cardiologue interventionnel (volumineux hématome, thrombus intraluminal, aspect de dissection pariétale…). Une échographie non diagnostique car non suffisamment informative était également notifiée, accompagnée des raisons retenues. Une réduction de calibre a été considérée significative en post procédure si la réduction du diamètre était > 30%.
L’angiographie était réalisée selon le guide de recommandations et bonnes pratiques du TAVI (49), systématiquement après l’échographie doppler, avec une sonde diagnostique type pigtail ou multipurpose longue de 4 à 6 French, acheminée depuis le point de ponction artériel secondaire (radial dans la majorité des cas) au plus près possible du point de ponction artériel principal fémoral, selon les particularités anatomiques. La quantité de produit de contraste et le nombre d’injections étaient libres, selon les données anatomiques (distance au point de ponction principal, calibre des vaisseaux) et les données générales (existence d’une insuffisance rénale, athérosclérose aortique majeure pouvant limiter les manipulations intravasculaires…). Les praticiens rapportaient au décours immédiat de la procédure dans le dossier patient les constatations angiographiques identifiées et la quantité de produit de contraste spécifiquement utilisée pour la réalisation de l’angiographie. En cas d’échec de réalisation, ils en notifiaient la raison. Au terme de l’évaluation par les deux techniques, les praticiens rapportaient également dans le dossier patient la mise en route d’une thérapeutique spécifique en lien avec une complication vasculaire précoce identifiée, définissant une complication vasculaire nécessitant une intervention.
Recueil des données
Nous avons recueilli les données des patients de façon prospective, en utilisant quatre sources d’informations : le dossier patient informatisé, le logiciel d’analyse échographique de notre centre Viewpoint® (General Electric Healthcare, Boston, MA, USA), une extraction de la base de données de notre logiciel métier de cathétérisme interventionnel Cardioreport® (Medireport, Paris, France) et le registre national des décès de l’Etat Français (base de données publique de l’INSEE).
Les données recueillies comprenaient les informations démographiques, échographiques, biologiques, radiographiques, les antécédents pertinents, les données du cathétérisme interventionnel, les résultats et les complications de l’intervention. Les données pré opératoires correspondaient aux données qui étaient retenues lors de la discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire. En cas de données manquantes, les données les plus récentes dans le dossier patient informatisé étaient retenues, à condition qu’elles aient été recueillies pendant la période du bilan pré opératoire. Les données du suivi étaient recueillies jusqu’à la sortie d’hospitalisation du TAVI (retour à domicile, transfert dans une autre unité de médecine ou vers une unité de soin de convalescence), sauf en cas de transfert vers une autre unité en lien avec une complication immédiate du TAVI. Dans ce cas, les données des complications étaient recueillies jusqu’à la sortie d’hospitalisation ou la réalisation de l’examen complémentaire diagnostique. Une analyse de survie a également été réalisée à partir du registre national de décès, à la date de clôture des inclusions.
Les données étaient répertoriées avec un code d’anonymisation, via un classeur Excel accessible uniquement via un identifiant et mot de passe personnel et unique. Toutes les données ont été recueillies par un seul investigateur.
Définition des évènements vasculaires considérés
Il a été décidé d’adapter la définition des évènements vasculaires considérés dans notre étude par rapport aux critères VARC. L’objectif était d’évaluer si l’échographie doppler était suffisamment sûre et fiable comparativement à l’angiographie, utile en post interventionnel immédiat pour dépister les complications vasculaires nécessitant une intervention thérapeutique rapide. Ces interventions pouvaient être médicamenteuses, interventionnelles, chirurgicales ou encore manuelles telle qu’une compression prolongée avant un nouveau contrôle. Ont été considérés dans l’analyse principale tous les évènements et complications vasculaires au site d’abord artériel principal, détectés par l’une ou l’autre des techniques, et qui nécessitaient une intervention immédiate, quel que soit son type.
Les analyses secondaires ont évalué les complications vasculaires majeures et mineures selon les critères de VARC 3 (32), qui confirment la nécessité d’une conséquence clinique de décès, d’ischémie constituée ou d’hémorragie significative pour définir une CVM. Pour les évènements de classification difficile, un comité d’adjudication indépendant a été constitué pour statuer sur le niveau de gravité des évènements vasculaires (mineur ou majeur) et les éventuelles interventions entreprises.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal de notre étude évaluait les performances diagnostiques de l’échographie doppler réalisée directement en salle interventionnelle par le cardiologue interventionnel comparativement à l’angiographie artérielle pour dépister les complications vasculaires précoces qui nécessitent une modification thérapeutique immédiate. Cette évaluation reposait sur la sensibilité, la spécificité, la précision, les valeurs prédictives positive et négative et les rapports de vraisemblance positif et négatif.
Les critères de jugements secondaires étaient les suivants :
– Les performances de l’échographie doppler et de l’angiographie pour dépister les complications vasculaires majeures,
– Les facteurs prédictifs des complications vasculaires,
– L’analyse des résultats et complications des procédures TAVI,
– L’analyse de survie des patients avec et sans complication vasculaire.
Statistiques
Notre travail consistait en une étude de recherche diagnostique monocentrique prospective respectant la méthodologie de recherche récente sur les études diagnostiques (52). L’angiographie artérielle a été choisie comme gold standard, étant l’examen recommandé dans le guide de bonnes pratiques du TAVI de l’ACC (49) et réalisé en pratique courante, avec une bonne sensibilité et spécificité pour dépister les complications vasculaires précoces. Le nombre de sujets nécessaires était difficilement calculable en lien avec un taux de complications vasculaires nécessitant une intervention estimé entre 5 et 10% dans les études récentes, avec du matériel d’ancienne génération (de plus gros calibre) pour beaucoup d’études, ce qui nous paraissait très supérieur à notre estimation locale. Pour répondre à la question, nous avons décidé de constituer une cohorte d’inclusion prospective consécutive d’une durée d’un an pour évaluer les deux techniques, période jugée significative pour évaluer les performances du nouveau test.
Pour l’objectif principal de l’étude, nous avons retenu les patients pour lesquels les deux tests ont pu être réalisés (allocation systématique des deux tests) pour s’affranchir du biais de vérification, le gold standard étant estimé non informatif ou non réalisable pour environ 10% des patients, selon l’expérience de notre centre. Les performances diagnostiques ont été calculées sur cette population. Les intervalles de confiance de la sensibilité, la spécificité et la précision sont des intervalles de confiance exacts de Clopper-Pearson. Les intervalles de confiance des rapports de vraisemblance ont été calculés en utilisant la méthode de Log décrite par Altman et al. en 2000 (53). Les intervalles de confiance des valeurs prédictives sont des intervalles de confiance standard Logit qui ont été définis par Mercaldo et al. en 2007 (54).
Pour les objectifs secondaires, les variables continues sont rapportées en utilisant la moyenne et l’écart type ou la médiane, selon la donnée la plus appropriée. La normalité de la distribution des variables continues a été explorée en utilisant les tests de Kolmogorov-Smirnov et Shapiro-Wilk. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées en utilisant le test T de Student pour les variables continues qui suivaient une loi normale et par le test U de Mann-Whitney en l’absence de distribution normale. Concernant les variables catégorielles, les tests exacts de Fisher ou du χ² ont été utilisés. L’analyse multivariée a été réalisée par régression logistique, avec incorporation des variables avec une valeur de p < 0,1 en analyse univariée. Les courbes de survie ont été réalisées par la méthode de Kaplan-Meier et la comparaison des courbes avec la méthode du Log-Rank. Pour le calcul du Hazard Ratio, nous avons utilisé un modèle de régression de Cox en analyse univariée. Les résultats ont été considérés comme significatifs pour une valeur de p < 0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées avec Excel® et STATPLUS® version 6.7.1.0 et 8.0.1.0 (AnalystSoft).
Aspect médicolégal
Notre étude a été soumise au Groupe Nantais d’Ethique dans le Domaine de la Santé (GNEDS). Dans la mesure où elle s’inscrivait dans le cadre de la recherche non interventionnelle, une lettre d’information a été adressée à tous les participants avant leur inclusion. Cette lettre mentionnait la possibilité de refuser de participer à l’étude et la possibilité de se retirer à tout moment. Leur éventuel refus était notifié dans le dossier patient informatisé.
Résultats
Population & Procédures
Population
Sur la période du 30 juin 2021 au 29 juin 2022, 809 patients ont été évalués par la Heart Team TAVI et 616 ont été admis pour la réalisation d’un TAVI fémoral. Sur les 193 autres patients, 108 ont été orientés vers un traitement médical exclusif, 75 ont été pris en charge pour un TAVI par voie d’abord chirurgicale (carotide le plus souvent) et l’indication du TAVI a été validée pour 10 patients, mais il n’a jamais été réalisé (non-consentement, décès ou survenue d’un autre évènement intercurrent).
Soixante-six patients réunissaient les conditions d’inclusion mais n’ont pas eu d’évaluation échographie doppler. Les raisons évoquées pour expliquer l’échec de l’inclusion étaient principalement distinguées en deux groupes : état clinique instable (N = 14, choc cardiogénique sévère, OAP instable dialysé, arrêt cardiaque pré procédure…) ou difficultés logistique et organisationnelles (N = 49 : appareil d’échographie doppler non disponible pendant toute la durée de l’examen, manque de temps). Nous n’avons pas réussi à récupérer les données pour 3 patients.
Au total 550 patients ont été inclus dans la cohorte prospective Doppler TAVI admis pour un TAVI fémoral percutané au CHU de Nantes sur la période, soit un taux d’inclusion de 89,2%. Sur ces 550 patients inclus dans la cohorte, 468 ont eu une évaluation angiographique et échographie doppler complète et ont pu être analysés pour l’objectif principal. Concernant les 82 patients qui n’ont pas eu d’évaluation complète, une grande majorité (70/82, 85%) a dû être écartée en raison d’un échec de réalisation ou d’interprétation de l’angiographie. Sur la totalité de la cohorte, cela représente 12,9% des patients pour lesquels l’examen de référence n’était pas réalisable ou interprétable. Les raisons invoquées des échecs d’angiographie étaient majoritairement des contraintes anatomiques en lien avec des tortuosités et calcifications vasculaires empêchant le maniement de la sonde ou une réalisation de l’angiographie à trop grande distance du point de ponction fémoral, ne permettant pas une interprétation fiable.
On retient également 1 échec des deux techniques et 11 échecs de l’échographie doppler, considérée comme non informative par les opérateurs. L’échographie doppler n’était pas interprétable pour 2,2% des patients sur toute la cohorte. L’échographie était systématiquement non analysable à cause d’un manque d’échogénicité, principalement en post procédure. La figure 2 représente le diagramme de flux de l’étude.
Performances diagnostiques de l’échographie doppler
Répartition des complications vasculaires
La figure 3 répertorie les complications vasculaires des patients inclus dans l’analyse principale. Sur les 468 patients inclus ayant eu une évaluation échographique et angiographique complète, 72 (15,3%) ont présenté une complication vasculaire mineure ou majeure. Du fait du caractère très précoce de l’angiographie dans la stratégie de dépistage, nous avons différencié les complications vasculaires périopératoires et post opératoires. Vingt-sept complications étaient péri opératoires. Sur ces 27 complications périopératoires, 17 ont nécessité une prise en charge immédiate et sont retenues dans l’analyse principale, les 10 autres correspondent à des dissections non sténosantes, sans indication à une prise en charge ou une surveillance particulière. Elles étaient vues en angiographie par un trait de dissection avec persistance d’un flux normal, et/ou en échographie doppler par un hématome de paroi avec persistance d’un flux doppler normal.
Concernant les 17 complications précoces avec intervention, sans prendre en compte le moyen diagnostique, 4 étaient en lien avec des occlusions fémorales ± accompagnées de dissections ayant nécessité une réparation endovasculaire ou chirurgicale. Six procédures ont mis en évidence la présence de thrombus intraluminal sans occlusion associée, sans ischémie de membre avec décision d’instauration dès le post opératoire immédiat d’une anticoagulation efficace par héparine parentérale. Sept procédures ont mis en évidence un saignement actif, nécessitant une compression prolongée en salle interventionnelle avant un nouveau contrôle, souvent associé à un alitement et un pansement compressif prolongé (faux anévrisme, hématome en voie de constitution, fuite active de produit de contraste iodé en angiographie…).
A propos des 45 complications tardives, 7 ont nécessité une intervention. Un patient a présenté quelques heures après le geste une ischémie aigüe distale homolatérale à la ponction, en lien avec une embolisation, prise en charge par chirurgie de désobstruction. Un faux anévrisme est survenu chez 4 patients, diagnostiqué le plus souvent suite à l’apparition d’un souffle et/ou d’un hématome au retrait du pansement compressif, pris en charge par compressions échoguidées, souvent répétées. Un des faux anévrismes a nécessité une chirurgie vasculaire de réparation. Deux patients ont présenté un hématome rétro ou intrapéritonéal ayant nécessité des immobilisations prolongées et un support transfusionnel, mais aucun patient n’a dû être opéré. Les 38 autres patients ont développé des complications mineures n’ayant pas d’impact sur la prise en charge standard des patients. Il s’agissait pour la grande majorité des patients d’hématome au point de ponction fémoral, de faux anévrismes thrombosés diagnostiqués au retrait du pansement compressif, ne retardant ni la mobilisation des patients ni la sortie d’hospitalisation. Le Tableau 4 répertorie toutes les complications des patients inclus dans l’analyse principale selon les interventions entreprises.
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Table des matières
I Introduction
A. Le rétrécissement aortique serré
B. Le remplacement valvulaire aortique percutané
C. Complications non vasculaires
D. Complications vasculaires
E. Objectifs de l’Etude
II Matériel et méthode
A. Population
B. Inclusion des patients dans la cohorte doppler TAVI
C. Réalisation du TAVI
D. Réalisation et analyse angiographique et doppler
E. Recueil des données
F. Définition des évènements vasculaires considérés
G. Critères de jugement
H. Statistiques
I. Aspect médicolégal
III Résultats
A. Population & Procédures
B. Performances diagnostiques de l’échographie doppler
C. Analyse des complications vasculaires
D. Résultats du TAVI et complications
E. Facteurs prédictifs des complications vasculaires
F. Impact des complications vasculaires sur la mortalité toute cause
IV Discussion
A. Résultats
B. Limites
C. Ouverture
V Conclusion
Bibliographie
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