Soutenance mémoire
Facteurs de risque de formation des anévrismes
La probabilité d’avoir un anévrisme intracrânien est augmentée en cas d’antécédent familial au premier degré d’anévrisme ou d’hémorragie sous-arachnoïdienne (RR = 3,4 ; IC à 95% 1,9-5,9) ou en cas de polykystose rénale autosomique dominante (RR = 6,9 ; IC à 95% 3,5-14,0), par rapport à la population générale [10,30,33–35]. Les maladies du tissu conjonctif sont souvent citées comme facteurs de risque de développement d’anévrismes, bien qu’il n’existe pas d’étude solide qui soutienne cette association, et que plusieurs études nient une telle association [7–9].
L’incidence réelle de la formation d’anévrisme intracrânien sporadique et l’importance relative des facteurs de risque (Tableau 3) sont difficiles à déterminer. La plupart des données sur la formation d’anévrismes intracrâniens sont issues de patients ayant présenté une hémorragie sous arachnoïdienne antérieure en lien avec un autre anévrisme, une sous-population qui est supposée être plus sujette à développer des anévrismes par rapport à la population générale (environ 20 à 30% des patients ayant un anévrisme intracrânien sont porteurs de plusieurs anévrismes [36]). Dans cette population, le taux annuel de formation d’anévrisme de novo est compris entre 0,2 et 1,8 % [37–41].
Facteurs de risque de croissance
Les anévrismes peuvent rester inchangés pendant une longue période avant de connaître des épisodes de croissance rapide, au cours desquels ils sont plus susceptibles de se rompre (Tableau 4) [42– 44]. Les simulations mathématiques dérivées d’études de cohorte prospectives et les données issues de l’analyse moléculaire d’anévrismes suggèrent que leur croissance est discontinue etstochastique plutôt que linéaire [6,45–47]. Il faut savoir que tous les anévrismes n’ont pas une longue durée de vie, certains se développent et se rompent en un court laps de temps, c’est-à-dire en quelquessemaines ou mois [10].
Facteurs de risque de rupture
Plusieurs études de cohorte prospectives ont étudié le risque de rupture des anévrismes intracrâniens dans différentes populations et sur différentes périodes de suivi (Tableau 5) [48–54]. Il est important de noter que les données de ces études de cohorte concernent des patients atteints d’anévrismes asymptomatiques; les anévrismes non rompus mais symptomatiques étant considérés comme présentant un risque important de rupture et étant donc le plus souvent traités. Une des limites majeures des données existantes sur le risque de rupture des anévrismes intracrâniens asymptomatiques est qu’elles proviennent d’études de cohorte portant surdes populations sélectionnées.
ARM avec injection de produit de contraste
Les techniques d’ARM avec injection de produit de contraste offrent un meilleur rapport signal/bruit que les méthodes sans injection de produit de contraste. Le raccourcissement du T1 induit par les chélates de Gadolinium permet l’augmentation du signal vasculaire (qui devient prédominant par rapport au phénomène d’entrée de coupe), une moindre sensibilité aux flux turbulents, et permet d’éviter la saturation du signal sanguin (permettant l’exploration de grands volumes).
ARM 3D avec injection de produit de contraste (Fig. 7)
Les séquences utilisées sont des séquences en écho de gradient 3D rapides, avec des TR courts (< 5 ms) et des TE courts (1-2 ms). Elles sont pondérées en T1 avec destruction de l’aimantation transversale résiduelle. Le TE étant extrêmement court, les gradients ne sont pas compensés en flux.
L’acquisition se fait en 3D afin d’obtenir une résolution spatiale élevée et un bon rapport signal/bruit.
Une méthode de suppression du signal de la graisse est ajoutée pour atténuer le signal de fond [57,60].
Angiographie par soustraction numérique
L’angiographie par soustraction numérique, appelée communément « artériographie diagnostique » lorsqu’elle explore les structures artérielles, est une technique invasive utilisant les rayons X. L’avantage de cette technique est de pouvoir délivrer un certain volume de produit de contraste au débit souhaité et dans l’artère choisie de façon sélective. Un anesthésique local est injecté au point de ponction et une sédation légère est parfois utilisée pour améliorer le confort et réduire les mouvements du patient, surtout si celui-ci est agité ou confus.
La première étape de l’artériographie consiste à obtenir un accès artériel, le plus souvent par voie fémorale, bien que les voies radiale et brachiale puissent être utilisées [65,66]. L’artère fémorale commune est ponctionnée près de la tête fémorale, un site permettant une compression optimale, puis un introducteur est mis en place par technique de Seldinger. Un cathéter est ensuite inséré par l’introducteur, monté sur un guide hydrophile qui permet une navigation non traumatique au sein des structures vasculaires. Le cathéter parcourt ainsi sous contrôle scopique l’artère fémorale commune, l’artère iliaque externe, l’artère iliaque commune, l’aorte jusqu’à la crosse aortique, et de là les troncs supra-aortiques.
Une fois le cathéter en place au sein de l’artère à explorer, un produit de contraste iodé est injecté à la seringue manuellement ou plus généralement à l’aide d’un injecteur automatique. Des sérigraphies (2D) de face et de profil sont acquises, en général par un équipement d’imagerie «biplan », situé à l’avant et sur le côté de la tête du patient, permettant une seule injection deproduit de contraste (un équipement « monoplan » ne permettant pas d’acquérir les sérigraphies de face et de profil en une seule injection). Un cliché du crâne « simple » est acquis avant l’injection de produit de contraste, servant de masque permettant la soustraction des structures osseuses et des tissus mous, et ainsiune meilleure visualisation des structures vasculaires d’intérêt(Fig. 9). Les clichés sont pris habituellement à une fréquence de deux images par seconde pendant une durée de 5 à 10 secondes, permettant ainsi de visualiser successivement la progression du produit de contraste dans les vaisseaux, avec trois phases.
Traitement des anévrismes intracrâniens
Introduction
Il existe plusieurs situations très différentes qui peuvent amener à traiter un anévrisme. La première est celle d’une hémorragie aiguë qui engage le pronostic vital, imposant une hospitalisation en urgence afin d’exclure l’anévrisme de la circulation pour éviter une récidive hémorragique qui aggraverait nettement le pronostic. La deuxième situation concerne les anévrismes découverts fortuitement. Enfin, la dernière situation concerne les anévrismes antérieurement traités, et secondairement recanalisés. Ces deux dernières situations sont moins urgentes mais soulèvent un certain nombre d’interrogations.
Les neuroradiologues interventionnels, neurochirurgiens et neurologues considèrent de nombreux facteurs avant de décider de la prise en charge appropriée d’un patient présentant un anévrisme non rompu, et chaque prise en charge est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Les facteurs qui influencent le choix comprennent l’espérancede vie du patient et son niveau de dépendance éventuel, le risque estimé de rupture, le risque de complications du traitement préventif et le niveau d’anxiété du patient qui a connaissance d’avoir un anévrisme intracrânien [10,68,69]. La plupart des spécialistes s’accordent sur la pertinence globale de ces facteurs, mais l’importance des facteurs individuels est incomplètement comprise. Le risque absolu de rupture à 5 ans des anévrismes intracrâniens peut être estimé [70]. Il existe également un score de risque pour le traitement endovasculaire préventif qui est basé sur la taille et la localisation de l’anévrisme, ainsi que sur la présence ou l’absence d’antécédent d’accident ischémique cérébral [71]. Cependant, aucun calcul robuste n’est disponible pour estimer le risque global du traitement préventif. Le système de notation « Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Scoring » (UIATS) a été conçu pouraider à évaluer la balance bénéfice-risque entre le risque de rupture d’un anévrisme et le risque de complications lié à un éventuel traitement préventif [72]. Dès lors qu’un traitement est décidé, les neuroradiologues interventionnels et les neurochirurgiens discutent de la modalité technique de ce traitement, qui peut être endovasculaire ou chirurgical.
Traitements « classiques »
Traitement conservateur
Si la décision retenue en réunion de concertation pluridisciplinaire est de ne pas intervenir, un suivi est généralement instauré afin de surveiller l’éventuelle croissance de l’anévrisme. Les anévrismes en croissance, définis par une augmentation de taille supérieure à 1 mm dans n’importe quelle direction, présentent un risque nettement accru de rupture ; cette croissance peut également indiquer qu’un anévrisme est, ou du moins a été, instable. Il est toutefois difficile de décider de la fréquence optimale de suivi, car la croissance de l’anévrisme est discontinue au cours du temps [47].
Il n’existe pas de recommandation concernant la fréquence, la durée ou la modalité de surveillance de ces anévrismes. Récemment, les membres de l’American Society of Neuroradiology ont été questionnés sur leurs pratiques [73]:
– Concernant la fréquence de surveillance des petits (< 7 mm) anévrismes non rompus non traités : la majorité (52%) des participants ont indiqué préférer une surveillance semestrielle la première année, puis annuelle ;
– Concernant la durée de surveillance de ces anévrismes : la plupart des participants (59%) se sont prononcés en faveur d’un suivi à vie;
– Concernant la modalité de surveillance de ces anévrismes : l’ARM sans injection de type TOF est préférée par 58% des participants.
Il apparait inapproprié de retenir une fréquence, une durée et une modalité de surveillance optimales identiques pour tous les patients et tous les anévrismes ; celles-ci doivent être adaptées aux caractéristiques de chaque patient et de chaque anévrisme.
A ce jour, aucun traitement médical n’a démontré son efficacité pour réduire le risque de rupture des anévrismes intracrâniens. Néanmoins, il semble logique de traiter l’hypertension artérielle chez les personnes présentant des anévrismes non rompus, non seulement dans le but de réduire le risque de rupture, mais aussi pour réduire le risque cardiovasculaire en général. Le sevrage tabagique apparaît également primordial car, comme mentionné précédemment, le tabagisme augmente considérablement le risque de rupture d’anévrisme [54].
Traitement chirurgical par clipping
Le clipping chirurgical d’anévrisme a été introduit en 1937 par le Dr Walter Dandy, qui l’a utilisé avec succès chez un patient souffrant d’une paralysie douloureuse du IIIe nerf crânien, causée par un anévrisme de l’artère carotide interne [74]. Le traitement chirurgical par clipping consiste de nos jours, après craniotomie, à disséquer sous microscope opératoire les artères de la base du crâne avant de positionner un clip métallique au collet de l’anévrisme, permettant d’exclure l’ané vrisme de la circulation (Fig. 10). Le clip est choisi en fonction de l’anatomie de l’anévrisme et de l’artère porteuse.
Qu’est-ce qu’un stent «flow diverter » ?
Introduction
Malgré l’introduction de coils «modifiés » et des techniques de coiling assisté par ballon ou par stent, l’embolisation par coiling présente deslimites majeures en raison de son incapacité à occlure complètement et définitivement certains anévrismes. Les échecs du coiling sont liés au tassement des coils au fond du sac anévrismal, en raison d’une usure progressive du matériau causée par les forces générées sur les coils par le flux sanguin, ce qui entraine une recanalisationintra-anévrismale et, dans certains cas, une augmentation en taille de l’anévrisme[89,90].
Au début des années 2010, alors que les stents intracrâniens étaient en cours de développement, une hypothèse a été émise selon laquelle les stents pourraient être utilisés pour détourner le flux « away from the aneurysm, back into the parent vessel » (détourner le flux intra-anévrismal vers l’artère porteuse), et le concept de « flow diversion » a été proposé. Les premières études in vitro et in vivo ont montré que ce concept était valable, mais son application clinique était initialement limitée en raison de la porosité élevée des stents intracrâniens de première génération. Grâce à des améliorations technologiques, les stents « flow diverters » (à diversion de flux) ont été conçus, et les résultats ont été encourageants dès les premières expériences cliniques [87,91,92]. Les stents flow diverters provoquent une perturbation du flux sanguin au collet de l’anévrisme, induisant une thrombose progressive du sac anévrismal tout en préservant le flux physiologique dans le vaisseau porteur et lesbranches adjacentes[93].
Propriétés des flow diverters : porosité, densité de pores
L’objectif premier des flow diverters est de modifier de manière optimale le flux entre le vaisseau porteur et l’anévrisme, tout en fournissant au vaisseau le matériel nécessaire pour réparer les dommages pariétaux responsables de la formation de l’anévrisme.La réalisation de ces objectifs repose sur une intéraction complexe entre les propriétés du flow diverter, l’anatomie du vaisseau porteur, la taille de l’anévrisme, les branches adjacentes et les artères perforantes. Les premières études in vivo et in vitro ont montré que les propriétés les plus importantes d’un flow diverter dans ce processusétaient la porosité et la densité de pores [94,95].
Déploiement d’un stent flow diverter
Les flow diverters sont disponibles dans une large gamme de diamètres et de longueurs, et sont implantés via des microcathéters dont la lumière interne varie de 0,017 à 0,040″. Par ailleurs, si le premier stent Pipeline commercialisé ne pouvait pas être recapturé, les nouveaux flow diverters (y compris les nouveaux Pipeline) peuvent être recapturés après implantation de la majeure partie du stent, permettant ainsi d’être repositionnés si nécessaire. La possibilité de recapture ajoute de la sécurité à ces procédures, l’opérateur pouvant ainsi tenter d’éviter les couvertures non désirées de branches artérielles fonctionnelles non suppléées, mais aussi avoir recours à plusieurs tentatives d’ancrage du flow diverter dans différentes positions.
Les opérateurs utilisent pour la plupart des flow diverters la technique du « Pull and Push » de façon à alternativement mettre de la pression sur le microcathéter pour permettre l’ouverture du stent, puis détendre le système de façon à apposer le flow diverter dans les courbes (Figure 18). Cependant, toutes les situations exigent une adaptation. Par exemple, en cas d’anévrisme intra-caverneux, du fait de l’absence de branches artérielles fonctionnelles majeures, une compaction maximale est recherchée. Par opposition, si lors de la pose d’un FD il est nécessaire de couvrir une branche artérielle fonctionnelle, il peut être décidé par l’opérateur d’augmenter la porosité du flow diverter en regard de celle-ci en diminuant la compaction et/ou en sur-dimensionnant en diamètre l’implant utilisé [106].
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Table des matières
I –Introduction
1. Anévrismes intracrâniens
1.1 Définition
1.2 Physiopathologie
1.3 Modes de révélation
1.4 Complications des hémorragies sous-arachnoïdiennes
1.4.1 Complications
1.4.2 Pronostic de l’hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme
1.5 Epidémiologie
1.5.1 Prévalence des anévrismes intracrâniens et incidences des hémorragies sous arachnoïdiennes par rupture d’anévrisme
1.5.2 Facteurs de risque de formation des anévrismes
1.5.3 Facteurs de risque de croissance
1.5.4 Facteurs de risque de rupture
1.6 Localisation sur le polygone de Willis
2. Techniques d’exploration de la pathologie vasculaire cérébrale
2.1 IRM
2.1.1 Introduction
2.1.2 ARM par temps de vol sans injection de produit de contraste
2.1.3 ARM avec injection de produit de contraste
2.1.3.1 ARM 3D avec injection de produit de contraste
2.1.3.2 ARM dynamique (4D) avec injection de produit de contraste
2.2 Imagerie par rayons X
2.2.1 Angioscanner cérébral (artériel)
2.2.2 Angiographie par soustraction numérique
3. Traitement des anévrismes intracrâniens
3.1 Introduction
3.2 Traitements « classiques »
3.2.1 Traitement conservateur
3.2.2 Traitement chirurgical par clipping
3.2.3 Traitement endovasculaire
3.2.3.1 Introduction
3.2.3.2 Coiling simple
3.2.3.3 Coiling assisté par ballon (remodeling) et coiling assisté par stent
3.2.3.4 Flow disruptor : Woven EndoBridge (WEB)
3.2.3.5 Morbi-mortalité du traitement endovasculaire des anévrismes (globale, incluant les « flow diverters »)
3.3 Traitement endovasculaire par stent « flow diverter »
3.3.1 Qu’est-ce qu’un stent ?
3.3.2 Qu’est-ce qu’un stent « flow diverter » ?
3.3.2.1 Introduction
3.3.2.2 Propriétés des flow diverters : porosité, densité de pores
3.3.2.3 Mécanisme d’action
3.3.2.4 Déploiement d’un stent flow diverter
3.3.2.5 Anti-agrégation plaquettaire
3.3.2.6 Stents flow diverters commercialisés
3.3.2.7 Traitements de surface
3.3.3 Indications des stents flow diverters
3.3.4 Complications des stents flow diverters
3.3.4.1 Occlusion de branches artérielles à proximité
3.3.4.2 Complications techniques
3.3.4.3 Complications hémorragiques
3.3.4.4 Sténose intra-stent et hyperplasie intimale
4. Surveillance après traitement endovasculaire par stent flow diverter
4.1 Efficacité du traitement par flow diverter
4.2 Morbi-mortalité du traitement par flow diverter
4.3 Taux de sténose intra-stent et taux d’occlusion d’artères collatérales couvertes par les stents flow diverters
4.4 Pratiques actuelles concernant la surveillance en imagerie des flow diverters
4.5 Surveillance en IRM des flow diverters
4.5.1 Complications parenchymateuses
4.5.2 Evaluer l’occlusion anévrismale et le segment stenté de l’artère porteuse en IRM
4.5.2.1 Rationnel
4.5.2.2 Performances de l’IRM pour évaluer l’occlusion anévrismale et le segment
stenté de l’artère porteuse
4.5.3 Perspectives
II – Optimisation d’une séquence d’ARM
1. Liver Acquisition with Volume Acceleration-Flex technique (LAVA-Flex)
1.1 Principe physique
1.2 Utilisation en imagerie neuro-vasculaire
2. Optimisation de la séquence pour la surveillance des flow diverters .
2.1 Elaboration d’un modèle : utilisation d’une tête de porc
2.2 Paramétrage de la séquence
III – Références bibliographiques de l’introduction
IV –Notre étude
Title Page
Résumé
Abstract
Abbreviations
Introduction
Materials and Methods
Results
Discussion
Conclusion
V –Références bibliographiques de notre étude
