Soutenance mémoire
L’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie. Elle résulte d’une hyperproduction de parathormone (PTH) par une ou plusieurs glandes parathyroïdes, qui peuvent se situer en position eutopique ou ectopique (1). Le seul traitement curatif reste la chirurgie, avec différentes stratégies chirurgicales pouvant être adaptées à chaque cas clinique. Bien que la cervicotomie bilatérale présente un taux de succès de 98% et une faible morbidité, elle ne représente plus la seule option chirurgicale possible. Les approches focalisées (aussi appelées mini invasives) ont été développées et présentent de multiples bénéfices et la même efficacité que l’approche conventionnelle. La sélection des meilleurs candidats pour la parathyroïdectomie focalisée nécessite une modalité d’imagerie très sensible et très spécifique (2) (3). Jusqu’à présent les modalités d’imagerie les plus communément utilisées sont la scintigraphie parathyroïdienne (SP) et/ou l’échographie cervicale (EC). L’EC présente plusieurs avantages : elle est peu couteuse, disponible, et non ionisante. Elle permet également l’étude simultanée de la glande thyroïde et peut être réalisée par le chirurgien lui-même (4) (5). Cependant, les ectopies majeures (médiastinales pour la plupart) ou les glandes postérieures peuvent ne pas être vues. La scintigraphie parathyroïdienne présente également plusieurs avantages : elle peut détecter les ectopies majeures, est plus spécifique et permet la fusion des images scintigraphiques avec le scanner (TDM) pour une meilleure résolution et localisation (6). D’après la littérature et notre expérience dans l’imagerie des parathyroïdes, la combinaison de l’acquisition pinhole avec soustraction et TEMP/TDM en double isotope ( 123I/99mTc-sestamibi) offre l’information optimale nécessaire pour guider l’approche chirurgicale (7) (8). L’objectif de notre étude est d’évaluer la performance de la scintigraphie parathyroïdienne 123I/99mTc-sestamibi avec soustraction tomoscintigraphique (TEMP/TDM) dans la détection de maladie uniglandulaire (MUG), dans le cadre de l’hyperparathyroïdie primaire .
Patients et Méthodes
Entre décembre 2015 et aout 2016, 371 patients ont bénéficié d’une scintigraphie 123I/99mTcsestamibi avec soustraction pinhole et TEMP/TDM dans le service de médecine nucléaire du centre hospitalo-universitaire (CHU) de la Timone, dans le cadre de l’exploration d’une hyperparathyroïdie. Ont été inclus les patients présentant les critères suivants : (1) HPTP, (2) EC préopératoire réalisée dans notre CHU par une radiologue avec 30 ans d’expérience dans l’exploration thyroïdienne et parathyroïdienne, (3) parathyroïdectomie dans notre CHU, (4) suivi post opératoire de minimum 6 mois. Les patients ont bénéficié d’une approche chirurgicale focalisée, ou d’une cervicotomie bilatérale selon les résultats d’imagerie pré opératoire. Dans le cas des chirurgies focalisées, la PTH intra opératoire (PTHIO) était dosée pour juger de l’efficacité de l’intervention.
Echographie cervicale
L’échographie cervicale était réalisée avec un appareil IU Philips, avec une sonde linéaire de 12-MHz. L’exploration s’étendait de l’angle de la mandibule à la partie supérieure du médiastin antérieur.
Scintigraphie parathyroïdienne
Tous les patients ont bénéficié d’une scintigraphie avec acquisition double isotope ( 123I/99mTcsestamibi) statique planaire avec collimateur pinhole suivie d’une acquisition double isotope TEMP/TDM avec collimateurs parallèles le même jour. Une même caméra (Siemens ECAM, Siemens Medical Systems, Erlanger, Germany) a été utilisée pour les deux acquisitions. Les patients ont tout d’abord reçu par voie intraveineuse 12MBq d’123I. Deux heures plus tard, 740MBq de of 99mTc-sestamibi étaient injectés. L’acquisition pinhole commençait 3min après cette deuxième injection, et consistait en une acquisition en face antérieure de 20min, centrée sur deux photopics d’énergie à 140keV (99mTc) et 159keV (123I) avec une fenêtre d’énergie à 7% (matrice de 128×128, zoom de 2.67). Un logiciel interactif était utilisé pour la normalisation et la soustraction des images. A environ 30-54min de l’injection de 99mTcsestamibi, l’acquisition tomoscintigraphique était réalisée avec des collimateurs parallèles basse énergie haute résolution sur une caméra TEMP/TDM double détecteur, Symbia Intevo® T6 (Siemens®), en mode double isotope (140keV (14%) and 159 keV (14%)), avec les paramètres suivants : matrice de 128×128, zoom 2, 30s par projection avec 64 projections, fournissant 2 volumes parfaitement superposables après reconstruction. La reconstruction était réalisée avec 3D OSEM (6 itérations et 8 sous ensembles) avec filtre Gaussien et une atténuation basée sur le scanner. Le scanner était réalisé avec 110kV et ajustement des mAs par CareDose4D system. Le traitement de l’image consistait en la soustraction de l’image thyroïdienne de l’123I de l’image thyroïdienne et parathyroïdienne du 99mTc-sestamibi. La visualisation finale affichait l’image thyroïdienne parathyroïdienne du 99mTc-sestamibi, l’image thyroïdienne de l’123I ainsi que l’image de soustraction, fusionnées au scanner, sur la station Syngovia® (Siemens®). Le champ de vue comprenait la zone cervicale et thoracique (de l’angle de la mandibule au cœur).
Interprétation de l’image
Lors de l’EC, une glande pathologique et donc positive correspondait à une glande ovoïde hypoéchogène homogène, avec vascularisation périphérique. En ce qui concerne les images scintigraphiques planaires pinhole, une glande pathologique à été définie comme une activité résiduelle de 99mTc-sestamibi après normalisation et soustraction. Pour les images pinhole, les foyers de fixation ont été classés selon un score de confiance diagnostique suivant: 1 = négatif, 2 = douteux mais probablement négatif (foyers de fixation résiduelle douteuse après soustraction dans une zone non typique de la distribution parathyroïdienne) 3 = douteux mais probablement positif (foyers de fixation résiduelle douteuse après soustraction dans une zone typique de la distribution parathyroïdienne), 4 = positif. Les scores 1 et 2 seront considérés comme négatifs et 3 et 4 comme positifs. Sur la TEMP/TDM, une glande positive a été définie comme activité résiduelle de 99mTc-sestamibi après soustraction, correspondant à une formation tissulaire. Les formations ont été classées comme supérieures (dérivées de P4) si elles étaient postérieures et se situaient dans les deux tiers supérieurs du lobe de la thyroïde. Elles ont été classées comme dérivés de P3 si elles étaient antérieures et se sont développées à la pointe du pôle inférieur du lobe de la thyroïde ou le long du tractus thyro-thymique. Les autres sites comprenaient des adénomes décrits comme antérieurs ou postérieurs.
Statut pathologique
La guérison a été définie indépendamment de la stratégie chirurgicale par la normalisation du calcium sérique à au moins 6 mois après la parathyroïdectomie. La maladie uniglandulaire (MUG) a été définie lorsqu’une seule glande anormale a été enlevée et que le patient a été guéri. Lorsque plus d’une glande était impliquée histologiquement (adénome ou hyperplasie), le patient a été considéré comme présentant une maladie multiglandulaire (MMG). Cette catégorie comprenait les cas avec des adénomes multiples ou une hyperplasie multiple des parathyroïdes. Les patients qui n’ont pas été guéris après l’excision d’une seule lésion ont également été considérés comme présentant une MMG.
Analyses statistiques
Les résultats des modalités d’imagerie (EC et SP) ont été classés comme MUG, MMG ou négatifs et ont été comparés aux diagnostics définitifs post-opératoires. Comme précédemment publié ((6)), les résultats de l’EC et de la SP ont été analysés comme suit: Vrai positif (VP): diagnostic de MUG avec diagnostic final de MUG. Faux positif (FP): diagnostic de MUG avec diagnostic final de MMG. Vrai négatif (VN): diagnostic de MMG ou résultat négatif avec un diagnostic final de MMG. Faux négatif (FN): diagnostic de MMG ou résultat négatif avec diagnostic final de MUG. Selon nos critères, la valeur prédictive positive (VPP) était la probabilité que l’imagerie prédisait correctement la MUG et la valeur prédictive négative (VPN) était la probabilité que l’imagerie excluait correctement la MUG. Ces résultats ont été utilisés pour calculer la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la VPP, la VPN et la précision. Les comparaisons entre groupes ont été effectuées en utilisant le test du Chi 2 ou le test de Fisher pour les variables qualitatives et le test de Student ou le Mann-Whitney U test pour les variables continues (exprimées en moyenne +/- écart type ou médiane avec écart inter quartile le cas échéant). Le test McNemar étendu a été utilisé pour comparer les sensibilités et spécificités des différentes modalités d’imagerie. Les valeurs de P de ~ 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS 17.0.
Apport de la soustraction TEMP/TDM
Fait intéressant, le pinhole a été considéré comme douteux pour 22 foyers de fixation chez 19 patients (11 avec un score de confiance diagnostique de 2 et 11 avec un score de 3) et a été reclassifié par la TEMP/TDM dans plusieurs cas. Dans 7 cas, des foyers de fixation uniques étaient douteux sur le pinhole. Ils ont été reclassés par la TEMP/TDM avec soustraction en MUG dans 5 cas (4 des 5 cas avaient effectivement une MUG, le dernier présentait une MMG) (figure 2 et 3). Dans les 2 autres cas douteux, la TEMP/TDM était négative, le statut final de la maladie était MUG dans un cas et MMG dans l’autre. Chez 9 patients, le pinhole a identifié une fixation parathyroïdienne anormale typique et une seconde fixation douteuse. Ces foyers douteux ont été reclassés avec précision par la TEMP/TDM dans 8 cas, avec un double adénome réel dans un cas et des foyers non parathyroïdiens dans 7 cas (5 d’origine thyroïdienne, 2 non spécifiques). Dans le cas restant, le résultat final de la scintigraphie a conclu à une MMG d’après le pinhole (2 glandes avec un score de confiance de 3 et 4) bien que la TEMP/TDM n’ait objectivé qu’une seule glande. Ce patient présentait bien une MMG confirmée par les données chirurgicales et histologiques. Chez 2 patients, le pinhole a identifié 2 foyers douteux (avec des scores de confiance de 2 et 3 pour le premier patient et 3 et 3 pour le second patient). Dans le premier cas, la TEMP/TDM était négative et l’examen a été conclu en tant que MUG en accord avec le pinhole (1 glande avec score de confiance 3). Dans le second cas, la TEMP/TDM était concordante avec les résultats du pinhole (2 glandes visualisées). Dans les deux cas, les patients présentaient un diagnostic final de MMG, avec 2 glandes pathologiques. Enfin, dans un cas, le pinhole a identifié une fixation parathyroïdienne anormale typique et 2 foyers douteux supplémentaires (scores de confiance 2 et 3), la TEMP/TDM n’objectivait qu’une glande pathologique unique, mais l’examen a été conclu comme MMG compte tenu du pinhole. Le patient présentait finalement une MMG avec deux glandes pathologiques à l’examen histologique.
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Table des matières
Résumé
Introduction
Patients et Méthodes
Echographie cervicale
Scintigraphie parathyroïdienne
Interprétation de l’image
Statut pathologique
Analyses statistiques
Résultats
Patients et glandes pathologiques
Performances de la SP et de l’EC
Apport de la soustraction TEMP/TDM
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
