Soutenance mémoire
L’examen gynécologique
L’examen gynécologique est constitué de l’examen sénologique, de l’examen abdominal, de l’inspection de la vulve, du toucher vaginal et de l’examen pelvien au spéculum. Ce dernier est indispensable pour la pose et le retrait de Dispositif Intra-Utérin (DIU), pour le diagnostic et le dépistage de pathologies pouvant entraîner des symptômes pelviens (saignements, douleurs pelviennes, leucorrhées pathologiques), pour l’inspection de la paroi vaginale et pour le dépistage régulier du cancer du col de l’utérus.
Les étapes pelviennes de l’examen sont réalisées en position gynécologique : la patiente est allongée en décubitus dorsal ou en position demi assise, le périnée au bord de la table, les membres inférieurs en abduction et les pieds supportés par les étriers. En élevant la table à hauteur du regard en position assise, le praticien peut insérer le spéculum pour examiner le vagin et le col de l’utérus .
Cette position est redoutée par beaucoup de femmes en raison de la sensation d’exposition, de vulnérabilité et de perte de contrôle lors de l’examen pelvien . Le parallèle avec une position sexuelle notamment dérange les patientes qui ne souhaitent pas voir cette représentation mêlée à une nécessité médicale . Lorsque cet inconfort est important, le suivi gynécologique peut devenir irrégulier, voire stoppé.
L’examen gynécologique en décubitus latéral, une alternative possible ?
Depuis une dizaine d’années, des thèses d’exercice de médecine et des mémoires de sagefemme évaluent l’intérêt d’une autre position pour l’examen pelvien au spéculum. Il s’agit de la position en décubitus latéral pour laquelle il existe deux variantes selon la position des membres inférieurs.
Pour expliquer ces résultats, les patientes interrogées par Dr Armelle Grange-Cabane dans sa thèse d’exercice rapportaient l’importance de ne pas avoir les cuisses écartées, ce qui renforçait leur sentiment de contrôle et diminuait leur vulnérabilité (8). De plus, le décubitus latéral correspond à la position de sommeil de certaines femmes et ce confort contraste avec la position classique, comparée pour sa part à une position sexuelle (8). La diminution de la douleur proviendrait d’une introduction facilitée du spéculum grâce à une moindre mise en tension du périnée et une moindre crispation de la patiente (5,7,8). Enfin, d’une manière plus générale, les patientes apprécient de pouvoir faire le choix d’une autre position et se sentent plus impliquées dans la prise en charge de leur santé .
Le décubitus latéral n’est cependant pas adopté par toutes les femmes. Certaines préfèrent la position qu’elles connaissent, et quelques-unes déplorent une plus grande exposition des fesses en décubitus latéral (5,7,8). D’autres (9 à 18 % des patientes) sont gênées par l’absence de contact visuel avec le praticien, qui diminue leur sentiment de contrôle sur l’examen (5–9). En effet, le regard de la patiente n’est plus dirigé vers l’examen mais vers le côté et le praticien, positionné derrière celle-ci, ne se trouve plus dans son champ de vision. Des patientes contournent cet inconvénient en s’appuyant sur le coude pour relever leur tête afin de mieux voir l’examinateur .
L’examen gynécologique en décubitus latéral, une pratique anglaise
L’origine de la pratique de l’examen pelvien en décubitus latéral est attribuée aux obstétriciens anglais à partir du XVIIIème siècle. Il est intéressant de retrouver dans les écrits d’époque, les controverses entre obstétriciens anglais et français, concernant la meilleure position pour l’examen des parturientes. En France, le décubitus latéral était jugé comme peu commode pour l’examinateur et on raillait les anglais qui « [sacrifient]l’utilité médicale de la position dorsale à la pudeur de leurs patientes » , pudeur présentée comme démesurée (11). En Angleterre, cette position d’examen s’est progressivement étendue à toute la gynécologie, puis a peu à peu disparu de l’enseignement universitaire au XXème siècle, au profit de la position dorsale, malgré les contestations des « latéralistes ». Dans un questionnaire de pratique en 1987, « latéralistes » et « dorsalistes » déclaraient que leur position respective était plus confortable, plus commode que l’autre pour la réalisation de prélèvements, pour l’insertion d’un DIU, et pour l’examen des patientes obèses. Ils reconnaissaient tous que le décubitus latéral offrait un avantage pour l’examen des patientes dyspnéiques ou dont l’abduction de hanche était limitée, ainsi que pour l’évaluation des prolapsus et de l’incontinence urinaire (12). La position en décubitus dorsal était jugée meilleure pour l’examen de la vulve, le toucher vaginal en particulier pour le cul de sac du côté où la patiente est allongée. Les « dorsalistes » y voyaient une plus grande rapidité d’exécution de l’examen pelvien .
Aux États-Unis, l’intérêt du positionnement en décubitus latéral est diffusé au XIXe siècle par le chirurgien James Marion Sims pour le traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales. En effet, cette position et une nouvelle forme de spéculum lui permettent de mieux visualiser la fistule dont les techniques de traitement étaient jusqu’alors médiocres. Il est ainsi considéré comme pionnier en gynécologie, si bien que la position latérale d’examen est renommée « Sims’ position » outre atlantique (13). Mise à part la chirurgie gynécologique, cette position peut également être utilisée en proctologie et semble être la moins inconfortable pour le patient (14,15). En France, le décubitus latéral réapparaît au début des années 2000 avec les travaux sur l’accouchement du Dr Bernadette de Gasquet (16). En gynécologie, c’est la description d’un examen gynécologique « à l’anglaise » plus respectueux du confort de la patiente par Martin Winckler dans son livre « Le Chœur des femmes » en 2009 qui popularise l’examen pelvien en décubitus latéral (17). Il s’agit de la position membres inférieurs pliés et parallèles. Inspiré de ce roman, Dr Borée dans son blog éponyme relate son initiation au décubitus latéral et illustre le positionnement de la patiente dans une version avec la jambe inférieure tendue (18). C’est par ces trois intermédiaires et par le compagnonnage, que des praticiens se sont initiés à l’examen en décubitus latéral.
L’avis des praticiens sur le décubitus latéral
Dans les travaux de thèse réalisés sur ce sujet, les praticiens décrivent les avantages et inconvénients de cette méthode d’examen. Les praticiens interrogés par Dr Botalla-Piretta évoquaient une plus grande facilité à visualiser le col de l’utérus, notamment pour les cols très antérieurs. Les cols postérieurs étaient cependant plus difficiles d’accès. Cela se faisait aux prix d’effort d’adaptation concernant les repères anatomiques dont l’axe était modifié, et à l’inconfort de la posture, penché en avant pour se mettre dans l’axe de la vulve .
La quasi-totalité des 12 praticiens pondéraient les difficultés initiales en rapportant un apprentissage rapide. Un praticien déclarait s’être senti à l’aise après 3 ou 4 examens réalisés en décubitus latéral. Pour améliorer leur posture, certains praticiens préféraient la position latérale membres inférieurs pliés parallèles. En plaçant la patiente avec les fesses plutôt au bout de la table, ils pouvaient s’installer plus confortablement, assis face à la vulve, comme lors de l’examen en position classique. Enfin, quelques soignants déploraient la réduction du contact visuel limitant l’évaluation de la douleur et de l’anxiété des patientes au cours de l’examen (5). A l’inverse, dans la thèse du Dr Brun-Cottan, les 9 praticiens n’étaient pas gênés par l’absence de contact visuel. Ils avaient tous l’intention de continuer à proposer le décubitus latéral à leurs patientes mais 67 % d’entre eux préféraient examiner les patientes en position standard .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. L’examen gynécologique
2. L’examen gynécologique en décubitus latéral, une alternative possible ?
3. L’examen gynécologique en décubitus latéral, une pratique anglaise
4. L’avis des praticiens sur le décubitus latéral
5. Une efficacité à évaluer
PROTOCOLE DE L’ÉTUDE
1. Objectifs de l’étude
1.1. Objectif principal
1.2. Objectifs secondaires
2. Conception de l’étude
2.1. Critères de jugement principaux et secondaires et justification
2.1.1. Critère de jugement principal
2.1.2. Critères de jugement secondaires et justification
2.2. Description du type d’étude
3. Population
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critère de non-inclusion
3.3. Modalités de recrutement
3.3.1. Recrutement des praticiens
3.3.2. Recrutement des patientes
4. Procédures de l’étude
4.1. Description de l’intervention
4.2. Formation des praticiens-investigateurs
4.3. Risques de la procédure
5. Déroulement de l’étude
4.1. Calendrier de l’étude
4.2. Tableau récapitulatif du suivi de la personne se prêtant à la recherche
4.3. Visite d’inclusion
4.4. Contact téléphonique de suivi
6. Statistiques
6.1. Nombre de personnes à inclure
6.2. Description des méthodes statistiques
6.2.1. Description de la population
6.2.2. Analyses de l’objectif principal
6.2.3. Analyses des objectifs secondaires
6.3. Degré de signification prévu
6.4. Gestion des données manquantes ou non valides
DISCUSSION
1. Discussion de la méthode
1.1. Choix de la population étudiée
1.2. Choix du critère de jugement principal
1.3. Absence de groupe contrôle
1.4. Biais anticipés et mesure de réduction des biais
1.4.1. Facteurs de confusion
1.4.2. Biais de sélection
2. Forces et limites de l’étude
2.1. Forces de l’étude
2.2. Limites de l’étude
3. Perspectives
3.1. Enjeu pour les patientes
3.2. Enjeu pour les soignants
3.3. Recherche complémentaire
3.4. Améliorer le ressenti de l’examen gynécologique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE 1 : Questionnaire patiente
ANNEXE 2 : Questionnaire praticien
RÉSUMÉ
