Perforations traumatiques du grêle 

Perforations traumatiques du grêle 

La perforation digestive traumatique est l’ouverture pathologique dans la paroi d’un organe creux du tube digestif (œsophage, estomac, intestin grêle, gros intestin, rectum, voies biliaires extra- hépatiques) suite à un traumatisme [1]. La perforation d’origine traumatique du grêle peut être due à une plaie pénétrante (armes blanche, à feu), à une contusion de l’abdomen (accident de travail et du sport)[2] ou exceptionnellement, constituer la complication d’une cœlioscopie. [3]. Les accidents de la circulation (AC) font partie des causes principales des traumatismes de l’abdomen, aussi bien dans les pays occidentaux que dans les pays en développement. [4] Les atteintes du grêle lors des traumatismes abdominaux ont trois caractéristiques essentielles qui font toute la difficulté de la prise en charge des patients qui en sont atteints :
– leur symptomatologie est retardée.
-leur symptomatologie peut être masquée du fait des thérapeutiques engagées, ou au contraire simulée du fait d’associations lésionnelles.
-leur conséquence ultime est la péritonite généralisée, qui, si elle peut déjà engager le pronostic vital chez le sujet sain, vient sérieusement obérer le pronostic du polytraumatisé.[5] La radiographie de l’abdomen sans préparation peut apporter des arguments permettant de mieux asseoir le diagnostic par la présence d’une grisaille diffuse et/ou d’un pneumopéritoine. [6]
Dans les cas douteux, l’échographie et le scanner peuvent porter le diagnostic en mettant en évidence un liquide intra péritonéal. [6] Au cours des cents dernières années, la fréquence des perforations traumatiques du grêle a augmenté dans les pays développés en raison du développement des moyens de transport et les armes, le développement des villes, la pauvreté grandissante, l’incivisme et le non respect du code de la route sont les facteurs favorisants du traumatisme abdominal [1].

Rappels anatomiques

Duodénum

Le duodénum est la première portion de l’intestin grêle. Il se projette entre L1 et L4 et est compris entre l’estomac en haut et le jéjunum en bas. Le duodénum à la particularité d’être fixe sur toute son étendue contrairement au jéjunum et à l’iléon qui sont très mobiles. Les sécrétions biliaires et pancréatiques sont déversées dans le tube digestif au niveau du duodénum. Ces sécrétions arrivent dans le duodénum par l’intermédiaire des canaux biliaire (canal cholédoque) et pancréatiques (canaux pancréatiques principal et accessoire) ; d’où l’intérêt de bien contrôler cette zone dans la chirurgie duodéno- pancréatique.

Description
Morphologie 
Le duodénum porte à décrire 4 portions :
-1ere portion (D1) : Cette portion, appelée également bulbe duodénal, prolonge la direction du pylore en haut à droite et en arrière en regard du flanc droit de L1. Il fait ensuite un premier coude (genu supérius) qui marque la limite entre la 1ere et la 2 eme portion.
-2éme portion (D2) : Elle descend verticalement sur le flanc droit de la colonne vertébrale de L1 à L4. C’est cette portion qui reçoit au niveau de sa face interne les canaux biliaire et pancréatiques. Le duodénum se coude à nouveau pour former le genu inferius (limite entre la 2eme et la 3eme portion).
-3eme portion (D3) : Elle passe horizontalement de la droite vers la gauche devant la colonne vertébrale.
-4eme portion : Cette portion remonte verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale de L4 à L2. Elle se termine en formant avec la première anse jéjunale un angle aigu ouvert en bas (angle duodéno- jéjunal) qui est fixée à la paroi abdominale postérieure par le ligament de Treitz.

Dimensions :
Le duodénum mesure 25 cm : D1=4 cm ; D2=10 cm ; D3=6 cm ; D4=5cm. Son diamètre est de 4cm, le 1er segment est dilaté (bulbe).

Configuration interne :
La muqueuse duodénale présente de nombreux plis longitudinaux et transversaux. Au niveau de D2 il existe deux saillies en regard des canaux bilio- pancréatiques :
• La papille duodénale mineure (petite caroncule) : C’est une saillie située à l’union 1/3 supérieur 2/3 inférieur de D2. Le centre de cette saillie est percé de l’orifice d’abouchement du canal pancréatique accessoire (canal de Santorini).
• La papille duodénale majeure (grande caroncule) : Elle est située à 3cm au dessous de la précédente. Au milieu de cette saillie est percé l’orifice de l’ampoule bilio- pancréatique (ampoule de Vater). C’est le lieu d’abouchement du canal pancréatique principal (canal de Wirsung) et du canal cholédoque.

Structure :
Quatre tuniques constituent le duodénum de dehors en dedans :
• La séreuse : C’est le feuillet viscéral du péritoine.
• La musculeuse : Elle comporte 2 couches :
*Une externe longitudinale ;
*Une interne circulaire.
• La sous – muqueuse : il s’agit d’un tissu cellulaire lâche qui facilite le glissement entre les différentes couches.
• La muqueuse : c’est la couche qui peut être explorée en endoscopie. Elle présente des valvules, des villosités et des glandes.

Moyens de fixité :
Le duodénum est un organe très fixé grâce aux organes voisins. La première portion, D1 est la seule partie qui est relativement mobile mais reste solidaire du foie par le pédicule hépatique et du colon par le ligament gastro-colique. Les 3 autres segments du duodénum sont très fixés par :
• Le ligament suspenseur du duodénum (ligament de Treitz) qui unit L’angle duodéno-jéjunal au pilier gauche du diaphragme.
• Le pancréas forme avec le duodénum le « bloc duodénopancréatique » qui est comparable à une chambre à air autour d’une jante.
• Les connexions du bloc duodénopancréatique avec le péritoine pariétal postérieur.

Rapports :
Rapports du bulbe duodénal (D1) :
• En avant : Le foie (lobe carré) et la vésicule biliaire sont les organes principaux.
• En arrière et en haut : Le petit omentum (petit épiploon) qui contient le pédicule gastrique droit.
• En bas : Le ligament gastro- colique contenant le pédicule gastroomental droit .

Rapports de la portion fixe du duodénum :
Le pancréas est l’organe principal. Ce dernier est avec le duodénum comme une chambre à air autour d’une jante.
• Rapports antérieurs : les organes en contact sont : le foie, la vésicule biliaire, le méso côlon transverse avec les vaisseaux coliques, les anses grêles et la racine du mésentère.
• Rapports postérieurs : il s’agit des organes rétro péritonéaux notamment :
*Dans les régions médianes et para- médianes : l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, les vaisseaux lymphatiques rétro péritonéaux.
*A droite : la glande surrénale droite, le rein droit et les vaisseaux gonadiques.
*A gauche : le flanc gauche de la colonne lombaire, le pédicule rénal gauche et l’artère spermatique.
Rapport antérieur Loge sus phrénique : la face inférieure du foie et le col de la vésicule biliaire. Loge sous mésocolique : le mésocolon transverse, les anses grêles, la racine du mésentère contenant l’artère mésentérique supérieure.

Vascularisation et innervation :
Artères : elles proviennent du tronc cœliaque par l’artère gastro-duodénale et l’artère mésentérique supérieure. Deux arcades sont ainsi formées :
* L’arcade pancréatico-duodénale antérieure et inférieure formée de l’anastomose entre l’artère pancréatico- duodénale supérieure et antérieure (branche de l’artère gastro- duodénale) avec la branche inférieure de l’artère pancréatico- duodénale inférieure (branche de l’artère mésentérique supérieure).
*L’arcade pancréatico- duodénale postérieure et supérieure formée par l’anastomose entre l’artère pancréatico- duodénale supérieure et postérieure ( branche de l’artère gastro- duodénale) avec la branche supérieure de l’artère pancréatico- duodénale inférieure ( branche de la mésentérique supérieure).

Veines : elles sont satellites des artères et se drainent dans deux arcades rétro- pancréatiques qui sont tributaires du système porte.

Lymphatiques  : les nœuds lymphatiques sont drainés principalement par deux chaînes :
• Chaîne de l’artère hépatique ;
• Chaîne de l’artère mésentérique supérieure.

Nerfs : l’innervation du duodénum est double : systèmes sympathique et parasympathique qui proviennent des nerfs pneumogastriques (X) et du plexus solaire (ganglions cœliaques et mésentériques supérieurs).

Jéjunun et iléon 

DESCRIPTION :
Les anses grêles ont la forme d’un tube cylindrique comportant plusieurs flexuosités. Chacune présente deux faces et deux bords. Le bord libre ou anti mésentérique est convexe ; le bord mésentérique porte l’insertion de deux feuillets du péritoine entre lesquels se trouvent les vaisseaux et les nerfs de l’anse intestinale.

Dimensions : la longueur de chaque anse est de 30 à 40 cm. La totalité de l’intestin grêle mobile (jéjunum et iléon) est de 5 à 6 cm. Le diamètre moyen de l’intestin grêle est de 3 cm.

Structure : l’intestin grêle comporte de l’extérieur vers l’intérieur :
• La séreuse
• La musculeuse avec deux couches (longitudinale et circulaire)
• La sous muqueuse
• La muqueuse qui comporte des villosités intestinales, des plis circulaires ou valvules conniventes.

RAPPORTS :
Le mésentère est un méso qui relie les anses grêles à la paroi abdominale postérieure. Entre les deux feuillets de ce méso se trouvent les vaisseaux et les nerfs de l’intestin grêle. Il a la forme d’un éventail et oblique en bas et à droite. Son bord pariétal ou racine du mésentère est court (15 à 18 cm). Il va de l’angle duodéno- jéjunal à l’abouchement de l’iléon dans le caecum. Le bord viscéral est aussi long que le jéjunum et l’iléon. Les principaux organes voisins sont :
• En avant la paroi abdominale antérieure
• En haut les organes sus- méso coliques (foie, rate, pancréas, estomac)
• En bas le colon sigmoïde et les organes du petit bassin (rectum, vessie, ligaments larges, utérus chez la femme)
• En arrière la paroi abdominale postérieure avec les gros vaisseaux prévertébraux (aorte abdominale et veine cave inférieure).

CONCLUSION

La perforation traumatique du grêle est fréquente chez les jeunes. Les accidents de la voie publique et les agressions à main armée, sont les principales causes. La morbi-mortalité est importante. La prévention passe par une sécurisation de la circulation routière et une répression énergétique de tous les actes de violence et de banditisme. Une surveillance s’impose devant tout traumatisme de l’abdomen, car si minime soit- il, peut entraîner une lésion viscérale pouvant être fatale pour le malade.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
-objectif général
-Objectifs spécifiques
GENERALITES
1- Duodénum
1-1-description
1-2-moyen de fixité
1-3-rapports
1-4-vascularisation
2- Jéjuno-iléon
2-1-description
2-2-rapports
2-3-vascularisation
3- Etiologie-mécanisme
4- Anatomie-pathologie
5- Etude clinique
6- Traitement
METHODOLOGIE
1- Cadre de l’étude
-situation géographique
-critères d’inclusions
-critères de non inclusion
2- Type de l’étude
3- Période de l’étude
RESULTATS
1-Fréquence hospitalière
2-Aspects cliniques
2-1-Délai d’admission
2-2-signes fonctionnels
2-3-Signes généraux
2-4-signes physiques
2-5-antécédents
2-6-examens complémentaires
2-7-Etiologies
2-8-diagnostiques
3-Aspects thérapeutiques
4-Evolution
-suites opératoires
-durée d’hospitalisation
-mortalité
DISCUSSION
1- Matériels et méthodes
2- Fréquenceselon les auteurs
3- âge selon les auteurs
4- sex-ratio selon les auteurs
5- étiologies selon les auteurs
6- motif d’admission
7- délai d’admission selon les auteurs
8- signes fonctionnels selon les auteurs
9- signes physiques selon les auteurs
10- résultat de l’ASP selon les auteurs
11- résultat de l’échographie selon les auteurs
12- tomodensitométrie selon les auteurs
13- traitements
13-1-siège de la perforation selon les auteurs
13-2-nombre de perforation selon les auteurs
13-3-gestes effectues selon les auteurs
13-4-suites opératoires
13-5-morbidité selon les auteurs
13-6- mortalité selon les auteurs
14- durée d’hospitalisation selon les auteurs
CONCLUSION

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