Soutenance mémoire
Synthèse de la revue critique de la littérature
Histoire
Le virus Ebola a été nommé ainsi en référence à une rivière passant près de la ville de Yambuku, dans le nord du Zaïre (aujourd’hui République démocratique du Congo). C’est à l’hôpital de cette localité que le premier cas de fièvre hémorragique Ebola fut identifié, en septembre 1976 par le médecin belge Peter Piot de l’Institut de médecine tropicale d’Anvers annonçant une première épidémie qui allait alors toucher 318 personnes et en tuer 280(12,13).
Agent infectieux
Structure et génome
Le virus Ebola appartient à la famille des filovirus, qui regroupe des virus à l’apparence filamenteuse caractéristique. Des chauves-souris frugivores de la famille des ptéropodidés constituent vraisemblablement le réservoir naturel du virus, mais d’autres mammifères peuvent être infectés. Chez l’homme et les autres primates, il provoque la maladie à virus Ebola, et a causé plusieurs épidémies. Cette maladie, pour laquelle il n’existe pas de traitement homologué(5).
On distingue :
• le virus Ebola proprement dit (EBOV), de l’espèce ebolavirus Zaïre (autrefois ZEBOV), ou sous-type Ebola Zaïre, identifié pour la première fois en 1976 au Zaïre (aujourd’hui République démocratique du Congo), c’est le plus virulent des cinq virus, à l’origine de l’épidémie de 2014 en Afrique de l’Ouest ;
• le virus Soudan (SUDV), de l’espèce ebolavirus Soudan, ou sous-type Ebola Soudan, endémique au Soudan du Sud et en Ouganda ;
• le virus Reston (RESTV), de l’espèce ebolavirusReston, ou sous-type Ebola Reston, identifié en 1983 dans la région de Reston, aux États-Unis ;
• le virus Forêt de Taï (TAFV), de l’espèce ebolavirus Forêt de Taï, autrefois ebolavirus Côte d’Ivoire (CIEBOV), ou sous-type Ebola Forêt de Taï (ou encore Ebola Côte d’Ivoire), identifié en 1994 dans le parc national de Taï, en Côte d’Ivoire, aux confins de la Guinée et du Libéria ;
• le virus Bundibugyo (BDBV), de l’espèce ebolavirusBundibugyo, ou soustype Ebola Bundibugyo, identifié en 2008 dans la région de Bundibugyo, en Ouganda(15,16).
Les filovirus appartiennent à l’ordre des Mononegavirales, comprenant les virus à ARNmonocaténaire non segmenté à polarité négative. Initialement classés parmi les rhabdovirus, les filovirus forment aujourd’hui une famille distincte et seraient en réalité plus proches des paramyxovirus.
Le virus Ebola peut être linéaire ou ramifié, long de 0,8 à 1 μm mais pouvant atteindre 14 μm par concatémérisation (formation d’une particule longue par concaténation de particules plus courtes), avec un diamètre constant de 80 nm. Il possède une capsidenucléaire hélicoïdale de 20 à 30 nm de diamètre constituée de nucléoprotéines NP et VP30, elle-même enveloppée d’une matrice hélicoïdale de 40 à 50 nm de diamètre constituée de protéines VP24 et VP40 et comprenant des stries transversales de 5 nm. Cet ensemble est, à son tour, enveloppé d’une membrane lipidique dans laquelle sont fichées des glycoprotéines GP(19).
Réservoirs
Le réservoir naturel du virus Ebola pourrait être des chauves-souris, notamment l’espèce de la roussette d’Égypte. Des anticorps d’Ebola virus Zaïre ont été détectés dans le sérum de trois espèces de chauves-souris frugivores tropicales : Hypsignathusmonstrosus,Epomopsfranqueti et Myonycteristorquata. Le virus n’a cependant jamais été détecté chez ces animaux(22). Si les chauves-souris frugivores de la famille des ptéropodidés constituent vraisemblablement le réservoir naturel du virus Ebola, on a trouvé des éléments génétiques de filovirus dans le génome de certains petits rongeurs, de chauvessouris insectivores, de musaraignes, de tenrecidés voire de marsupiaux, ce qui tendrait à prouver une interaction de plusieurs dizaines de millions d’années entre ces animaux et les filovirus(23).
Pouvoir pathogène
La période d’incubation varie de 2 à 21 jours, le plus souvent de 4 à 9 jours. Une semaine après le début des symptômes, les virions envahissent le sang et les cellules de la personne infectée. Les cellules les plus concernées sont les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques. La progression de la maladie atteint généralement le fonctionnement des organes vitaux, en particulier des reins et du foie. Ceci provoque des hémorragies internes importantes. La mort survient, peu de temps après, par défaillance polyviscérale et choc cardio-respiratoire(27).
Mode de transmission
Entre humains :
Le contact direct avec les liquides organiques (sang, vomi, diarrhée, sueur, salive…) d’une personne infectée est la principale voie de contamination interhumaine. Selon les conclusions de l’OMS à la date d’octobre 2014, les liquides les plus infectieux sont actuellement le sang, les selles et le vomi. Le virus ayant également été détecté dans le lait maternel et l’urine. La salive et les larmes peuvent également représenter un risque, bien que les données scientifiques ne soient actuellement pas concluantes selon l’OMS. À l’inverse, le virus entier vivant n’a jamais été isolé dans la sueur et la propagation du virus par la toux et les éternuements est « rare voire inexistante »(28). Les risques de propagation parmi le personnel hospitalier sont très élevés, particulièrement si la stérilisation du matériel n’est pas assurée. La transmission du virus peut aussi s’effectuer par contacts étroits du malade avec ses proches. On entend par contacts étroits des contacts directs avec les liquides organiques d’une personne infectée, qu’elle soit vivante ou décédée. Les rituels funéraires de certains peuples d’Afrique centrale, consistant à laver le corps, puis à se rincer les mains dans une bassine commune, ont souvent favorisé la propagation du virus à travers la famille et les amis du défunt(29).
Entre humains et animaux :
La transmission peut se produire chez des personnes ayant manipulé des primates infectés par le virus, morts ou vivants : cas des singes, probablement du genre Cercopithecus, vendus comme viande de brousse sur les marchés en République démocratique du Congo(30). En laboratoire, des primates non humains ont été infectés à la suite d’une exposition à des particules aérosolisées du virus provenant du porc, mais une transmission par voie aérienne n’a pas été démontrée entre primates non humains. Des porcs ont excrété le virus dans leurs sécrétions rhinopharyngées et leurs selles après une inoculation expérimentale (31).
Signes cliniques
La maladie à virus Ebola se caractérise par une soudaine montée de fièvre accompagnée d’une fatigue physique, de douleurs musculaires, de céphalées ainsi que de maux de gorge(30).
Débutent ensuite une diarrhée souvent sanglante (appelée « diarrhée rouge » en Afrique francophone), les vomissements, les éruptions cutanées et l’insuffisance rénale et hépatique.
Des hémorragies internes et externes surviennent ensuite, suivies du décès par choc cardio-respiratoire dans 50 à 90 % des cas. Les signes hémorragiques peuvent être très frustes à type d’hémorragies conjonctivales. Elles peuvent aussi être profuses à type d’hématémèse et de melæna. La contagiosité des malades est donc très variable bien que 5 à 10 particules virales d’Ebola suffisent à déclencher une amplification extrême du virus dans un nouvel hôte(30).
Diagnostic
Le diagnostic d’une maladie à virus Ebola peut être établi notamment par titrage immunoenzymatique (ELISA) afin de détecter les anticorps anti-Ebola ou les antigènes viraux, par amplification génique précédée d’une transcription inverse (RT-PCR) afin de détecter l’ADN dérivé de l’ARN viral, par microscopie immunoélectronique afin d’observer les particules virales dans les tissus et les cellules, et par immunofluorescence indirecte afin de détecter les anticorps antiviraux(31,33).
Le diagnostic différentiel d’une maladie à virus Ebola doit être évalué par rapport au paludisme, la fièvre typhoïde, la shigellose, le choléra, la leptospirose, la peste bubonique, la rickettsiose, la fièvre récurrente, la méningite, une hépatite et d’autres fièvres hémorragiques virales (fièvre de Lassa, fièvre hémorragique à syndrome rénal (FHSR), fièvre Congo-Crimée, etc.)(31,33).
Prise en charge
Il n’existe pas de traitement homologué contre la maladie à virus Ebola(34,35). La prise en charge des cas graves consiste en des soins palliatifs intensifs destinés à maintenir la fonction rénale et l’équilibre électrolytique tout en limitant les hémorragies et l’état de choc (36). La réhydratation de soutien par voie orale ou intraveineuse et le traitement des symptômes spécifiques améliorent les taux de survie (5). La maladie causée par le virus est fatale dans 20 % à 90 % des cas(37). Cette large différence est due au fait que le virus Ebola est particulièrement dangereux en Afrique, où les soins sont limités et difficiles à fournir aux populations(22). Un vaccin vivant atténué expérimental donne des résultatsencourageants chez le singe(38). Il a été administré enmars 2009 à une chercheuse travaillant sur le virus, aprèsune possible contamination accidentelle. L’évolution en aété favorable(39). D’autres pistes sont en cours d’exploration chez l’animal :utilisation d’une protéine inhibitrice d’un facteur de lacoagulation(40) ou inhibition de l’ARN polymérase viralepar des ARN interférents(41). Un sérum, composéd’anticorps monoclonaux produits par des plantes de tabacPGM appelé ZMapp de la firme américaine MappBiopharmaceutical, est administré avec succès, de façonexpérimentale en août 2014, sur deux patients américainsinfectés ; et les États-Unis ont partiellement levé des restrictionssur un autre traitement expérimental de la sociétécanadienne Tekmira, mais sa mise sur le marché pourraitprendre plusieurs mois.
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Table des matières
I. Introduction
II. Cadre théorique ou approche conceptuelle
1. Synthèse de la revue critique de la littérature
a. Histoire
b. Agent infectieux
c. Réservoirs
d. Pouvoir pathogène
e. Mode de transmission
f. Signes cliniques
g. Diagnostic
h. Prise en charge
i. Définition des cas
j. Prophylaxie
k. Mesures de base de prévention
2. Hypothèses de recherche
3. Objectifs
4. Justificatif de l’étude
III. Démarche méthodologique
1. Type d’étude
2. Cadre de l’étude
Population d’étude
3. Critère de non inclusion
4. Echantillonnage
Période de l’étude
5. Technique et outils d’enquête
6. Saisie et analyse des données
7. Budget de l’étude
8. Produit attendu
9. Considération éthique
10. Bénéfices
11. Risques
2. Enquête qualitative
a. Focus groupe I
b. Focus group II
c. Entretien individuel I
Recommandations
Références bibliographiques
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