Perception de l’exercice libéral

Perception de l’exercice libéral

Un exercice médical différent

Les internes parlaient d’une relation au patient différente avec davantage de suivis « on voit nos patients régulièrement », et des patients avec lesquels la communication était plus facile « c’est des patients qui vont mieux que des gens hospitalisés, qui sont moins lourds, avec qui on peut un peu plus parler ».
L’activité médicale était parfois vue comme plus centrée sur la spécialité par rapport à l’hospitalisation conventionnelle « On fait plus de rhumatologie qu’en hospitalisation conventionnelle où on a des patients qui viennent pour autre chose que de la rhumatologie ». Les avis divergeaient sur l‘intérêt plus ou moins grand de l’exercice médical: certains imaginaient une activité plus variée, plus générale que dans les services hospitaliers « c’est quand même une activité qui est assez diversifiée, où euh  on voit pas mal de pathologies », « voir le tout-venant de pneumologie. Ne pas me dire : je vais être PH sur-spécialisé dans mon petit domaine de compétence  et de pas faire le reste », d’autres la répétition de situations médicalement moins intéressantes « on voit peut être des cas… moins intéressants… un peu moins stimulants qu’en hospitalier ».

Les aspects financiers

Les attentes financières ne semblaient pas être au premier plan concernant la décision de l’exercice libéral « c’est pas du tout ça qui me motive dans l’idée de l’exercice libéral ». Tous s’attendaient cependant à des revenus confortables « avoir des bonnes fins de mois » avec souvent l’idée d’un meilleur revenu en libéral « je pense qu’il y a quand même plus d’argent en libéral qu’en qu’à l’hôpital ».
Certains évoquaient la perte des avantages sociaux liés à la fonction publique hospitalière et au salariat concernant les congés et les arrêts maladies « y a pas les avantages entre guillemets du fonctionnement hospitalier: le système du salariat, tous les congés mal…, enfin les arrêts maladie, les congés payés ».

L’installation en libéral

L’installation en libéral était perçue par certains internes interrogés comme une étape angoissante avec des démarches méconnues « à trois mois de la fin de l’internat, ça fait quand même très peur».
L’installation au sein d’une structure existante était rassurante et facilitatrice « Si je pouvais m’installer dans un cabinet où il y a déjà quelqu’un, quelqu’un qui cède sa patientèle, je pense que c’est des choses quand même moins stressantes, plus intéressantes ». Le coût d’installation était évalué comme important « l’investissement risque d’être assez important » et pouvant être limitant en début de carrière. Les internes envisageaient une installation en libéral assez lointaine: plutôt en deuxième partie de carrière, ou bien ils remettaient leur décision pour la période du post-internat : «en deuxième partie de carrière, une fois que j’en aurais eu un peu marre du cadre hospitalier », «Pas tout de suite sauf si je suis forcée parce que je n’ai pas de poste à l’hôpital ».

La vision de l’exercice dans une zone rurale à faible densité médicale

L’activité en zone rurale et sous-dense était vue comme plus stimulante avec des pathologies plus avancées, un sentiment d’utilité « dans des zones rurales, je pense que les patients sont souvent plus graves car ils viennent plus au dernier moment ». Certains redoutaient un manque d’activité «j’ai du mal à envisager une activité suffisante dans un… dans une zone à faible densité médicale pour un spécialiste » mais la plupart craignaient plutôt une surcharge de travail « plus t’as de demandes et moins t’arrives à refuser de toutes façons », « j’aurais l’impression de me sentir oppressée en permanence », avec en plus les difficultés liées à l’isolement : accès moins facile aux examens complémentaires, aux avis spécialisés et aux places d’hospitalisation ; ceci pouvant aboutir à des prises en charge de moins bonne qualité « c’est se mettre des difficultés plus qu’autre chose ».

Une formation médicale hospitalo-centrée

Les internes décrivaient une formation, réalisée essentiellement au CHU, assez complète et de bonne qualité, mais très centrée sur l’activité hospitalière « faire tourner un service ». Ils déploraient une activité libérale non valorisée « on nous vend pas du tout du tout l’installation en libéral. Tous les co-internes, tous  même les anciens  sont tous hospitaliers. Tous. Y en a aucun qui s’est installé», un manque d’activité de consultations « J’y vais peut-être deux ou trois fois sur un semestre, mais.. sinon c’est pas possible, y a trop d’entrées, y a trop de trucs dans le service » et le manque de temps afin de réaliser des formations complémentaires pouvant être utiles au futur exercice libéral souhaité. Certains spécialistes (ORL et dermatologues) déploraient l’absence de représentations de certains gestes techniques utiles pour la pratique ambulatoire « y a pas mal d’activités de l’ORL qu’on fait pas au CHU, euh de l’endoscopie du sommeil, de la sialo-endoscopie, euh ‘fin y a des versants qu’on, qu’on fait pas beaucoup, qu’on pratique pas au CHU et que je pourrais potentiellement qui pourrait plus être intéressant pour une activité libérale ». Ils disposaient de peu de marge de manœuvre pour adapter leur maquette à leur futur exercice « alors après le problème c’est que une fois qu’on est interne, euh y a tous les impératifs de la maquette et de comment on est classé dans la promo, qui fait que c’est un peu compliqué d’orienter vraiment ta maquette comme euh y a trop de contraintes ».

Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES 
1. Choix de la méthode de recherche
2. Constitution de l’échantillon 
3. Recueil de données
4. Analyse
RÉSULTATS
1. Caractéristiques de l’échantillon
2. Perception de l’exercice libéral
2.1. Une recherche d’indépendance
2.2. Un exercice médical différent
2.3. La gestion administrative
2.4. Les aspects financiers
2.5. L’installation en libéral
3. Vision de l’exercice futur
3.1. Le temps de travail
3.2. Travailler à plusieurs
3.3. La permanence des soins
3.4. Une activité mixte souvent recherchée
3.5. Le choix de la spécialité
4. Le lieu d’installation 
4.1. Le choix de la ville d’internat
4.2. Le type d’environnement recherché
4.3. La vision de l’exercice dans une zone rurale à faible densité médicale
4.4. Les aides à l’installation
5. Formation à l’exercice libéral et ambulatoire
5.1. Une formation médicale hospitalo-centrée
5.2. Le stage ambulatoire
5.3. Les remplacements
5.4. Connaissance en dehors du parcours de formation
5.5. Une vision de l’avenir encore imprécise
6. La Mayenne, représentation d’un territoire rural
6.1. Des représentations plutôt négatives
6.2. Un territoire méconnu
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Principaux résultats
2. Critique de la méthode 
3. Discussion des résultats
3.1. Des conditions d’exercice idéalisées
3.2. Un souhait de regroupement
3.3. L’importance de rester branché… sur l’hôpital
3.4. Une formation laissant peu de place à l’élaboration d’un projet professionnel ambulatoire
3.5. La recherche d’un environnement urbain et la mauvaise image des zones sous-denses et rurales
4. Conclusion 

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