Pénétration intraoculaire des CE

Historique

L’étude historique du diagnostic et du traitement des CEIO est des plus passionnantes car elle peut nous faire voyager à travers l’histoire de la médecine jusqu’aux époques les plus reculées de l’humanité. Le problème de blessures par plaies pénétrantes du globe et rétention de CEIO a du en effet se poser dès que l’homme a appris à manipuler des outils de pierres (SILEX), de corne, de bois puis ensuite par éclats de métaux dès qu’il a su maitriser les techniques de fonte et de forge .Toutefois de ces temps reculés nous ne possédons pas de documents d’ophtalmologie si ce n’est quelques instruments ‘’chirurgicaux ‘’de bronze (spatules, lancettes, poinçons). C’est vers l’Egypte ancienne qu’il faut se tourner pour découvrir les premières traces d’une ophtalmologie élevée au rang de matière médicale indépendante. D’ailleurs la première représentation picturale d’un médecin oculiste qui existe au monde montre l’extraction d’un CEIO cette fresque se trouve dans la tombe 217 de la nécropole de Deir El Medineh à THEBES qui est celle du sculpteur architecte APY. Il est assis tenant à la main gauche un stylet spatulé ou une baguette à collyre dont l’extrémité est appliquée sur l’oeil d’un ouvrier blessé, agenouillé sur les marches de la maison en construction (Fig1) Au-dessus des personnages sont posés les instruments de l’oculiste, un double flacon à collyre avec sa baguette applicatrice, un coffret ou une trousse, l’oculiste doit donc procéder à l’extraction d’un fragment de pierre ou métal intra cornéen. La médecine Babylonienne, a du connaitre des extractions de CE vraiment superficiels [17]. La première application à la chirurgie du magnétisme de l’aimant date du début de l’ère chrétienne, d’après le manuscrit hindou de VERA SUCRUTA, bien que l’aimant soit connu depuis bien plus longtemps. La pierre magnétique sert à extraire des pointes de fer de la peau ou du muscle.

Ce n’est qu’en 1462 Hieronymus Brunchwijck médecin né Strasbourg publie son travail sur’’ les résultats chirurgicaux et guérison des plaies ‘’il puise ses connaissances à la source de la médecine arabe. Dans l’édition de 1534 du même auteur (chapitre VII, 3) il traite des blessures des yeux et évoque l’extraction de CE oculaires pour la première fois dans l’histoire par l’aimant (bien qu’il ne soit pas l’inventeur de la méthode). [17] Il décrit le type d’accident pouvant survenir sur l’oeil, la nature de CEIO, en cause et dit ‘’ si un morceau de fer pénètre dans l’oeil, ouvre l’oeil bien grand et applique dessus une pierre d’aimant ‘’. Pendant le moyen âge et la renaissance, l’oculistique restant sur ses bases antiques, n’innove guère en matière d’extraction du CE et il faut attendre 1656 pour trouver Fabrice de Hilden qui eut l’idée d’extraire des corps étrangers profonds grâce a un aimant. Et en 1857 DeGraefe, Jagger, Gritcher, Desmarres ont extrait à l’aide de pince et d’un aimant des CE engagés dans le vitré.

En 1818 Desmonds écrivait :’’L’oeil est presque toujours perdu lorsqu’un CE a été introduit dans un globe oculaire, soit à travers la cornée ou à travers la sclère : Cette conception des accidents par CE immuable depuis les égyptiens allait en un peu plus d’un siècle être radicalement changée et ce par l’explosion du progrès scientifique et technique de la fin du 19ème et du 20ème siècle. En 1860 DeGraefe fait la découverte et la première description de la sidérose, Leber et Bunge en décrivent les caractères .Puis c’est l’avènement des nouvelles méthodes de repérage : Radiographie, échographie et tomodensitométrie. Avec l’apparition de l’électroaimant qui permet l’extraction plus aisée d’un CE métallique parallèlement aux recherches bactériologiques, le traitement médical évolue avec la vaccinothérapie, l’antibiothérapie et la corticothérapie, enfin plus récemment ce sont les nouvelles techniques chirurgicales qui vont transformer le pronostic des CEIO on citera la cryoapplication, la vitrectomie et l’implantation.

Epidémiologie des CE métalliques du SP du globe

Les études épidémiologiques portant sur les plaies du globe, avec ou sans CEIO, étaient marquées par une grande variabilité des résultats et de la prise en charge. Une des explications majeure était l’absence de consensus autour de la terminologie appropriée, problème aujourd’hui résolu depuis la rédaction de la classification BETT L’incidence annuelle des plaies du globe dans les pays développés est estimée à 3,5 pour 100 000 habitants [1, 19]. Les plaies et contusions oculaires concernent majoritairement les jeunes adultes de sexe masculin [1,20]. L’âge moyen de survenue est de 36 ans chez l’homme et de 73 ans, chez la femme [21]. L’âge d’occurrence est en réalité bimodal avec deux pics de fréquence : un autour de 20—24 ans et un autre vers 50—59 ans [1,19]. Chez les enfants, les plaies du globe sont moins fréquentes. Elles sont généralement auto infligées (maladresse) ou surviennent lors de jeux [22].

Les plaies avec CEIO y sont plus rares. Les projectiles représentent 37,5 % des causes de traumatisme oculaire, suivis par les objets pointus (29,5 %) ou contondants (26,2 %) [19]. Il existe des variations importantes selon le sexe : les hommes ont des plaies perforantes par projectiles, alors que les femmes ont plus souvent des ruptures du globe oculaire lors de chutes [21]. Les accidents domestiques ou de loisirs sont en général les plus fréquents avec 39 % à 71 % des cas [19,20]. Les accidents du travail surviennent dans 20 % à 29 % des cas [19, 20,23]. Les accidents de la voie publique et du sport constituent des étiologies plus rares. Les agressions représentent environ 20 % des contusions oculaires et des plaies du globe [20,23].

La prise d’alcool est retrouvée dans 4,5 % à 24 % des cas, souvent dans un contexte de violence : les lésions seraient alors de moins bon pronostic [19, 20,1]. Dans plus de 90 % des cas, les plaies surviennent en l’absence de port de lunettes protectrices. Elles sont donc majoritairement évitables [19,20]. Les stratégies de sensibilisation et de prévention doivent donc être maintenues et renforcées, aussi bien en entreprise que pour les travaux de bricolage. En zone de guerre, les plaies sont majoritairement dues à des débris d’explosifs ou des projectiles (63 % à 79 % des cas) [19]. Les lésions sont souvent bilatérales (37 % des cas) [24]. Les CEIO y sont nombreux (43 % à 47,5 % des cas) et majoritairement situés dans le segment postérieur [19,23]. Les CEIO sont retrouvés dans 16 à 29,6 % des cas de traumatisme oculaire à globe ouvert [2,3]. Les patients sont pour la plupart des hommes de plus de 30 ans [6,2, 25]. Il s’agit majoritairement d’accidents du travail lors de tâches telles que le martelage [6, 2, 3,25]. Cependant, la part des traumatismes à globe ouvert avec CEIO provenant d’activité en dehors du lieu professionnel tend à croître du fait de l’amélioration des conditions de travail (mesures de protection oculaire) et de la démocratisation du bricolage à domicile [3,26]. Les CEIO peuvent être multiples [7]. Ils sont magnétiques dans 57 à 90 % des cas [6, 3,8].

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Table des matières

A / CEIO métalliques du segment postérieur
1- Introduction
Problématique
2- Historique
3- Epidémiologie des C.E métalliques du segment postérieur du globe
3-1 Incidence
3-2 Nature des CE
4- Physiopathologie
4-1 CE avec effet de blast
4-1-1 Contusion
4-1-2 Pénétration intraoculaire des CE
5- Diagnostic
5-1 Terminologie : classification de la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)
5-2 Score pronostique Ocular Score Trauma (OTS)
5-3 Interrogatoire
5-4 Examen clinique
5-5 Examens complémentaires
5-5-1 La radiographie conventionnelle
5-5-2 L’échographie en mode B / Avantages et limites de l’échographie
5-5-3 La tomodensitométrie / Avantages et limites du scanner 2
6- Evaluation préopératoire : Bilan lésionnel
7- Facteurs pronostiques
7-1 Facteurs de bon pronostic
7-2 Facteurs de mauvais pronostic
7-2-1 Endophtalmie
7-2-2 Atteinte cristallinienne
7-2-3 Hypotonie / atrophie du globe
7-2-4 Hémorragie intravitréenne
7-2-5 Décollement de rétine
7-2-6 Ophtalmie sympathique
7-2-7 Toxicité du CEIO
7-2-7-1 Sidérose
7-2-7-2 Chalcose
8- Traitement
8-1 Traitement aux urgences
8-2 Principes de prévention du DR
8-2-1 Suture
8-2-1-1 Arguments en faveur des points de pleine épaisseur
8-2-1-2 Prise en charge des hernies :
– Vitré
– Choroïde
– Corps ciliaire
– Rétine
8-2-2 Timing de la Vitrectomie / Place de L’Intravitréenne d’antibiotique
8-2-3 Intérêt de l’échographie, incidence du decollement postérieur du vitré
8-2-4 Pelage prophylactique de la membrane limitante interne
8-2-5 Choriorétinectomie prophylactique
8-3 Prise en charge chirurgicale des CEIO
8-3-1 Traitement chirurgical initial
8-3-2 Méthodes chirurgicales d’extraction des CEIO 3
8-4 Quels CEIO opérer ?
9- Epidémiologie du DR post traumatique selon le type de traumatisme
B / PVR Traumatique : prévention et traitement
1/ Introduction
2/ Signes cliniques et diagnostic de la PVR
3/ Classification de la PVR
4/ Etiopathogénie de la PVR
4-1 Facteurs prédisposants
4-2 Histopathologie du DR, répercussions sur la PVR, et les résultats visuels
4-3 Cytokines impliquées dans la PVR
4- 4 Le rôle du PDGF et PDGFR dans la pathogenèse de La PVR
4- 5 Autres facteurs de croissance et cytokines
5/ Opportunités thérapeutiques
A / Patients et méthodes
1/ Type d’étude
2/ Population de l’étude
2-1 Critères d’inclusion
2-2 Critères de non inclusion
3/ Méthode
3-1 Examen en urgence
3-2 Prise en charge initiale
3-3 Traitement chirurgical 4
3-4 Suivi
3-5 Critères de jugement
4/ Recueil des données
5/ Analyse statistique
5-1 Variables :
5-1-1 Variables qualitatives
5-1-2 Variables quantitatives
5-2 Analyse
5-2-1 Analyse descriptive
5-2-2 Analyse de survie
B / Résultats
I) Données épidémiologiques
1- Fréquence des CEIO métalliques
2- Répartition des malades selon le sexe
3- Répartition des malades par tranche d’âge
4- Répartition des CEIO selon l’origine
5- Répartition des CEIO selon la profession
II) Données cliniques
1- Répartition des CEIO selon le lieu de l’accident
2- Répartition des CEIO selon le mécanisme de l’accident
3- Répartition des CEIO selon l’oeil atteint
4- Répartition des patients selon les caractéristiques des CEIO
5- Répartition des patients selon la localisation du CEIO
6- Répartition des patients selon la porte d’entrée
7- Répartition des patients selon les lésions associées au CEIO
III) Données para cliniques
1- Radiographie de l’orbite
2- Echographie
3- Tomodensitométrie
4- Explorations éléctrophysiologiques
IV) Prise en charge thérapeutique
1- Traitement médical
2 Délai de prise en charge
3 Traitement chirurgical
3-1 En urgence
3-2 Chirurgie réglée
3-2-1 Technique chirurgicale pratiquée
3-2-2 Etat vitréen
3-2-3 Etat rétinien
– Incarcération
– Déchirure
– PVR
3-2-4 Présence d’une gangue fibreuse
3-3 Prévention du DR
Tamponnement : HS/ GAZ
V) Evolution de l’acuité visuelle
VI) DR post –extraction de CEIO : caractéristiques cliniques, évolutives
VII) Tableaux rrécapitulatifs des malades
VIII) Analyse de survie Kaplan-Meier
C/ Discussion
D/ Conclusion