Pénétration de corps étrangers et lacération des tissus

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Le vitré [12, 52, 98]

Corps vitré

C’est une masse gélatineuse, transparente comme du verre. Il est situé entre la rétine et le cristallin. Dans un œil adulte emmétrope, sa longueur axiale est d’environ 16,5 mm Il représente en volume les 6/10e du globe oculaire [98].
Entouré par la membrane hyaloïdienne, très mince, il est traversé d’arrière en avant par le canal hyaloïdien ou de Cloquet. Ce dernier part de la papille, et vient se terminer à la face postérieure du cristallin en formant la fossette patellaire ou hyaloïdienne [12].
Bien que le vitré soit constitué de 98% d’eau, ce tissu ressemble à un gel et est viscoélastique. Ces propriétés sont dues au collagène et à l’acide hyaluronique qui sont les composants structuraux majeurs du vitré [98].

Interface vitréorétienne

Base du vitré : c’est une zone tridimensionnelle. Elle s’étend de 1,5 à 3 mm en avant et 1 à 3 mm en arrière de l’ora serrata et de quelques millimètres dans le corps vitré lui-même.
En pratique la base du vitré est inséparable de la rétine périphérique. Ainsi, lorsque l’on tente de séparer expérimentalement le cortex vitréen de la rétine, une bande de rétine reste toujours attachée au vitré périphérique.
Ceci est liée aux insertions des fibres vitréennes qui s’évasent au niveau de la base du vitré pour s’insérer en avant et en arrière de l’ora serrata.
La largeur de la base du vitré en arrière de l’ora serrata varie selon. Elle augmente avec l’âge pour approcher 3 mm, amenant la limite postérieure proche de l’équateur. La migration postérieure de la base du vitré pourrait jouer un rôle dans la pathologie des déhiscences rétiniennes périphériques et des décollements de rétine rhegmatogènes puisqu’elle représente la zone de meilleure adhésion vitréorétinienne [98].
Les adhérences postérieures : sont moins fortes que celles de la base du vitré, il s’agit du pourtour de la papille et de l’aire maculaire [98].

Le segment antérieur [12,91]

Il est constitué par :
– La cornée qui est un hublot transparent enchâssé dans la sclère, richement innervée et douée d’une grande sensibilité qui explique les douleurs post-traumatiques ;
– Le limbe cornéen ou zone d’union entre la sclére et la cornée ;
– L’iris ou diaphragme circulaire qui règle la pénétration de la lumière dans le globe oculaire. Il est percé en son centre par la pupille, orifice mobile qui s’adapte comme un diaphragme à l’intensité lumineuse ;
– Le corps ciliaire ou anneau saillant et triangulaire situé entre la choroïde en arrière et l’iris en avant. Il est constitué du muscle ciliaire, muscle de l’accommodation réglant le bombement du cristallin par l’intermédiaire de la zonule ciliaire et des procès ciliaires qui sécrètent l’humeur aqueuse.

PHYSIOLOGIE OCULAIRE

Développement visuel chez l’enfant

La croissance du globe commence chez le fœtus, il existe deux phases de croissances une rapide avant un an et l’autre lente qui permet au globe d’atteindre la taille d’un globe adulte jusqu’à 3 à 4 ans.
A la naissance, la longueur axiale moyenne du globe est de 16,5 à 18mm. Elle augmente très rapidement la première année de 3,5mm environ jusqu’à 18 mois, puis de 1mm par an jusqu’à 3-4 ans et lentement par la suite (0,1mm par an) jusqu’ à l’âge de 14-15 ans où la longueur définitive est atteinte.
Le développement visuel chez l’enfant commence dès la naissance jusqu’à l’âge de 15 ans qui passe par une période sensible où c’est encore possible de récupérer une fonction visuel c’est la phase avant 4 ans, dont la durée varie avec chaque paramètre visuel. Après l’âge de 10 ans il est plus possible de récupérer un déficit visuel et cela est lié au phénomène de de plasticité cérébrale.

Amblyopie par privation visuelle

Encore dite par déprivation, elle survient en l’absence uni ou bilatérale de stimuli visuels ou en cas de diminution de ceux-ci. L’amblyopie par privation visuelle représente moins de 10% des amblyopies rencontrées chez l’enfant.
Les causes congénitales les plus fréquentes sont essentiellement les cataractes congénitales et à un degré moindre le ptosis. Les causes acquises relèvent en grande partie des traumatismes et des lésions associées (cataractes traumatiques, plaies cornéennes, hémorragies du vitré).
Une amblyopie de déprivation peut s’installer jusque vers la fin de la 8ème année, responsable d’une perte de la vision de l’œil concerné, elle est d’autant plus grave qu’elle est plus précoce et d’autant moins réversible que la privation a été plus prolongée. La récupération visuelle est possible grâce à la rééducation oculaire.

La privation visuelle unilatérale précoce

Si la privation visuelle unilatérale survient dès la naissance et est inférieure à 3 semaines, il n’y a pas de retentissement ultérieur. Si par contre elle dépasse ce délai, elle est susceptible d’induire rapidement une amblyopie. Lorsque l’amblyopie par privation visuelle est installée, elle comporte une perte précoce de la binocularité induisant ou non un strabisme.

La privation visuelle unilatérale tardive

Plus les mois et les années passent, moins sévères sont les effets de la privation visuelle. C’est la conclusion du travail d’Awaya qui, étudiant les conséquences sur l’acuité visuelle d’une privation visuelle d’une seule semaine se situant après un délai post-natal de 3 semaines, trouve qu’elle est susceptible d’entraîner une amblyopie. Dans la série étudiée, le risque commence à décroître après 18 mois, et surtout après 30 mois mais l’œil humain demeure sensible à une occlusion jusqu’à la fin de la 8ème année au moins. Ces amblyopies tardives sont susceptibles de régresser si elles sont traitées assez précocement. De nombreux exemples peuvent l’illustrer et en particulier, les bons chiffres d’acuité visuelle obtenus après l’intervention sur les cataractes posttraumatiques. L’amblyopie régresse et la vision binoculaire peut ne pas être perdue.
Dans l’ensemble, elle est moins sévère que la privation unilatérale prolongée. Toutefois, si elle est précoce et de longue durée, elle conduit à une disparition progressive des fonctions visuelles mono et binoculaires. Plus elle est courte, moins elle est grave.

La vision binoculaire

La vision binoculaire représente l’étape ultime de la perception visuelle. Elle suppose une parfaite coordination des mouvements oculaires qui dirigent les deux axes visuels sur l’objet fixé. Deux images se forment alors sur deux points rétiniens physiologiquement conjugués, et que l’on appelle points correspondants.

Evolution de la vision binoculaire

Les progrès de la méthodologie ont précisé récemment la première évolution de la vision binoculaire et spécifiquement la stéréopsie: celle-ci débute vers le 2ème ou le 3ème mois. L’évolution de la stéréopsie est rapide, la disparité croisée précédant la disparité directe ; elle est efficace à 4 mois et atteint dès le 6ème mois un niveau proche de l’adulte. Cette rapidité d’évolution contraste avec la lenteur de celle de l’acuité visuelle qui n’arrive qu’à 4 ou 5 ans à des niveaux proches de l’adulte.

Vision binoculaire et privation sensorielle

De nombreuses expériences de privation sensorielle ont été faites chez le chat et le singe. Elles se résument ainsi :
– La privation visuelle unilatérale (par suture palpébrale), donne une amblyopie et une dégradation de la vision binoculaire, qui sont confirmées par le comportement, la neurophysiologie et l’histologie.
– Une privation prolongée de 2 ans donne une dominance totale et irréductible du second œil.
– La privation visuelle bilatérale donne une amblyopie bilatérale mais l’altération de la vision binoculaire est moins sévère que dans la privation unilatérale

Récupération après privation sensorielle

Quand la privation sensorielle est suspendue pendant la période sensible, une récupération de la vision binoculaire est possible. Le simple retour à la stimulation binoculaire normale ne permet en règle qu’une régression très partielle, même avec 2 ans de recul, et peut parfois aggraver le déficit binoculaire. Si la privation d’un œil est suivie d’une privation inverse, la récupération est bien meilleure.

Perfectionnement de la vision binoculaire

Après la 1ère enfance, la vision binoculaire et la stéréopsie continuent à évoluer pour s’adapter à la croissance des sujets. La stéréopsie est difficile à tester avec précision à l’âge préscolaire, en raison de multiples facteurs non spécifiques. Les tests classiques donnent une sous-évaluation des scores mais parfois on se retrouve devant des jeunes enfants coopératifs dont les performances sont égales à celle de l’adulte. A l’âge scolaire les tests cliniques courants sont d’usage facile et permettent d’établir des normes.

PHYSIOPATHOLOGIE

Contusion [9,42]

Les contusions du globe oculaire peuvent entrainer des lésions diverses dues soit à l’effet direct du traumatisme au site de l’impact, soit à l’effet des forces transmises. On distingue ainsi le coup, le contrecoup et la compression directe du globe.
Le coup produit des lésions directement en regard de la zone contuse. Les lésions par contrecoup se trouvent situées à l’opposé du site de l’impact. Une ligne de force traversant l’œil est ainsi créée entraînant des dommages aux interfaces tissulaires ; or la principale interface se trouve entre la sclère et la choriorétine rendant cette dernière particulièrement vulnérable.
Les travaux de Delori [27] sur l’œil de porc montrent l’importance des lésions dues à la déformation du globe oculaire : un objet qui percute l’œil entraîne une déformation complexe du globe qui dépend de l’énergie cinétique de l’objet et du site de l’impact. Elle se développe en quatre temps : la compression du globe sous l’effet de l’impact entraîne un raccourcissement antéropostérieur et un étirement équatorial, puis le globe tend à récupérer sa forme initiale avec un allongement antéropostérieur et une diminution du diamètre équatorial. Au dernier temps, les parois du globe oscillent autour de leur position de départ.
Lorsque l’énergie se propage le long des parois. Il existe une augmentation des tensions dans les zones de discontinuité et aux points d’attachement aux parois. Ainsi, la base du vitré, la pénétration des artères ciliaires postérieures et la papille sont des zones de tensions particulières expliquant les lésions de la base du vitré et les ruptures choroïdiennes.
Un traumatisme de haute énergie entraînera une rupture du globe oculaire, le plus souvent au limbe ou sous l’insertion des muscles droits péripapillaires [9]. Le pôle postérieur du globe oculaire est particulièrement exposé aux lésions post contusives, de par la direction antéropostérieure des forces qui animent l’agent traumatisant, et du fait de la présence des vaisseaux ciliaires postérieur et du nerf optique [42].

Pénétration de corps étrangers et lacération des tissus a. Plaies [144]

Les plaies pénétrantes sont provoquées par des objets coupants, dont les plus fréquents sont les clous, couteaux, fourchettes, verres et ciseaux. La blessure est la résultante des caractéristiques tranchantes de l’objet et de sa force de contusion.
La plaie pénétrante idéale est l’incision chirurgicale. A l’opposé, la plaie par projectile volumineux avec facteur contusif important a un très mauvais pronostic. Les blessures par instruments tranchants sont localisées au point d’impact.
Il faut considérer aussi, dans la physiopathologie, les forces survenant lors de la dépressurisation du globe qui attirent son contenu vers le lieu de la pénétration. Par ailleurs le décollement choroïdien hémorragique est une complication de la décompression.

Corps étrangers intraoculaires (CEIO) [9,144]

La forme du projectile, ses bords, sa masse et sa vitesse d’arrivée au niveau du globe oculaire sont les paramètres qui déterminent l’importance des lésions [31]. Plus un objet est pointu, et ses bords tranchants, plus sa capacité à pénétrer dans le globe est importante [117]. Plus la masse du corps étranger est élevée, plus le risque de lésion du segment postérieur augmente, ainsi que celui d’impact rétinien et de décollement de la rétine [97]. L’importance des lésions est corrélée à l’énergie cinétique du projectile, elle même fonction de sa masse et de sa vitesse (selon la formule E= ½ mv²). L’énergie normalisée est déterminée par la formule suivante : Energie cinétique/Surface projetée du corps étranger. Elle est le facteur prédictif le plus important de plaie du globe : à vitesse égale, plus la surface de contact entre le projectile et le globe est faible, plus l’énergie normalisée est importante [31].
Lorsque le corps étranger(CE) est en rotation, il s’ajoute à l’énergie cinétique une énergie rotatoire E= mr ² / 2 où r est le rayon de section du CE. La porte d’entrée est le plus souvent cornéenne, traversant ensuite d’avant en arrière l’iris ou la pupille puis le cristallin ou la zonule, avant d’atteindre le segment postérieur. La porte d’entrée est parfois limbique ou sclérale antérieure, rarement sclérale postérieure d’emblée. Au niveau du segment postérieur, 75% des CE se retrouvent à la fin de leur trajet dans le vitré, 19% sont intrarétieniens et 6% sous rétiniens [144].

CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES OCULAIRES [9, 31, 63]

La classification la plus utilisée est celle de l’Ocular Trauma Classification Group (OTCG) [63]. Elle utilise des variables simples obtenues facilement dès l’admission du patient et conditionnent le pronostic final. Toutefois elle reste partielle et ne concerne que les traumatismes oculaires.

Bases

La terminologie spécifique des traumatismes oculaires a été proposée en 1996 par Kuhn. Elle est dénommée classification de la Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). Elle utilise 4 variables anatomiques et physiologiques (Tableau II) ;
– Le type de lésions,
– Le degré ou grade des lésions qui est fonction de l’acuité visuelle à l’admission,
– Le réflexe pupillaire,
– Le siège ou zone du traumatisme, correspondant à la localisation des plaies ou à l’atteinte la plus postérieure en cas de traumatisme à globe fermé [63].

Glossaire de la Birmingham Eye Trauma Terminology System (BETTS)

Les traumatismes oculaires ont longtemps souffert d’imprécisions dans les termes qui les désignent. Une terminologie consensuelle a été élaborée afin d’éviter tout manque de cohérence clinique entre les différentes situations rapportées dans la littérature [9].
Cette classification, appelée Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETTS), repose sur quelques principes fondamentaux :
• Le globe oculaire pris dans sa totalité sert de tissu de référence unique : la paroi oculaire se définit comme l’ensemble sclère-cornée ;
• A chaque situation clinique correspond un terme précis et unique (réciproquement, chaque terme renvoie à une situation clinique unique).
Tous les types de traumatismes oculaires mécaniques sont inclus dans cette terminologie. Dans de rares cas, le mécanisme lésionnel peut être mixte. De par sa rigueur, sa cohérence, sa simplicité et son exhaustivité.

Traumatisme à globe fermé (Figure 5)

Il existe trois catégories de traumatismes à globe fermé.

La contusion

Elle correspond à un traumatisme à globe fermé induit par un objet mousse.

La lacération lamellaire

C’est une plaie (lacération) causée par un objet tranchant au niveau de la conjonctive bulbaire ou de la paroi du globe oculaire (cornée ou sclère) ne concernant pas toute l’épaisseur de la paroi (lamellaire). La lésion se situe alors au niveau du point d’impact.

Les corps étrangers superficiels

Ils entrent dans la catégorie des traumatismes à globe fermé. Il s’agit de corps étrangers de la conjonctive ou de la paroi oculaire sans atteinte de pleine épaisseur.

Traumatisme à globe ouvert (Figure6)

Le traumatisme à globe ouvert est une plaie de pleine épaisseur de la paroi cornéosclérale. Une atteinte de pleine épaisseur de la sclère sans atteinte choroïdienne entre donc la catégorie des traumatismes à globe ouvert. On distingue deux catégories.

La rupture du globe oculaire

Elle correspond à la constitution d’une plaie de pleine épaisseur du globe oculaire causée par un objet mousse. L’augmentation de la pression intraoculaire liée au traumatisme provoque la rupture de la paroi oculaire par surpression au niveau de points de faiblesse, qui peuvent être situés en regard ou à distance du point d’impact. Il s’agit alors de contraintes mécaniques s’exerçant sur les parois du globe oculaire de l’intérieur vers l’extérieur.

La lacération

Elle correspond à une lésion de pleine épaisseur de la paroi oculaire par un objet tranchant. Il s’agit alors d’une contrainte mécanique s’exerçant de l’extérieur vers l’intérieur du globe oculaire. On parle de plaie pénétrante lorsqu’il existe une seule plaie et de plaie perforante lorsqu’il existe deux plaies réalisées par le même objet : une porte d’entrée et une porte de sortie. Les lacérations peuvent être accompagnées de CEIO.
Ainsi une plaie pénétrante cornéenne peut avoir deux significations : soit une plaie non transfixiante de la cornée, soit une plaie de pleine épaisseur du globe, localisée sur la cornée.
Cette classification est limitée aux traumatismes oculaires d’origine mécanique, résultat des coups par objet pointu ou non, qui vont définir les traumatismes à globe fermé ou à globe ouvert dont la clinique et l’attitude thérapeutique à adopter sont tout à fait différentes. Les autres traumatismes oculaires tels que les brûlures d’origine chimique, électrique ou thermique ne sont pas inclus dans ce système de classification [63].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Segment postérieur
1.1. Sclérotique
1.2. Choroïde
1.3. Rétine
1.3.1. Macroscopie
1.3.2 Microscopie
1.3.3. Vascularisation de la rétine
1.4. Vitré
1.4.1. Corps vitré
1.4.2. Interface vitréorétienne
2. Segment antérieur
II. PHYSIOLOGIE OCULAIRE
1. Développement visuel chez l’enfant
2. Amblyopie par privation visuelle
2.1. Privation visuelle unilatérale précoce
2.2. Privation visuelle unilatérale tardive
3. Vision binoculaire
3.1. Evolution de la vision binoculaire
3.2. Vision binoculaire et privation sensorielle
3.3. Récupération après privation sensorielle
3.4. Perfectionnement de la vision binoculaire
III. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Contusion
2. Pénétration de corps étrangers et lacération des tissus
1. Bases
2. Glossaire de la Birmingham Eye Trauma Terminology system
2.1. Traumatisme à globe fermé
2.1.1. Contusion
2.1.2. Lacération lamellaire
2.1.3. Corps étrangers superficiels
2.2. Traumatisme à globe ouvert
2.2.1. Rupture du globe oculaire
2.2.2. Lacération
3. Classification OTCG
3.1. Classification des traumatismes à globe ouvert
V. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Interrogatoire
2. Examen physique
2.1. Examen général
2.2. Examen ophtalmologique
2.2.1. Acuité visuelle
2.2.2. Examen des annexes
2.2.3. Examen à la lampe à fente
3. Examens complémentaires
3.1. Radiographie standard
3.2. Echographie oculaire en mode B
3.3. Tomodensitométrie
3.4. Imagerie par résonance magnétique
3.5.Tomographie en cohérence optique
3.6. Angiographie rétinienne
3.7. Test des couleurs
1. Traumatisme contusif a globe fermé
1.1. Maculopathies traumatiques
1.1.1. Œdème de Berlin
1.1.2. Rupture de la choroïde
1.1.3. Trous maculaires
1.2. Autres lésions
1.2.1. Lésions vitréorétiniennes
1.2.2. Avulsion de la base du vitré et DPV
1.3. Hémorragie du vitré HDV
1.4. Désinsertions et déchirures
1.4.1. Dialyse rétinienne à l’ora serrata
1.4.2. Déchirure géante
1.4.3. Déchirures sur nécrose rétinienne
1.4.4. Déchirures en fer à cheval
1.5. Décollement de rétine
2. Traumatismes à globe ouvert
2.1. Plaies
2.1.1. Hémorragie vitréenne
2.1.2. Décollement de la rétine
2.2. Rupture du globe oculaire
2.3. CE du segment postérieur de l’œil
VII. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. Mesures générales
2.2. Traitements médicamenteux
2.2.1. Antibiotiques
2.2.3. Corticoïdes
2.3. Moyens physiques et chirurgicaux
2.3.1. Sutures
2.3.2. Photocoagulation
2.3.3. Cryo-indentation sclérale
2.3.4. Vitrectomie
2.3.5. Rétinopexie pneumatique
3. Indications
3.1. Traumatisme à globe fermé
3.1.1. Maculopathie traumatique aigue
3.1.2. Rupture de la choroïde
3.1.3. Trou maculaire
3.1.4. Hémorragie du vitré
3.1.5. Déhiscences post-traumatiques
3.1.6. Décollement de la rétine
3.2. Traumatismes à globe ouvert
3.2.1. Plaies
3.2.1.1. Traitement en urgence
3.2.1.2. Traitement secondaire
3.2.2. CEIO
3.2.3. Rupture du globe oculaire
VIII. Evolution
1. Endophtalmie post-traumatique
2. Atrophie optique
3. Phtyse
4. Toxicité du CEIO
5. Ophtalmie sympathique
IX. PRONOSTIC
X. IMPLICATIONS MEDICO-LEGALES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
1. Bâtiment principal
2. Bâtiments annexes
II. PATIENTS ET METHODES
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
2. Méthodes
III. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Sexe
1.3. Age
1.3. Antécédents
1.4. Circonstances et lieux de traumatisme
1.5. Nature de l’objet traumatisant
1.6. Latéralité
1.7. Délai de consultation
2. Aspects cliniques
2.1. Motifs de consultation
2.2. Classification
2.2.1. Traumatismes à globe fermé
2.2.1.1. Latéralité
2.2.1.2. Acuité visuelle initiale
2.2.1.4. Lésions du segment antérieur
2.2.1.5. Tonus oculaire
2.2.1.6. Lésions du segment postérieur
2.2.1.7. Classification OTCG des traumatismes à globe fermé
2.2.1.8. Acuité visuelle finale
2.2.3. Traumatismes à globe ouvert
2.2.3.1. Acuité visuelle initiale
2.2.3.2. Lésions des annexes
2.2.3.3. Lésions du segment antérieur
2.2.3.4. Tonus oculaire
2.2.3.5. Lésions du segment postérieur
2.2.3.6. Classification OTCG des traumatismes à globe ouvert
2.2.3.7. Acuité visuelle finale
2.3. Récapitulatif des lésions du segment postérieur
2.4. Complications immédiates
2.5. Séquelles
3. Traitement
3.1. Moyens et indication
4. Evolution et pronostic
IV. DISCUSSION
1. Limites et contraintes de l’étude
2. Aspects épidémiologique
2.1. Fréquences
2.2. Répartition selon l’âge et le sexe
2.2.1. Sexe
2.2.2. Age
2.3. Circonstance de survenue
2.5. Délai de consultation
3. Aspects cliniques
3.1. Latéralité
3.2. Lésions
3.2.1. Classification des traumatismes
3.2.2. Lésions du segment postérieur
3.2.2.1. Hémorragie du vitré
3.2.2.2. Décollement de la rétine
3.2.2.3. Hémorragie de la rétine
3.2.2.4. Atteintes maculaires
3.2.2.5. Rupture du globe
4. Traitement
5. Evolution
5.1. Complications
5.2. Séquelles
6. Résultats thérapeutiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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