Patients sous biothérapie et immuno-modulateur

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Phylogénétique et diversité génétique

Pendant longtemps le VHE était le seul membre de la famille des Hepeviridae, genre Hepevirus (17). L’identification de nouveaux virus VHE-like dans un nombre croissant d’espèces animales a conduit le comité international de taxonomie des virus à revoir régulièrement la classification (Figure 3).
Depuis 2015, la famille Hepeviridae est ainsi divisée en 2 genres : les Orthohepevirus et les Piscihepevirus qui sont retrouvés chez la truite (18). Les Orthohepevirus sont divisés en quatre espèces, de A à D retrouvés respectivement chez la plupart des mammifères, chez le poulet, les rats mais aussi les chauves-souris. L’espèce A Orthohepevirus comprend sept génotypes : HEV 1 à 7.
La diversité génétique du VHE fut très rapidement mise en évidence, dès l’identification des premières souches prototypes, la souche Burma caractérisée en 1991, et la souche Mexico, identifiée un an plus tard, homologues à 75 % sur le plan nucléotidique et 86 % au niveau des séquences peptidiques codées par l’ORF2. Ces deux souches ont ainsi permis de définir respectivement les génotypes 1 et 2 qui contaminent uniquement l’homme (19).
Les génotypes 1 à 4 peuvent se retrouver chez l’humain. Le VHE 3 et 4 ont la particularité d’infecter d’autres espèces animales telles que le porc, le sanglier, le lapin, les cervidés. Les génotypes 5 et 6 infectent le sanglier. Un cas récent de transmission par le génotype 7 a été diagnostiqué chez un patient immunodéprimé qui avait ingéré du lait de chameau contaminé (20). Il existe 24 sous types du VHE 1 à 4 qui ont un regroupement géographique (21). Les sous types les plus fréquents en France sont 3c, 3e et 3f (22). Malgré cette diversité génotypique, il n’existe qu’un seul sérotype.
De plus, l’analyse moléculaire intra-patient de souches virales collectées au cours d’une même épidémie a démontré l’hétérogénéité de la population virale définissant ainsi des quasi-espèces. Cette distribution génétique a été récemment caractérisée pour d’autres virus à ARN responsables d’autres infections aigües tels que les virus de l’hépatite A et de la dengue. Ceci pourrait expliquer l’adaptation du virus et son évolution dans la relation hôte-pathogène (23).

Pays en voie de développement

Dans les pays en voie de développement, l’hépatite E est une infection causée par les génotypes 1 ou 2 du VHE par voie féco-orale via l’ingestion d’eau contaminée. Des cas sporadiques surviennent tout au long de l’année, ponctués par des épidémies occasionnelles survenant souvent au moment de la mousson du fait d’un assainissement des eaux usées médiocre (24). Le génotype 1 est retrouvé essentiellement en Asie et le génotype 2 en Amérique Latine. Ces 2 souches sévissent aussi en Afrique.
La population touchée est souvent jeune (15-30 ans) et présente un taux de mortalité de 0.4 à 3 %.
Dans ces pays, il existe une mortalité élevée (20-25%) chez les femmes enceintes. Elles présentent souvent au cours du 3ème trimestre de grossesse des complications obstétriques (éclampsie et hémorragie) (25–27) ou des formes graves d’hépatite aigüe (hépatite fulminante). Les mécanismes physiopathologiques pouvant expliquer cette surmortalité ne sont pas encore totalement élucidés. L’évolution sévère pourrait être due aux modifications hormonales et immunologiques de la grossesse (altération de la réponse humorale, diminution des récepteurs à la progestérone) et une charge virale élevée voir même à des modifications nucléotidiques de la région ORF1 (28).
Le risque de transmission verticale mère enfant ou périnatale s’observe uniquement avec les souches de génotype 1. La protéine ORF3 et des brins négatifs d’ARN viral ont été détectés dans le placenta de femmes enceintes laissant suggérer une réplication virale active qui pourrait expliquer la perte du fœtus ou une insuffisance hépatique aigüe maternelle (29).
Il n’y a cependant aucune donnée vis-à-vis d’un risque potentiel de transmission lors de l’allaitement.

Pays développés

Distribution des génotypes 3 et 4

La grande majorité des hépatites E observées en France et dans les pays industrialisés d’Asie et d’Amérique sont autochtones et sporadiques et liés aux génotypes 3 et 4.
La répartition du génotype 3 est universelle, le génotype 4 est plus fréquent en Asie du Sud Est (Chine, Inde, Japon, Vietnam, Indonésie). La reconstruction phylo-géographique et temporelle du génotype 3 suggère qu’il serait né en Europe au début du XIX ème siècle, aurait divergé en 2 clades principaux puis serait apparu en Asie au début du XX ème siècle et aux Etats Unis à partir de l’Asie en 1970. Le passage de l’Europe à l’Asie pourrait s’être fait par l’intermédiaire de l’exportation de porcs européens vers le Japon autour de 1900 après la levée d’un interdit religieux. L’amélioration de la qualité sanitaire de l’eau au XIX ème siècle en Europe a pu exercer une pression écologique négative sur les VHE génotypes 1 et 2 qui aurait migré vers l’Est, laissant le VHE génotype 3 à son premier hôte, le porc (30).

Réservoir animal

Dans les pays développés, le réservoir animal joue un rôle majeur : la transmission est essentiellement alimentaire par ingestion d’aliments contaminés insuffisamment cuits (31). Il peut exister des épidémies alimentaires ponctuelles. La source d’infection reste souvent incertaine (32). Plusieurs espèces animales sont susceptibles d’héberger le virus :
le porc, le sanglier, la chauve-souris, les cervidés et le lapin (33).
La transmission alimentaire a été prouvée par homologie des souches entre l’animal incriminé et les souches retrouvées chez les sujets infectés (22,34). La saucisse de foie crue, notamment la figatelle corse a été plusieurs fois incriminée dans des cas d’hépatite aigüe (35).
Les mollusques sont reconnus comme vecteurs de virus entériques. Des séquences de VHE ont été mises en évidence dans des moules mais aussi dans des huîtres, consommées le plus souvent crues (36,37). Il a été identifié un cas d’infection chronique par lait de chameau chez un patient greffé hépatique ayant voyagé au Moyen Orient, l’analyse génomique retrouvait le génotype type 7 (20).
La contamination de l’environnement pourrait jouer un rôle : des séquences du VHE ont été retrouvées sur des fruits et des légumes. Cette contamination aurait pu se faire par de l’eau d’irrigation (34,38). Un troisième mode de transmission peut être un contact direct avec le réservoir animal. Ainsi, certaines professions ou activités (bouchers, vétérinaires, éleveurs, personnels d’abattoir, chasse ) peuvent entrainer une exposition aux souches zoonotiques (39).
Ces éléments sont étayés par le CNR qui enregistre une augmentation du nombre de cas diagnostiqués depuis 2002, avec plus de 2300 cas en 2016 ( Tableau 1).
L’augmentation du nombre de diagnostics d’infection à VHE en 2016 est en rapport avec l’augmentation du nombre d’examens réalisés (2).

Transmission sanguine

Depuis l’affaire du sang contaminé qui a éclaté au début des années 1990, l’estimation du risque transfusionnel est devenue un indicateur indispensable de la sécurité de la transfusion sanguine. La contamination du VHE par produits sanguins a été démontré formellement pour la première fois en 2004 au Japon, depuis, de nombreux cas ont été décrits en Asie et dans les pays européens (40,41). Tous les produits sanguins sont concernés (plasma, concentré de globules rouges et concentrés de plaquettes).
La séroprévalence du VHE chez les donneurs de sang, dans les pays développés, varie de 6% à 52% selon les tests utilisés (Tableau 2). Les facteurs de risques de transmission du VHE étaient la transfusion de culots globulaires (en comparaison avec des concentrés plaquettaires ou des PFC), une charge virale élevée et un faible taux d’anticorps chez le donneur.
L’EASL recommande donc en 2018 (42):
– de rechercher chez tout patient présentant une cytolyse après transfusion de produits sanguins, une infection par le VHE .
– de dépister les donneurs afin de diminuer la transmission iatrogénique chez les patients à risque d’infection (polytransfusion, transplantés).
En France il a été déclaré fin décembre 2013 , via l’outil de télé-déclaration des effets indésirables receveurs e-FIT, huit cas de transmission transfusionnelle du VHE ( 4 cas avec imputabilité probable et 4 cas d’imputabilité certaine). Le VHE étant un virus non enveloppé, le traitement par solvant détergent (SD) visant à atténuer l’infectiosité des virus enveloppés est inefficace. De ce fait, en 2012 , deux lots de plasma SD ont été impliqués dans des contaminations et ont conduit l’Établissement français du sang (EFS) à prendre des mesures de prévention pour ce produit.
Un premier bilan de ce dépistage a montré que sur 16 749 dons de plasma testés entre décembre 2012 et mars 2013, 8 ont été trouvés ARN VHE positifs, soit un taux estimé par l’EFS à 1 don positif pour 2000 testés (44,45).
Depuis novembre 2014, il est possible en France d’obtenir du plasma VHE négatif, l’ARN viral étant recherché dans une fraction de plasmas sécurisés ou traités. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) s’est donc engagée à produire une estimation du risque de contamination d’un don de sang par le VHE en France métropolitaine.
L’étude de séroprévalence réalisée sur plus de 10.000 donneurs de sang en France a estimé à 22.4 % de donneurs porteurs d’IgG anti-VHE et à 1% ceux porteurs d’IgM anti-VHE (Figure 5). Il existe trois zones où la prévalence dépasse les 40% : le Nord Est, le Sud Est et le Sud Ouest. En effet, la plus forte prévalence des IgG anti-VHE est de 86.4 % en Ariège (46,47).

Infection par le VHE chez l’immunocompétent

L’infection est asymptomatique ou pauci symptomatique dans la majorité des cas (31). Lorsque l’infection est symptomatique, le virus de l’hépatite E est responsable d’hépatites aigües qui ne diffèrent pas sur le plan clinique des autres hépatites virales aigües. Après une période d’incubation de 3 à 5 semaines, il survient une phase prodromique qui dure environ 10 jours. Elle est caractérisée par un syndrome pseudo-grippal : fatigue, malaise, anorexie, nausée, vomissement, fièvre à 38 °C et 39 °C .
La phase d’état débute brutalement avec l’apparition d’un ictère qui est associé à des douleurs abdominales, une hépatomégalie, voire une splénomégalie. Elle dure environ 2 semaines et est présente chez environ 60 % des patients.
L’évolution est le plus souvent favorable dans un délai de 3 à 5 semaines. Il n’ y a pas de formes chroniques chez l’immunocompétent. Les formes sévères représentées par des tableaux d’hépatite fulminante associant TP >50% et encéphalopathie hépatique, sont observées principalement au cours d’épisodes épidémiques avec une fréquence de 1 % dans la population générale pouvant atteindre 45 % chez les femmes enceintes.
Dans les pays développés, l’infection symptomatique est observée préférentiellement chez des patients d’âge moyen ( autour de 50 ans), hommes ( sexe ratio 4/1) et qui présentent des comorbidités ou une consommation excessive d’alcool. Les facteurs de sévérité sont un âge élevé lors de l’infection ou une cirrhose sous-jacente que l’infection peut décompenser ou révéler (51).
Les cas d’hépatite E ont pu être sous diagnostiqués par le passé, car souvent pris pour une hépatite médicamenteuse isolée, alors qu’elle peut se surajouter à l’infection virale (52).
Il parait donc licite de rechercher le VHE devant tout tableau d’hépatite ictérique , a fortiori lorsqu’elle survient après 40 ans.

Cas particuliers

Le patient cirrhotique

Une hépatite E aigüe peut être un facteur de décompensation d’une cirrhose qu’il faut systématiquement rechercher, notamment en cas d’ictère. Cependant plusieurs études n’ont pas montré d’augmentation de la mortalité chez ces patients (53).
Le VHE peut se surajouter à une hépatite alcoolique aiguë sévère contre indiquant la mise en place d’une corticothérapie (54).
Les cirrhotiques sont aussi plus à risque de forme grave. : 6 patients sur 7 cas hospitalisés pour hépatite fulminante étaient cirrhotiques. La mortalité peut alors être élevée de l’ordre de 70% (55).

Formes chroniques chez le patient immunodéprimé

Sur les dix dernières années, il a été reporté des cas d’infection chronique chez les patients immunodéprimés : transplantés d’organes solides ou de cellules souches, patients infectés par le VIH, hémopathies sous chimiothérapie et patients en rhumatologie recevant de l’immunothérapie (56,57). Un seul cas d’infection persistante a été décrit chez une patiente lupique en rémission (58).
La majorité des cas sont dus au génotype 3. Un seul cas d’infection chronique par le génotype 4 a été décrit chez une patiente transplantée hépatique à Taiwan (59). Aucune infection chronique n’a été reportée pour les autres génotypes 1 et 2 (60).
Le caractère chronique est défini par la persistance d’ARN viral dans le sang et/ou les selles 3 mois à 6 mois après l’infection .
Cette infection est asymptomatique dans près de 70 % des cas et s’accompagne d’une élévation modérée des transaminases mais la progression de la fibrose peut être très rapide dans cette population.

Transplantés d’organes solides

L’incidence de l’infection, déterminée par une PCR VHE positive , est de l’ordre de 0,9-3,2% et augmente jusqu’à 4,3 à 6,5 % en cas de cytolyse (61).
L’infection par le VHE semble arriver peu de temps avant la transplantation chez les patients ayant été testé positifs pour les anticorps anti-VHE en post greffe (62). Cependant, la séroprévalence peut varier selon les tests sérologiques employés, de 2,3% à 43,9 %. (Tableau 3).
Les facteurs de risque d’infection au cours du suivi sont un jeune âge lors de la greffe ( <52 ans ) et le fait d’avoir un greffon hépatique plutôt que rénal compte tenu d’une inflammation locale plus marquée (63).
Le mode de transmission est semblable à celui de la population générale bien qu’un seul cas de forme chronique transmise par un allo greffon hépatique ait été décrit en Allemagne (64).
Suite à la constatation d’une forte prévalence de l’ARN chez les donneurs de sang et de la proportion élevée de greffés ayant reçu du sang en péri-opératoire, il a été suggéré que la transfusion sanguine ait pu jouer un rôle dans leur contamination sans que cela ait pu être formellement démontré.
La séroprévalence du virus en pré-transplantation a été analysée dans le Sud- Ouest: les chiffres sont semblables à ceux des donneurs de sang dans cette région ( 14,7% versus 16,6%). Ces chiffres sont cependant plus élevés que ceux constatés chez les patients greffés hépatiques aux Pays Bas ( 2,1%), en Allemagne (4%) et en Espagne ( 2,7% ) (62). Parmi les patients transplantés d’organes solides, seulement 32% sont symptomatiques. L’asthénie est le principal symptôme, alors que l’ictère est rarement présent. Il existe une cytolyse modérée comparé aux sujets immunocompétents (300 vs 1000-3000 UI/L).
Le risque de développer une infection chronique a été évalué à plus de 60 % dans cette population de transplantés. En l’absence de traitement, 10 % d’entre eux développeront rapidement ( 3 à 5 ans ) une cirrhose. Cette progression rapide de la fibrose n’est pas liée à la charge virale et est plus rapide que celle observée en cas d’hépatite C chez le transplanté.
Les facteurs de risque d’infection chronique , en analyse multivariée , sont une immunosuppression par Tacrolimus plutôt que par Ciclosporine et un taux de plaquettes bas au moment du diagnostic. Effectivement, l’effet immunosuppresseur du Tacrolimus serait plus fort puisqu’on constate un taux de rejet aigu moindre sous ce traitement. Ainsi en cas d’infection, une réduction de dose peut jouer un rôle sur la clairance du virus (65). D’autres facteurs de risque ont été identifiés en analyse univariée : un délai court entre le diagnostic d’infection et le moment de la greffe, un taux de leucocytes et lymphocytes totaux bas, avec des CD2 + , CD3+ CD4 + diminués. Les patients transplantés ayant des taux élevés de transaminases ont plus de chance d’avoir une hépatite résolutive (66).
Des taux bas d’IgG anti-VHE ( <7 WHO IU/mL) ne semblent pas protéger contre une nouvelle infection les patients transplantés d’organes préalablement immunisés (64).
Les mécanismes de cette persistance virale semblent faire jouer une interaction complexe entre la diversité du virus ( quasi espèces) et la réponse immune de l’individu (10).
Après transplantation il semble exister une diminution progressive de la synthèse des IgG anti-VHE : cependant le délai avant disparition et les facteurs associés à leur perte ne sont pas élucidés.
Un traitement par Acide mycophénolique et Rapamycine pourrait diminuer la synthèse des IgG mais les études sont discordantes.
Il ne semble pas exister de cas de réactivation virale chez les patients greffés préalablement immunisés (62). Il a été observé, en cas de clairance virale incomplète, des cas de récidive d’infection chez les patients transplantés hépatiques ayant reçu un second greffon. Cette observation n’a pas été faite pour les patients transplantés rénaux ayant eu une clairance complète du virus avant nouvelle greffe (67).

Patients VIH

Les facteurs d’exposition au VHE chez le patient VIH semblent similaires à ceux de la population générale, bien que la possibilité d’une transmission sexuelle soit controversée : une étude récente a démontré que les hommes homosexuels étaient plus à risque de s’infecter quel que soit leur statut VIH (80). Chez les patients VIH positifs, la séroprévalence des IgG anti VHE et de la PCR VHE positive varient, selon les cohortes, de 1,5-11,2 % et de 0-1,3 % respectivement (14).
L’infection chronique par le VHE ne survient que chez les sujets VIH ayant des taux de lymphocytes CD4 très bas (<250/mm3), faisant considérer la co-infection par le VHE comme une infection opportuniste qui peut rapidement mener à une cirrhose ( <3 ans) (81). Il n’a jamais été décrit de formes chroniques chez des patients ayant des taux >250/mm3, cependant ils sont à risque d’hépatite grave ou fulminante comme dans la population générale. La poursuite du traitement antirétroviral peut alors poser problème.
Il est donc conseillé de rechercher cette co-infection chez tout patient VIH immunodéprimé présentant une cytolyse ou une fibrose inexpliquée.

Patients en oncohématologie

Des cas d’infection chronique du VHE ont été décrits chez des patients porteurs d’hémopathies recevant des chimiothérapies ou une greffe de cellules souches. Malgré la forte immunosuppression induite par la greffe de cellules souches, les cas de réactivation virale semblent rester faibles chez les patients préalablement IgG anti-VHE positifs (69).
La présentation clinique, bien souvent asymptomatique, est similaire aux patients transplantés d’organes solides. Une cytolyse modérée (500UI/L) peut être présente (82).
Il peut exister une clairance virale spontanée qui se produit lors du retour d’immunité mais cette situation peut être à risque d’hépatite aigüe grave.
Un cas de réactivation du VHE a été décrit après transplantation de cellules souches en Allemagne, ayant conduit au décès (83) .

Patients sous biothérapie et immuno-modulateur

Une étude française multicentrique récente avait pu montrer une évolution favorable en cas d’hépatite aigüe E chez des patients atteints de rhumatisme inflammatoire : aucun n’avait présenté de forme grave ou de forme chronique après suspension temporaire des traitements et/ou introduction de traitement antiviral (84).
Récemment, un cas d’hépatite chronique a pu être décrit chez un patient sous Anti-TNF et Méthotrexate (85). La recherche systématique du virus avant initiation au traitement pourrait donc être proposée (86).

Hémodialysés chroniques

De nombreuses études réalisées chez les hémodialysés chroniques ont montré une séroprévalence du virus variant de 0 à 39,6% selon le pays concerné. La prévalence plus élevée des IgG antiVHE chez les patients hémodialysés chroniques pourrait être liée à leur immunité altérée qui les rend plus sensibles aux infections et qui diminue les réponses immunitaires face aux stimuli antigéniques. La durée de la dialyse n’apparaît pas être un facteur de risque. Cependant, les raisons de cette prévalence élevée restent encore incertaines (87–90). Une piste intéressante est l’utilisation d’héparine dérivée de l’intestin grêle du porc (91).

Atteintes extra-hépatiques

Manifestations neurologiques

Il s’agit des manifestations extra-hépatiques les plus fréquentes liées aux génotypes 1 ou 3 qui peuvent s’observer au cours d’hépatite aigüe ou bien chronique.
Environ 150 cas ont été décrits , essentiellement en Europe liés au génotype 3 (92).
Les tableaux observés peuvent être en lien avec une atteinte neurologique périphérique ou centrale. On distingue 4 grandes entités : le syndrome de Guillain-Barré, le syndrome de Parsonage Turner, les méningoradiculites et les mononeuropathies multiples.
Les manifestations neurologiques sont alors au premier plan chez ces patients qui sont souvent anictériques et qui présentent une cytolyse très modérée.
La manifestation neurologique la mieux documentée est celle du Syndrome de Parsonage Turner (amyotrophie névralgique idiopathique) : typiquement, il existe des douleurs violentes des membres supérieurs et du cou à prédominance nocturne, puis s’en suit une faiblesse musculaire et une atrophie musculaire. En cas d’association avec le VHE , le phénotype est alors différent des formes
« classiques » puisque ces patients sont plus à risque de développer une atteinte bilatérale asymétrique avec une extension plus sévère au plexus brachial ou extra-brachial ( nerf phrénique essentiellement) (93). Dans une étude bi-centrique, 10.6 % des patients présentant ce syndrome avaient une infection VHE positive (94).
Tout comme le syndrome de Guillain Barré, caractérisé par une paralysie ascendante progressive, il existe un risque de séquelle dans ces deux maladies.
Les mécanismes physiopathologiques évoqués peuvent être dus à une réaction immunitaire ou être liés directement au virus.
En cas de syndrome de Guillain Barré et de syndrome de Parsonage Turner, les manifestations sont provoquées par un mimétisme moléculaire entre certaines particules infectieuses et des marqueurs cellulaires à la surface des cellules neuronales. Ce mécanisme a déjà été décrit pour le Syndrome de Guillain Barré et la bactérie Campylobacter jéjuni (95).
Les méningoradiculites pourraient être provoquées par une action directe du virus sur les cellules neuronales ( neurotropisme) . Cette hypothèse a été confortée par la mise en évidence d’une réplication neuronale du génotype 3 dans des cellules du système nerveux central ( oligodendrocytes) et par la mise en évidence du virus dans le liquide céphalo-rachidien (13).
D’autres manifestations neurologiques ont été décrites : paralysie faciale périphérique, névrite vestibulaire, myosite.

Autres manifestations extra-hépatiques non neurologiques

Divers cas ont été décrits avec :
– des atteintes rénales : glomérulonéphrite extra-membraneuse ou membrano-proliférative, cryoglobulinémie que ce soit chez les patients transplantés ou immunocompétents (96,97).
– des pancréatites aigües dans des pays développés chez des patients ayant contractés le virus en zone d’endémie . Il s’agissait pour tous d’infection par un VHE génotype 1, aucun cas n’a été décrit pour le génotype 3 et 4 (98).
– des manifestations hématologiques : thrombopénie profonde après infection par le VHE génotype 1 et 3 ; anémie hémolytique auto-immune, syndrome d’activation macrophagique. Dans une étude anglaise, 25 % de patients infectés par le génotype 3 présentaient une gammapathie monoclonale de signification indéterminée, contre 1% de la population générale (99).
– myocardite, thyroïdite, myasthénie mais sans que de lien formel puisse être établi entre le virus et ces manifestations (100,101).
En conséquent, l’EASL recommande en 2018 de rechercher une infection par le VHE en cas de manifestations neurologiques précédemment détaillées, et ce, quel que soit le bilan hépatique. Une protéinurie doit être recherchée en cas d’infection par le VHE pouvant faire porter l’indication d’une biopsie rénale (42).

ANATOMOPATHOLOGIE

Le diagnostic histologique n’est pas indispensable et est non spécifique. Les lésions histologiques sont diffuses à tout le lobule. Une hépatite cholestatique est souvent présente, caractérisée par une cholestase intra-canaliculaire et hépatocytaire marquée, un infiltrat inflammatoire modéré comportant essentiellement des polynucléaires et des cellules de Kupffer et des hépatocytes ballonisés avec des plages de nécrose focale.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : ACTUALITÉS ET RAPPELS
I. INTRODUCTION
II. VIROLOGIE
A. Historique
B. Caractéristiques virologiques
C. Multiplication
D. Phylogénétique et diversité génétique
III. ÉPIDÉMIOLOGIE
A. Pays en voie de développement
B. Pays développés
1. Distribution des génotypes 3 et 4
2. Réservoir animal
3. Transmission sanguine
4. La zone Caraïbe
IV. CLINIQUE
A. Infection par le VHE chez l’immunocompétent
B. Cas particuliers
1. Le patient cirrhotique
2. Formes chroniques chez le patient immunodéprimé
a. Transplantés d’organes solides
b. Patients VIH
c. Patients en oncohématologie
d. Patients sous biothérapie et immuno-modulateur
e. Hémodialysés chroniques
C. Atteintes extra-hépatiques
1. Manifestations neurologiques
2. Autres manifestations extra-hépatiques non neurologiques
V. ANATOMOPATHOLOGIE
VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A. Évolution des marqueurs biologiques d’infection
B. Diagnostic indirect : sérologie
C. Diagnostic direct
D. Alternatives diagnostiques
VII. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
VIII. TRAITEMENT
A. Chez l’immunocompétent
B. Chez l’immunodéprimé
IX. PRÉVENTION
A. Individuelle
1. Mesures générales
2. En cas d’infection VHE acquise
B. Collective
SECONDE PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. INTRODUCTION
II. MATÉRIELS ET MÉTHODES
A. Patients
B. Méthodes
1. Tests diagnostiques du VHE et définition des cas
2. Méthode de recueil de données
3. Analyse statistique
III. RÉSULTATS
A. Diagramme de flux
B. Caractéristiques des patients à l’inclusion
1. Caractéristiques démographiques
2. Indication de la greffe
3. Caractéristiques de l’immunodépression
C. Prévalence hépatite E chez les patients transplantés rénaux et hépatiques
IV. ANALYSE CAS TÉMOINS
A. Caractéristiques démographiques et clinico-biologiques
B. Comparaison des caractéristiques de la greffe
C. Étude des facteurs de risque d’exposition au VHE chez les cas et témoins
1. Par voie oro-fécale
2. Par transmission zoonotique
3. Antécédent transfusionnel
4. Autres facteurs de risque
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
TROISIEME PARTIE : RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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