Soutenance mémoire
La Migraine chez l’adulte
Définition La migraine est une maladie chronique. C’est une variété particulière de céphalée « douleur ressentie au niveau de la boîte crânienne » survenant par accès intermittents séparés par des intervalles libres(2).Il s’agit d’une céphalée primaire qui n’est pas liée avec d’autres pathologies, et doit être distinguée des autres céphalées car toutes les céphalées ne sont pas des migraines.
Physiopathologie
Les mécanismes de la physiopathologie de migraine sont nombreux et complexes. Ces mécanismes sont différents au cours des phases de la migraine.
A. Phase prodromique : Pendant la phase prodromiques (pré-céphalée), on retrouve une activation dans l’hypothalamus. Les crises de migraine peuvent être précédées par des symptômes différents tels que l’irritabilité, l’asthénie, la somnolence, sensation de faim. Ces symptômes sont annonciateurs de la crise de migraine. Elles peuvent commencer des heures ou jours avant les aura(3). Pendant la phase prodromique des facteurs extérieurs déclenchants (alimentation, stress, fatigue…) entrainaient une excitabilité cérébrale anormale qui va provoquer une stimulation de l’hypothalamus.
B. L’aura : Dans les migraines avec aura, la céphalée est accompagnée ou précédée par des symptômes neurologiques transitoires. Ces symptômes s’installent progressivement, sont réversibles et durent quelques minutes à 1h. Dans la majorité des cas les aura sont suivies par des maux de tête (3).L’origine des migraines avec aura est purement neurologique. Pendant l’aura migraineuse on constate une baisse de l’activité de neurone et une diminution du débit sanguin cérébrale, c’est ce qu’on appelle la dépression corticale envahissante expliquant les troubles neurologiques pendant cette phase (1).
C. Céphalée migraineuse : Pendant la céphalée migraineuse, il y a activation du système trigemino-vasculaire. La céphalée migraineuse est due à une activation du système trigémino-vasculaire. Les neurones qui innervent les artères de la dure-mère (méninges) sont stimulés ce qui va entrainer la libération des différents neuropeptides (la substance P, CGRP). Ils vont alors provoquer une inflammation et une dilatation des vaisseaux sanguins de crâne responsable de la douleur. Les neurotransmetteurs sont actuellement la cible des nouveaux traitements.
D. Phase postdromique : D’autres symptômes peuvent accompagner la migraine jusqu’à 48 heures après la crise comme la fatigue, et la dépression cela impacte la qualité de vie des patients. Ces symptômes de la phase prodromique surviennent chez 2/3 des patients(5). Les patients migraineux ont un risque 2 à 4 fois plus élevé de souffrir d’un épisode dépressif par rapport à la population générale. Ces troubles peuvent être une cause de chronicisation de la migraine et de l’augmentation de la consommation des médicaments(6). Plusieurs études internationales confirment que la fatigue est plus importante chez la population migraineuse que les témoins sains. Une étude sur 70 patients migraineux avait pour but d’évaluer l’impact de la phase prodromique sur les activités quotidiennes, 71% d’entre eux avaient une sensation de fatigue(5). La dépression est un facteur prédicteur majeur de la fatigue cela est mis en évidence par une autre étude portant sur 226 patients à l’hôpital universitaire de Kyungpook entre 2015 et 2016.(7)
Diagnostic de la migraine
Le diagnostic de la migraine est défini par les critères de l’ICHD-3(the international classification of headache disorders). Pour prendre correctement en charge la migraine, il faut toujours commencer par poser le bon diagnostic en se basant sur les critères de l’ICHD-3.
o Il faut chercher s’il existe des facteurs de risque et de comorbidité qui augmentent le risque de développer la migraine chronique.
o Il faut évaluer la sévérité
o Evaluer la tolérance et l’efficacité du traitement actuel, proposer une stratégie de traitement et un plan de suivi (4)
Le diagnostic de migraine repose sur l’interrogatoire et un examen clinique qui ne permet pas d’identifier d’autres éléments que les céphalées de type migraineuse. L’interrogatoire des patients migraineux doit contenir plusieurs informations pertinentes telles que :
❖ L’historique des maux de tête : au cours de la première consultation, il faut diagnostiquer le type de migraine en recueillant des informations sur l’âge d’apparition, la localisation, l’intensité, les signes et symptômes associés. Il est également important de vérifier la survenue des crises inhabituelles, l’agenda de crises des patients et l’historique des traitements médicamenteux et non médicamenteux.
❖ Les antécédents médicaux : il faut vérifier les autres affections douloureuses. Chez la femme en particulier, il est nécessaire de tenir compte du désir de grossesse, d’allaitement, de contraception et de la ménopause.
❖ Examiner le patient : prendre la tension artérielle, la fréquence cardiaque, mesure de l’IMC, et des examens neurologiques. (4)
Afin de faire la distinction entre la migraine et les autres céphalées primaires plusieurs facteurs doivent être pris en considération comme :
• la durée des crises
• les symptômes associés
• et le comportement pendant les crises
L’imagerie n’a pas d’intérêt dans le diagnostic de la migraine. Principalement, il existe deux types de migraines :
➔ Migraine sans aura
La migraine sans aura qui représente 80% des cas de la population migraineuse(3) ce sont les céphalées récurrentes répondant aux critères de diagnostic d’ICHD-3.
➔ Migraine avec aura
Dans les migraines avec aura la céphalée est accompagnée ou précédée par des symptômes neurologiques transitoires. Ces symptômes s’installent progressivement, sont réversibles et durent quelques minutes à 1 heure. Dans la majorité des cas les aura sont suivies par des maux de tête.
Les aura se définissent de façon suivante :
❖ L’aura visuelle
C’est le type de trouble le plus fréquent (90%) qui affectent les 2 yeux (3):
➢ Scotome scintillant : C’est un point lumineux formé de lignes brisées continues qui envahit progressivement un hémichamp visuel et qui persiste les yeux fermés.
❖ L’aura sensitif
Puis nous avons les troubles sensitifs (picotements, fourmillements) 30%, les aura sensitives ne sont pas douloureuses mais affectent typiquement les premiers doigts de la main, l’avantbras et le pourtour de lèvres.
❖ L’aura aphasique
Plus rarement nous avons des troubles de langage =aphasique.
➢ Les aura peuvent se succéder ou rester isolées.
Il existe 4 formes cliniques de migraines avec aura :
-La migraine avec aura typique
-La migraine avec aura du tronc cérébral
-La migraine hémiplégique
-La migraine rétinienne
Les patients atteints de migraine avec aura peuvent également avoir des crises de migraine sans aura. L’aura peut se différencier des accidents ischémiques transitoires car l’apparition des symptômes se fait progressivement. A ce jour il n’y a aucun traitement efficace contre les aura.
L’aspirine
L’aspirine est efficace pendant les crises de migraine. L’aspirine peut également être utilisée en association avec du métoclopramide, il existe sur le marché une association fixe (aspirine + métoclopramide) MIGPRIV®. L’association permet de diminuer les troubles digestifs liés à la migraine, il restaure la motilité et favorise l’absorption de l’aspirine. L’association avec la caféine n’est pas recommandée car cela majore le risque d’abus médicamenteux. La dose maximale est de 3g/jours. Ce médicament est contre-indiqué pendant l’allaitement.
➢ Les AINS recommandés pour le traitement de crise non spécifique de la migraine sont :
▪ L’ibuprofène
▪ Le kétoprofène
▪ Le diclofénac
▪ Le naproxène
▪ Le flurbiprofène
Les Anti-CRGP
• erenumab=AIMOVIG®
• galcanezumab= EMGALITY®
• frémanezumab= AJOVY®
Ce sont des anticorps monoclonaux humain inhibiteurs de CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide neuropeptide) qui est impliqué dans la physiopathologie de la migraine. Ce neuropeptide est libéré par le nerf trijumeau et est responsable de la céphalée migraineuse. Ces traitements sont utilisés chez l’adulte qui ont au moins 8 jours de migraines par mois et au moins 2 échecs de traitement de fond habituel. La posologie recommandée est d’une injection par mois en sous-cutanée au niveau de l’abdomen, cuisse ou partie supérieure du bras. En cas d’oubli d’injection à la date prévue l’administration doit être faite dès que possible à la dose et aux schémas indiqués. La prescription de ce traitement est réservée aux neurologues. Le bénéfice de traitement doit être évalué dans les 3 mois qui suivent l’instauration de ce traitement. Actuellement ces traitements ne sont toujours pas remboursés en France, le prix de ce traitement reste un frein pour la prise en charge des patients qui sont en échec thérapeutique, l’association des patients migraineux a lancé une pétition en ligne pour le remboursement de ces traitements. Leur efficacité est démontrée et même chez les patients résistants à 4 traitements de fond. Ces médicaments sont très spécifiques avec très peu d’effets secondaires ; des douleurs au site d’injection et de la constipation. Ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique et n’ont pas d’impact sur le cerveau. Les études montrent que le taux d’efficacité est excellent avec une diminution de 75 à 100 % des crises par mois (12) et offre une meilleure qualité de vie aux patients (16).Cependant leur innocuité à long terme n’est pas encore démontrée. En cas d’échec d’un traitement anti CRGP, on passe à un autre anti CGRP en association avec un traitement de fond.
Traitement non médicamenteux
Les traitements non médicamenteux sont aussi révisés par la SFEMC afin de fournir aux professionnels de santé des recommandations pratique, ces traitements peuvent être proposés en complément du traitement de crise et du traitement de fond de la migraine (20).
➢ Les exercices physiques : Les niveaux de preuve sont modérés sur l’effet de l’exercice physique, mais effectué en endurance l’exercice physique peut avoir un effet bénéfique sur la diminution du nombre de crises de migraine. Un exercice en endurance est défini par un effort modéré qui est maintenu pendant un laps de temps relativement long. Il utilise essentiellement la filière aérobie (course de longues distances, cyclisme). Il est fortement recommandé de pratiquer un exercice physique hebdomadaire en complément. Elle peut être utilisée seule ou en association pour potentialiser l’effet de traitement de fond.
➢ Le yoga : Les bénéfices ne sont pas clairement démontrés pour recommander cette activité, mais il peut être utilisée comme traitement complémentaire pour prévenir les crises de migraine. « Le yoga se définit comme la méthode qui va nous permettre de remettre notre corps, nos pensées, nos actions sous le joug c’est à dire sous le contrôle de notre volonté… »(21) Lorsque les patients réclament un traitement prophylactique avec peu d’effets indésirables, il est recommandé de proposer :
• Coenzyme Q10 (300mg/j)
• Vitamine B2 à forte dose (400 mg/jour)
• Magnésium (600mg/jour)
• Mélatonine (3mg à libération à immédiat).
➢ Les plantes : La phytothérapie est une discipline qui est basée sur l’utilisation des plantes (extrait des plantes) pour traiter et prévenir des pathologies. Les plantes sont composées de plusieurs constituants chimiques qui leur confèrent leur activité pharmacologique mais aussi des propriétés toxiques.
• La grande camomille, Tanacetum parthenium (L.) connue jusqu’à présent pour ses propriétés anti-migraineuses, n’est plus recommandée.
• Pétasite, Petasites officinalis Moench. cette plante possède des propriétés antiinflammatoires et anti-migraineuses mais l’utilisation de cette plante entraine des risques d’hépatotoxicité dus à la présence d’alcaloïdes pyrrolizidinuques. En prévention de crise de migraine, la prescription des plantes n’est plus recommandée.
➢ Les régimes alimentaires : Les régimes alimentaires spécifiques ne doivent pas être recommandés aux patients migraineux. Cependant pour les patients en surpoids il est nécessaire de faire des études complémentaires pour prouver l’efficacité du régime cétogène.
➢ Acupuncture : L’acupuncture est une discipline à visée thérapeutique issue de la tradition médicale chinoise qui consiste à stimuler des points à des endroits spécifiques. L’efficacité de cette discipline est montrée uniquement à court terme, l’efficacité est similaire aux traitements classiques mais avec moins d’effets secondaires. Cette technique peut être proposée à des patients qui demandent des traitements non pharmacologiques ou en complément. (20).
➢ Les thérapies comportementales : L’objectif est d’améliorer les pensées et les comportements nuisibles à la santé d’un individu. Ces techniques doivent être proposées à des patients selon des profils psychologiques (stress important, anxiété…).
• Relaxation : La relaxation possède plusieurs intérêts chez les patients migraineux : ça permet de relâcher les tensions musculaires, diminuer la douleur et contrôler l’anxiété liée à l’arrivée des crises. (3)
• Biofeedback(rétrocontrôle) : Ces techniques peuvent avoir un bénéfice potentiel, elles peuvent être utilisées comme traitement complémentaire.
• Méditation : Même si la méditation n’a pas d’effet sur la diminution de nombre de cirses de migraine, mais elle entraine une amélioration de la qualité de vie des patients.
• Le cannabidiol (CBD) : Le CDB ne fait pas partie des recommandations pour le traitement de la migraine, les recherches sur son efficacité contre la migraine sont rares, une étude a montré que l’utilisation du CDB diminuait la sévérité de la douleur de 50 %, toutefois une utilisation répétée est associée à une tolérance. Des études supplémentaires sont nécessaires pour comparer l’effet au placebo(22)
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Table des matières
PARTIE 1 : La Migraine chez l’adulte
I. Définition
II. Epidémiologie
III. Physiopathologie
A. Phase prodromique
B. L’aura
C. Céphalée migraineuse
D. Phase postdromique
IV. Diagnostic de la migraine
A. Critères diagnostiques
B. Les facteurs déclenchants
C. Migraine chronique
D. Les céphalées par abus de médicaments
V. Prise en charge de la migraine selon les recommandations de 2021 de la société française d’études des Migraines et de Céphalées (SFEMC)
A. Le traitement de crise
1. Les traitements non spécifiques de la crise de migraine
2. Les traitements spécifiques de la crise de migraine
3. Les nouveaux traitements de crise de la migraine
B. Le traitement de fond
1. Les anti-hypertenseurs
2. Les antiépileptiques
3. Les anti-dépresseurs
4. Les autres traitements de fond
C. Les nouveaux traitements de fond de la migraine
1. Les Anti-CRGP
2. La toxine botulique
D. Traitement non médicamenteux
Parie 2. La migraine aux différents stades de la vie de la femme
I. Chez l’enfant
II. Chez l’adolescent
III. Grossesse et Allaitement
A. Femme enceinte
B. Allaitement
IV. Migraine et Ménopause
Partie 3 : Pharmacie clinique et accompagnement du patient migraineux par le pharmacien d’officine
I. Pharmacie Clinique
A. La dispensation
B. Bilan de médication
C. Plan pharmaceutique personnalisé (PPP) et entretien pharmaceutique (EP)
1. Le plan pharmaceutique personnalisé
2. Entretien pharmaceutique
D. Autres
E. En quoi les patients migraineux sont des patients éligibles aux nouvelles missions ?
II. Etude sur l’identification des attentes des patients migraineux vis-à-vis de l’accompagnement personnalisé en officine
A. Mise en place de l’étude
1. Les objectifs
2. Matériel et méthode
B. Résultats de l’étude
1. Population migraineux
2. Accompagnement par le pharmacien d’officine
C. Discussions
Conclusion
Bibliographie
Annexe
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