Soutenance mémoire
Pathologies secondaires à l’infection par les HPV
Les pathologies bénignes secondaires à l’infection par les papillomavirus regroupent les verrues ano-génitales et la papillomatose respiratoire récurrente.15 Elles surviennent au décours d’une infection par des papillomavirus de faible risque oncogène, notamment les génotypes 6 et 11.13,92 L’infection par les papillomavirus à haut risque oncogène est reconnue comme un facteur majeur de survenue de cancers liés aux HPV. Elle implique surtout les génotypes 16 et 18, même si la contribution d’autres génotypes (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59) a été démontrée.48 Différentes topographies présentent des cancers pour lesquels l’Agence Internationale pour la Recherche contre le Cancer (IARC) a présenté de solides preuves de présomption de causalité avec une infection préalable par un génotype de HPV oncogène : le cancer du col utérin, le cancer pénien, le cancer vulvaire, le cancer vaginal, le cancer anal et les cancers de l’oropharynx y compris ceux de la langue et des amygdales.
Cancer du col utérin
Intrinsèquement lié à l’infection génitale par les papillomavirus humains à haut risque oncogène, le cancer du col de l’utérus constitue le stade ultime d’évolution des lésions néoplasiques de l’épithélium génital, secondaires à la persistance de l’infection par les HPV.12 Les HPV-16 et -18 sont les deux principaux génotypes associés aux néoplasies du col utérin, puisqu’ils sont retrouvés dans 67 à 70,8 % des cancers invasifs, en fonction des continents et de l’histologie des lésions.94 En Europe, ces deux génotypes sont estimés responsables d’environ 75 % des cancers du col de l’utérus, 57 % des lésions de haut grade et 24 % des lésions de bas grade.95,96 Les types histologiques les plus fréquemment retrouvés correspondent aux carcinomes épidermoïdes suivis par les adénocarcinomes. Le HPV-16 est le type viral le plus prévalent au sein des cancers épidermoïdes, suivi immédiatement par le HPV-18.97 Ce classement s’inverse pour les adénocarcinomes.98 À l’échelle mondiale, le cancer du col utérin occupe le quatrième rang des cancers féminins en termes d’incidence avec 527 624 nouveaux cas et 265 653 décès annuels estimés pour l’année 2012.99 En Europe de l’Ouest, le cancer du col utérin représente le 14 e cancer le plus fréquent au sein de la population féminine avec 9 824 nouveaux cas estimés en 2012 pour un taux d’incidence brut annuel de 10,2 pour 100 000 femmes. Le cancer du col utérin demeure un enjeu dans les pays à revenus élevés, de par son pronostic puisque la survie relative à 5 ans dépasse rarement les 70 %.100 En France métropolitaine, les estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en 2012 rapportent que 3 028 nouveaux cas de cancers du col de l’utérus seraient diagnostiqués, ainsi que 1102 décès par cancer du col portant le taux d’incidence (standardisé monde) à 6,7 pour 100 000 femmes et le taux de mortalité (standardisé monde) à 1,8 pour 100 000 femmes.
Cancer anal
Le cancer anal désigne tout cancer situé dans le canal anal ou au niveau de la marge anale. Il s’agit d’une pathologie rare dont l’incidence mondiale se situe en moyenne autour de 1 cas pour 100 000 (soit 27 000 nouveaux cas annuels) bien qu’elle ait considérablement augmenté au cours des 20 dernières années, dans les pays développés.101 En France, les données des registres rapportent 675 cas de cancer anal entre 2003 et 2007.18 Les femmes présentent des incidences du cancer anal plus élevées que les hommes hétérosexuels. Les incidences les plus élevées sont constatées chez les homosexuels masculins, les femmes présentant un antécédent de cancer du col utérin ou de la vulve, ainsi que les personnes immunodéprimées dont celles infectées par le VIH et celles transplantées. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde. Plus rarement, on observe des adénocarcinomes, des carcinomes basocellulaires ou encore colloïdes. Bien que l’histoire naturelle du cancer anal soit encore mal connue, il est admis que l’infection par les HPV est nécessaire au développement des néoplasies anales intraépithéliales (AIN) qui, sans traitement, évoluent vers le cancer anal.87 L’infection par les HPV oncogènes est associée avec la survenue des cancers de l’anus dans 88 % des cas.15,101–103 Le HPV-16 est le génotype le plus prévalent au sein des lésions, présent dans 73 % des cas, suivi par le HPV-18, retrouvé dans seulement 5% des cas. Les HPV sont également présents dans la majorité des néoplasies anales intraépithéliales avec 91,5 % dans les AIN1 et 93,9 % dans les AIN2/3.
Par ailleurs, la prévalence de l’infection par les HPV à haut risque oncogène au niveau anal varie entre 4 % et 86 % chez les femmes séronégatives pour le VIH et entre 16 % et 86 % chez les femmes séropositives.104 La prévalence des HPV à haut risque oncogène au niveau anal chez les femmes séronégatives pour le VIH varie entre 5 % et 22 % pour celles ne présentant pas de pathologie secondaire à l’infection par les HPV, et entre 23 % et 86 % chez celles présentant une pathologie vulvaire, vaginale ou cervicale secondaire à l’infection par les HPV.104 La prévalence de l’infection anale par les HPV est peu étudiée chez les hommes hétérosexuels. Elle est estimée à 24,8 % par une étude réalisée aux USA en 2008, avec 33,3 % des infections dues à des HPV oncogènes.105 La population des homosexuels masculins est particulièrement à risque d’infection (22% à 79%) surtout parmi ceux infectés par le VIH (94 %) .
Une prévention secondaire du cancer anal existe avec le dépistage des lésions anales par frottis. Néanmoins, il n’existe pas de recommandations pour le dépistage du cancer anal ni de consensus pour le traitement des lésions précancéreuses. La sensibilité du frottis anal est modérée, très variable selon les études.107 Sa spécificité pour la détection des lésions précancéreuses est très faible.108 Même dans le cadre d’un dépistage organisé, le frottis anal ne montre pas de diminution de l’incidence du cancer anal.
Cancer de la vulve
Le cancer de la vulve est une pathologie rare qui représente 4 % des cancers gynécologiques et se place en 4e position après les cancers du col de l’utérus, du corps utérin et de l’ovaire.110 Son incidence est estimée à 27 000 nouveaux cas en 2008.101 Près de 60 % des cas de cancer vulvaire surviennent dans les pays développés.18 On distingue deux types histologiques correspondant à des fréquences et des facteurs de risque différents. Les cancers épidérmoïdes sont observés dans la majorité des cas (60 % à 90 %).111 Ils concernent la femme ménopausée et impliquent plus rarement les HPV (6 %). Les lésions se développent à partir de dermatoses vulvaire chroniques (lichens scléreux ou hyperplasies squameuses) et évoluent vers des néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN). Les HPV sont souvent retrouvés dans les VIN de haut grade (85,3 %) surtout le HPV-16 suivi du HPV 33.103 Les autres types histologiques (carcinomes verruqueux, cancer basocellulaire, etc.) touchent préférentiellement les femmes jeunes. Ils sont très souvent associés à l’infection par les HPV (75-100 %) et présentent des facteurs de risque similaires à ceux du cancer du col utérin.103 La part attribuable aux HPV dans la survenue des cancers de la vulve de par le monde est de 43 %.
Cancer du vagin
Le cancer du vagin est une pathologie rare qui représente 2 % des cancers gynécologiques avec un nombre estimé de 13 000 nouveaux cas en 2008.101 Contrairement au cancer vulvaire, la majorité des cas de cancer vaginal surviennent dans les pays en développement.18 Le type histologique le plus fréquent (90 %) est le carcinome épidermoïde généralement attribué à l’infection par les HPV, suivi de l’adénocarcinome à cellules claires puis du mélanome. Le cancer invasif du vagin concerne essentiellement les femmes âgées de 65 ans et plus et le diagnostic est rare avant l’âge de 45 ans.112 Les femmes atteintes de cancer du vagin présentent plus souvent des antécédents de cancers ano-génitaux, notamment du col utérin et ces cancers sont fréquemment diagnostiqués simultanément. Les facteurs de risque du cancer vaginal sont similaires à ceux du cancer du col utérin et l’infection par les HPV (notamment 16) est retrouvée dans 70 % des carcinomes vaginaux invasifs du vagin et 91 % des néoplasies intraépithéliales vaginales de haut grade (VaIN2/3).
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Table des matières
I- Introduction
II- État de l’art
1- Épidémiologie
2- Histoire naturelle
3- Pathologies secondaires à l’infection par les HPV
3.1- Cancer du col utérin
3.2- Cancer anal
3.3- Cancer de la vulve
3.4- Cancer du vagin
3.5- Cancer du pénis
3.6- Cancers de la sphère oropharyngée
3.7- Verrues ano-génitales
3.8- Papillomatose respiratoire récurrente
4- Stratégies de prévention des pathologies liées à l’infection par les HPV
5- Efficacité et durée de protection des vaccins
6- Immunogénicité des vaccins
7- Tolérance et sécurité
8- Recommandations
9- Impact en population de la vaccination HPV
10- Évaluation du programme vaccinal : une couverture vaccinale faible
11- Déterminants socio-économiques du non-recours à la vaccination
12- Questions en suspens et problématiques inhérentes à la France
III- Évaluation de la pertinence médico-économique de l’extension de la vaccination contre les papillomavirus humains aux hommes
1- Contexte et motivation de l’étude
2- Contribution
3- Mise en perspective
IV- Évaluation de l’impact épidémiologique de la vaccination contre les papillomavirus humains en France – Étude prémilinaire par la modélisation de l’histoire naturelle de l’infection par les papillomavirus
1- Contexte et motivation de l’étude
2- Structure du modèle
3- Contribution : Estimation du profil d’acquisition de partenaires sexuels
4- Illustration du fonctionnement de la plateforme de transmission des infections par les papillomavirus – Résultats de simulations à partir d’une version précédente du modèle d’acquisition de partenaires
5- Mise en perspective
V- Inégalités de recours aux politiques préventives des pathologies liées à l’infection génitale par les papillomavirus – le rôle potentiel des Centres d’Examens de Santé
1- Contexte et motivation de l’étude
2- Contribution
3- Mise en perspective
VI- Acceptabilité de la vaccination contre les papillomavirus humains – la place des forums de discussion en ligne dans le monitoring des opinions
1- Contexte et motivation de l’étude
2- Contribution
3- Mise en perspective
VII- Synthèse
VIII- Conclusion
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