PATHOLOGIES CORONAIRES NON ATHEROMATEUSES D’EVOLUTION PROGRESSIVE

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Historique de l’athérosclérose

Antonio Scarpa (1752-1832), dans son travail sur l’anévrisme artériel (1804), est le premier à décrire une maladie de la couche interne des grosses artères que l’on nomme aujourd’hui athérosclérose. Pour lui, l’anévrisme de l’aorte résulte « d’une dégénérescence de la couche interne de l’artère, lente, à ulcération pathologique stéatomateuse, fongueuse et squameuse ».
Le terme d’athérome, du grec athara : « bouillie de farine ou de gruau », est proposé pour la première fois par Albrecht Von Haller en 1755 [165].
En 1833, Lobstein préfère utiliser artériosclérose considérant que les altérations artérielles ne sont pas d’origine inflammatoire et sont dues à une mauvaise nutrition des vaisseaux. Au contraire, Virchow, en 1856, parle d’endartérite déformante pour souligner le caractère inflammatoire de la maladie.
Councilman, en 1891, propose artériosclérose nodulaire, repris plus tard par Osler (1897). C’est finalement Marchand, en 1904, qui invente le terme d’athérosclérose qui reflète la dualité lésionnelle, athéromateuse et scléreuse, de la maladie [165].

Définition de l’athérosclérose

L’athérosclérose est, selon la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS), « une combinaison variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibres, consistant en une accumulation locale de lipides (athéro-), de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux (-sclérose) et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la média » [6].

Théorie de la réponse à la lésion

C’est Virchow en 1856 qui a développé la théorie de « réponse à la lésion », correspondant à l’actuelle explication de l’athérosclérose : c’est-à-dire une maladie immuno-inflammatoire locale de l’endothélium qui répond à une agression. Ces agresseurs sont [165] :
¾ les facteurs de risque cardiovasculaire,
¾ des complexes immuns,
¾ des infections virales (Herpès Simplex Virus, Cytomégalovirus) ou bactériennes (chlamydiae etc…).

Genèse de la plaque

¾ La toute première étape de l’athérosclérose est l’accumulation de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) dans l’intima. La pénétration et la rétention sous-endothéliale des lipoprotéines contenant l’apolipoprotéine B100 constituent les événements initiateurs de l’athérosclérose. La quantité de LDL-cholestérol circulant est donc un élément clé de la formation de la plaque d’athérome. Les LDL sont par la suite oxydés par l’intima, étape indispensable à la formation de la plaque. En effet, la présence de macrophages dans la paroi vasculaire semble liée à la présence de LDL oxydées. L’oxydation des LDL se déroule in situ, dans l’espace intimal, et fait intervenir différents mécanismes enzymatiques et non enzymatiques [22].
¾ La deuxième phase implique les monocytes circulants qui adhérent à la surface de l’endothélium, le traversent et se transforment en macrophages puis en cellules spumeuses. L’endothélium normal a les capacités d’inhiber l’adhésion des monocytes circulants ; le recrutement des monocytes circulants passe donc par une étape de « dysfonction » et/ou « d’activation » endothéliale [22].
Cette activation qui conduit à l’expression, à la surface endothéliale, des molécules d’adhésion, dépend largement, du moins au début, de la présence de LDL oxydées dans l’intima (par la suite elle sera entretenue par les cytokines inflammatoires exprimées par les cellules de la plaque). Ces molécules d’adhésion (VCAM-1 : vascular cell adhesion molecule ou ICAM-1 : intercellular adhesion molecule) ont la capacité de se lier à des ligands de la famille des intégrines présents sur la membrane des leucocytes. Un certain nombre de monocytes circulants peuvent ainsi adhérer à la surface de l’endothélium [22].
Après adhésion, le monocyte pénètre dans l’espace sous-endothélial où il se transforme en macrophage. Ces étapes sont sous l’influence de divers facteurs : le MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) est nécessaire au passage des monocytes entre les cellules endothéliales; le M-CSF (monocyte-colony stimulating factor) est nécessaire à la différenciation des monocytes en
macrophages et à leur prolifération. Les macrophages alors présents dans l’espace sous-endothélial jouent un rôle-clef dans de nombreuses étapes de l’athérosclérose (production de cytokines inflammatoires, de métalloprotéinases, etc.…). Dans un premier temps, un certain nombre d’entre eux se transforment en cellules spumeuses en captant les LDL oxydées ; cette captation se fait par l’intermédiaire de récepteurs éboueurs dits ‹‹scavengers›› [22].

LA RUPTURE ET L’EROSION DE PLAQUE

L’athérosclérose, loin d’être un processus continu, linéaire, est plutôt une maladie rythmée par l’alternance de phases de stabilité et d’instabilité. Les modifications soudaines et imprévisibles des symptômes paraissent liées à une rupture de plaque [22].
Deux types de facteurs entraînent une instabilité de la plaque :
Facteurs intrinsèques
¾ un noyau lipidique de plus de 40% du volume total de la plaque ;
¾ une chape fibreuse pauvre en cellules musculaires lisses et riche en macrophages qui produisent des protéases détruisant le tissu de soutien ;
¾ la présence de cellules de l’inflammation (lymphocytes T, monocytes, macrophages), la synthèse de protéines de l’inflammation, la présentation par les macrophages d’antigènes aux lymphocytes T [147].
Facteurs extrinsèques
Dans 50% des cas, on retrouve une cause déclenchante [147] :
¾ contraintes hémodynamiques exercées sur la paroi des vaisseaux ;
¾ conditions physiologiques :
9 variations de l’activité sympathique circadienne (pic matinal ou selon le stress) qui joue sur les contraintes hémodynamiques ;
9 variation de l’activité fibrinolytique diminuée le matin ;
9 tonus vasculaire modifié par le dysfonctionnement endothélial créant une vasoconstriction délétère ;
9 néo-vaisseaux colonisant la plaque et qui précipitent la rupture de la plaque lors des microhémorragies.
A coté de la rupture de plaque, l’érosion de la plaque a été décrite comme un des mécanismes sous-jacents dans les syndromes coronariens aigus. Dans ce cas il n’existe pas de réelle rupture de plaque, mais simplement une lésion assez superficielle qui met en contact le sang avec l’espace sous-endothélial, les conséquences en termes de thrombose sont similaires. Il semble que l’érosion de plaque se produise plus fréquemment chez les femmes, les diabétiques et les hypertendus ; certains arguments existent en faveur de l’hypothèse de sa survenue dans les sténoses de degré élevé et les sténoses localisées de l’artère coronaire droite [22].
Suite à une rupture ou une érosion de plaque, il y a soit une cicatrisation de la plaque, soit la formation d’un thrombus [22].

LA THROMBOSE

Certains travaux ont montré que dans plus de 75% des SCA, un thrombus s’était formé sur une rupture de plaque [108].
Lors de décès d’origine cardiaque, l’autopsie révèle habituellement une thrombose coronaire. Lablanche a retrouvé un thrombus en angioscopie dans 64% des angors instables et 75% des IDM [108].
La thrombose est induite au site de rupture ou d’érosion de la plaque. Elle peut modifier rapidement la sévérité de la sténose et se traduire par une occlusion vasculaire totale ou subtotale.
Le noyau riche en lipides, qui se retrouve exposé à la suite de la rupture de la plaque, est hautement thrombogène et possède une concentration de facteur tissulaire plus importante que les autres composants de la plaque. Il existe une très nette corrélation entre l’activité du facteur tissulaire et la présence de macrophages [22].
Les facteurs impliqués dans l’hypercoagulabilité systémique peuvent également jouer un rôle : l’hypercholestérolémie, le fibrinogène, la fibrinolyse défectueuse et l’infection peuvent tous contribuer à la production d’un thrombus.
La thrombose au site de rupture de plaque peut se fragmenter en petites particules, qui migrent vers l’aval et peuvent occlure les artérioles et les capillaires. Ces emboles plaquettaires peuvent entraîner de petites zones de nécrose (lésion myocardique minimale, petits infarctus) en l’absence d’occlusion de la coronaire épicardique [22].
Le thrombus riche en plaquettes a la capacité de libérer des substances vasoconstrictives telles que la sérotonine et la thromboxane A2 qui induisent une vasoconstriction au site de rupture de plaque ou dans la microcirculation. Cet effet vasoconstricteur est le facteur dominant dans l’angor de Prinzmetal ayant pour caractéristique la constriction transitoire brutale d’un segment coronaire non précédée d’une augmentation de la demande d’oxygène du myocarde [147].
Ces épisodes d’ischémie transmurale aiguë sont provoqués par un angiospasme coronaire localisé qui resserre sévèrement ou occlut un ou plusieurs gros vaisseaux coronaires épicardiques.
Le thrombus formé est soit mural non occlusif, soit totalement occlusif (figure 8) [13] :
¾ mural, non totalement occlusif (figure 9), habituellement associé à l’angor instable. Il peut alors :
9 évoluer vers une cicatrisation par thrombolyse physiologique (fibrinolyse) ;
9 être incorporé à la plaque, participant à la progression de l’athérome ;
9 envoyer des emboles distaux ;
9 devenir totalement occlusif, responsable d’un IDM ou d’une mort subite.
¾ D’emblée totalement occlusif, responsable d’un IDM transmural ou d’une mort subite.

L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE

Rappel de la physiologie coronarienne

Dans les conditions normales de repos ou d’effort, il existe un équilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde. Toute discordance entres ces paramètres va être à l’origine d’une ischémie myocardique. On parle d’ischémie primaire si elle résulte d’une réduction brutale des apports (mécanisme des SCA) et d’ischémie secondaire si elle résulte d’une augmentation des besoins en oxygène (mécanisme de l’angor d’effort). Ces deux mécanismes peuvent être intriqués [165].

Les besoins en oxygène du myocarde

La consommation en oxygène du myocarde dépend de [134] :
¾ la fréquence cardiaque : il existe une relation linéaire entre les besoins en oxygène du myocarde et la fréquence cardiaque ;
¾ la contractilité myocardique et la durée de l’éjection systolique ;
¾ la tension pariétale intraventriculaire gauche qui dépend, d’après la loi de Laplace, du volume et de l’épaisseur pariétale ventriculaires gauches et de la pression systolique intracavitaire.
Toutes les circonstances physiologiques ou pathologiques responsables d’une élévation de l’un de ces trois paramètres entraînent une augmentation parallèle des besoins en oxygène [134].
Les principaux déterminants de la consommation en oxygène du myocarde sont représentés sur la figure 10.
En pratique courante, l’évaluation des besoins en oxygène fait appel à 2 indices :
¾ La mesure de la fréquence cardiaque, dont les variations sont un bon reflet des besoins myocardique en oxygène ;
¾ L’index tension/temps, qui a été proposé à partir du produit de la fréquence cardiaque (FC) et de la surface située sous la courbe de pression systolique jusqu’à la fermeture des sigmoïdes aortiques.
Plus souvent, on emploie le double produit c’est-à-dire la FC multipliée par la pression artérielle systolique (PAS).

Les apports en oxygène

La quantité d’oxygène délivrée au myocarde (MVO2) n’est autre que le produit du débit coronaire (Q) et de la différence artério-veineuse coronaire en oxygène (DAO2) : MVO2 = Q x DAO2
La DAO2 étant considérée comme une constante, il en résulte que les besoins en oxygène du myocarde sont directement proportionnels aux variations du débit coronaire [165].
Celui-ci est assuré par les artères coronaires, qui sur le plan physiologique, comportent deux parties :
¾ Les artères épicardiques de 2 à 3 mm de diamètre, les seules visibles en pratique sur l’angiographie coronaire, cheminant à la surface même du myocarde.
¾ Les artérioles coronaires qui naissent à angle droit des artères épicardiques et qui plongent dans l’épaisseur du myocarde de l’épicarde vers l’endocarde.
Ces artérioles invisibles à l’angiographie coronaire, assurent le débit nutritionnel effectif du muscle strié myocardique.
Situées dans l’épaisseur même de la paroi ventriculaire, elles subissent les contraintes mécaniques du cycle cardiaque.
En diastole, la pression « intramurale » est au plus égale à la pression télédiastolique du ventricule gauche, et donc largement inférieure à la pression de perfusion coronaire. Il en résulte que l’écoulement à travers les artérioles s’effectue aisément pendant cette période [134].
En systole, au contraire, la pression intra cavitaire du ventricule gauche se transmet à la paroi ventriculaire en décroissant de façon linéaire de l’endocarde vers l’épicarde. Ainsi, au niveau des couches sous-endocardiques myocardiques, la pression systolique est voisine de la pression intracavitaire et donc largement supérieure à la pression de perfusion des coronaires. Les couches sous-endocardiques ne sont donc pas vascularisées en systole [165].
Ces diverses considérations expliquent la prédominance diastolique du flux coronaire, et plus encore, la perfusion exclusivement diastolique des couches sous-endocardiques. Il en résulte une plus grande vulnérabilité à l’ischémie de ces zones qui sont les premières à souffrir en cas d’insuffisance coronarienne.
La régulation entre besoins et apports myocardiques s’effectue essentiellement sous l’influence de la vasomotricité coronarienne [134].

Déterminants et régulation du débit sanguin coronaire

Le sang entrant dans le système coronaire est riche en oxygène ; au cours de son passage, il est totalement désaturé. Cela revient à dire que la fourniture d’oxygène au myocarde est directement dépendante du débit sanguin coronaire car l’extraction d’oxygène de base est maximale [134].
Le débit sanguin coronaire dépend de plusieurs facteurs :
¾ Le cycle cardiaque
70 à 80 % du débit sanguin coronaire de l’artère coronaire gauche se fait durant la diastole, et seulement 20 à 30 % pendant la systole. En ce qui concerne le débit sanguin coronaire de l’artère coronaire droite, il est moins sujet aux variations du cycle cardiaque. La pression intracavitaire est moindre et ses variations n’affectent que peu le débit sanguin coronaire de l’artère coronaire droite [134].
¾ La pression aortique (PAo)
La PAo favorise la progression du sang dans le réseau coronarien. En ce qui concerne l’artère coronaire gauche, il s’agit surtout de la PAo diastolique. Mais, une augmentation importante de la PAo provoque une élévation de la MVO2 (majoration de la postcharge ventriculaire) qui contribue tout autant que l’augmentation de la Pao diastolique à l’élévation du débit sanguin coronaire pour répondre à cette consommation accrue d’O2 [134].
¾ Le métabolisme myocardique
Toute augmentation du métabolisme myocardique entraîne une vasodilatation coronarienne et donc une élévation du débit sanguin coronaire. Si la demande métabolique reste stable et si la PAo moyenne varie entre 70 et 130 mmHg, le débit sanguin coronaire restera stable : c’est l’autorégulation coronarienne [134].
¾ Les échanges gazeux
L’hypoxie tout comme l’hypercapnie, provoque une vasodilatation coronarienne. L’hyperoxie et l’hypocapnie, quant à elles, entraînent une coronaroconstriction. Ceci souligne l’importance du monitorage des gaz du sang lors de la gestion hospitalière du coronarien [134].
¾ Le contrôle neurologique
La stimulation parasympathique par l’intermédiaire du nerf vague provoque une vasodilatation coronaire distale.
La stimulation du sympathique produit des effets variables suivant qu’elle intéresse les récepteurs α, ou les récepteurs β. Lorsqu’elle concerne les récepteurs α, elle provoque une vasoconstriction coronarienne proximale et distale avec diminution du débit sanguin coronaire. Par contre, lorsqu’elle touche les récepteurs β, elle entraîne une vasodilatation coronarienne distale avec augmentation du débit sanguin coronaire [134].
¾ La vasomotricité des artérioles coronaires
Les artérioles coronaires se dilatent en réponse à l’augmentation de la demande. La pression partielle d’oxygène tissulaire pourrait être à l’origine de cette vasodilatation.
L’augmentation du débit qui résulte d’une vasodilatation artériolaire est accompagnée d’une dilatation des gros troncs coronaires qui a pour effet d’éviter une trop importante accélération de la vitesse du sang intracoronaire. Cette vasodilatation des gros troncs coronaires dite « dépendante du flux » est médiée par le monoxyde d’azote [134].
A l’état basal, l’extraction en oxygène est déjà maximale : la saturation du sang veineux est de 20 à 30 %. Au repos, le myocarde consomme environ 8 à 10 litres d’O2 /min/100 gr de muscle. Or, au cours d’un effort important, la MVO2 peut être multipliée par 5 à 6, voire davantage. L’apport supplémentaire en O2 ne pourra être effectué que grâce à une augmentation du débit sanguin coronaire [134].
Dans des conditions normales, aussi bien au repos qu’à l’effort, existe un équilibre parfait entre les besoins en oxygène du muscle cardiaque et les apports.
La circulation coronaire a une particularité : la pression partielle en O2 dans le sang veineux coronaire est très faible et l’extraction de l’O2 par le myocarde est pratiquement maximale. Aussi, une augmentation de l’apport d’O2 ne peut pas se faire par une augmentation de son extraction par les tissus myocardiques et nécessite une augmentation du débit sanguin (la circulation coronaire consomme le maximum d’O2, mais fait le moins de réserve) [134].
La notion de réserve coronaire exprime la marge des besoins myocardiques qui peuvent être assurés au-delà de la valeur de repos, avant que n’apparaisse l’ischémie métabolique responsable de la douleur . Elle est toujours la même chez un sujet donné tant que l’angor reste stable. Elle est fonction du degré de la sténose coronaire [134].

Conséquences de l’ischémie myocardique

Sidération et hibernation myocardiques

Après un bref épisode d’ischémie myocardique, on observe une dysfonction myocardique prolongée, avec un retour progressif à une activité contractile [132].
Cet état est appelé sidération myocardique [132].
La sidération myocardique (« stunning ») se définit par une dépression transitoire et totalement réversible de la fonction contractile d’une région revascularisée après un épisode ischémique de durée suffisamment brève pour ne pas entrainer de nécrose cellulaire. Cependant en pratique clinique ces formes pures sont rares, il s’agit généralement de formes mixtes où une certaine proportion de nécrose cellulaire est retrouvée [132].
Une sidération myocardique peut survenir à la suite d’une ischémie induite par un effort et lors d’un spasme coronaire. Elle affecte aussi bien la fonction systolique que diastolique ventriculaire et peut survenir soit sur la globalité du cœur, soit dans la région ischémiée [132].
Chez des patients ayant fait un IDM, avec ou sans reperfusion par traitement thrombolytique, il existe une lésion réversible, fonctionnellement sidérée du myocarde adjacent de la région infarcie [132].
La sévérité de cette sidération est plus importante dans les couches sous-endocardiques [132].
La durée de la sidération est proportionnelle à la durée de l’ischémie qui la précède. Généralement, la sidération dure de quelques heures à quelques jours avant le retour à la normale de la fonction myocardique [132].
La séquence des événements biochimiques par lesquels l’ischémie myocardique transitoire entraine une sidération n’a pas été définitivement élucidée. Cependant il est probable que les mécanismes de cette sidération myocardique incluent :
¾ une surcharge transitoire du calcium au niveau du myocyte immédiatement après la reperfusion,
¾ un découplage entre excitation et contraction due à une dysfonction du réticulum sarcoplasmique
¾ une production de radicaux libres de l’oxygène.

Les contraceptifs oraux

Le risque relatif d’infarctus du myocarde n’est augmenté que très modérément, mais devient significatif (> 4) en cas d’intoxication tabagique associée (> 15 cigarettes /j), plus particulièrement après 35 ans ; le risque propre du tabac est multiplié par 10 par les contraceptifs oraux.
Les œstrogènes de synthèse augmentent les fractions HDL et LDL, ainsi que les triglycérides. Ils ont en outre une action procoagulante dose-dépendante. Les progestatifs de 1ère et 2ème génération, par leur effet androgénique, diminuent le HDL et les triglycérides, majorent le taux de LDL et altèrent la tolérance au glucose [9].

Le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause

En prévention primaire, on n’a disposé que d’études d’observation jusqu’en 2002. Elles ont mis en évidence un effet bénéfique du THS sur le risque coronarien (réduction de 35 à 55 %), mais non sur le risque cérébral. En 2002, une étude randomisée, la WHI (Women’s Health Initiative), a montré que le THS entraînait sur ce terrain (femmes âgées de 63 ans en moyenne), un sur-risque d’événements coronariens (RR = 1.29).
En prévention secondaire, l’essai randomisé HERS a montré que le THS s’accompagnait d’une augmentation significative du risque coronarien au cours de la première année, s’atténuant par la suite.

Facteurs de risque non modifiables

L’âge

Le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge. L’âge constitue un facteur de risque majeur et indépendant.
Les recommandations de l’ANAES en 2000 proposent de considérer l’âge comme un facteur de risque à partir de 45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme. Les recommandations de l’European Society of Hypertension en 2003 et le Joint National Comittee 7 ont placé le seuil plus haut : 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme [9].

Le sexe masculin

L’homme est nettement plus exposé aux accidents cardiovasculaires que la femme en période d’activité génitale ; le niveau de risque chez cette dernière rejoint très progressivement celui de l’homme, plusieurs années après la ménopause. En effet, l’incidence des maladies coronaires chez la femme ménopausée est, du fait du déficit en œstrogène, semblable à celle de l’homme de même âge.
Dans l’étude de Framingham, le suivi à 26 ans des hommes et des femmes âgés de 35 à 84 ans a indiqué que la morbidité par maladie coronarienne était deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, et que 60% des événements coronaires survenaient chez les hommes [9].
Les décès par maladie coronarienne surviennent en moyenne 10 ans plus tard chez la femme mais le nombre absolu de décès est le même que chez l’homme du fait de la longévité plus grande des femmes.

L’hérédité

Les antécédents familiaux de maladie coronarienne augmentent le risque de survenue d’un infarctus dans la descendance comme l’a montré l’étude de Framingham.
Un antécédent de maladie coronaire précoce avant 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin et/ou avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin constitue un facteur de risque cardio-vasculaire.
L’augmentation du risque de maladie coronarienne associée à la présence d’antécédents familiaux peut être médiée par les effets génétiques portant sur les autres facteurs de risque tels que l’obésité, l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète.

Les autres facteurs de risque

La fréquence cardiaque de repos (FCR)

Dès 1980, la FCR a été reconnue comme facteur pronostique chez les patients ayant une maladie coronaire connue : la fréquence cardiaque s’avère être un important facteur pronostique de mortalité après IDM, et un facteur de risque indépendant de morbidité (taux de ré-hospitalisation) et de mortalité (totale et cardiovasculaire) chez les patients inclus dans l’étude CASS (Coronary Artery Surgery Study) [55, 56].
Cette association est également retrouvée chez les sujets hypertendus. Dans un sous-groupe de patients hypertendus non traités de l’étude Framingham, et après une période d’observation de 36 ans, le risque relatif pour chaque adjonction de 40 bpm de la FCR était de 1,69 pour la mortalité cardiovasculaire et de 2,16 pour la mortalité de toute cause [56].
D’autres études ont également démontré une corrélation entre FCR et mortalité chez les patients diabétiques et les personnes âgées [55].
La FCR élevée est aussi associée à la mortalité dans la population générale. Dans une cohorte de 5070 sujets sains inclus dans l’étude Framingham, la mortalité cardiovasculaire augmente progressivement avec la FCR [55].
La FCR est un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité cardiovasculaire. Comme pour le cholestérol ou l’HTA, le risque est proportionnel à la valeur [55].
Le tableau IV présente les différents effets néfastes d’une fréquence cardiaque de repos élevée et les effets bénéfiques de sa réduction.

L’hyperuricémie

Trois études épidémiologiques récentes ont montré que l’acide urique est un facteur de risque indépendant de maladie coronaire. Dans l’étude NHANES 1 (National Health and Nutrition Examination Survey), cette association était retrouvée chez les femmes et non chez les hommes. L’hyperuricémie est également fréquente dans le syndrome métabolique.
Cependant l’uricémie n’est peut-être qu’un marqueur des altérations métaboliques responsable de la dyslipidémie et de ses complications cardio-vasculaires [4].

L’hyperhomocystéinémie

Le rôle de l’homocystéine dans le développement de l’athérosclérose est actuellement suspecté. Une relation indépendante entre le risque d’infarctus du myocarde et la concentration d’homocystéine a été observée dans la Physician’s Health Study avec un risque relatif de 3,4 après ajustement des autres facteurs de risque chez les sujets ayant une homocystéine plasmatique au dessus du 95ème percentile comparativement aux sujets ne dépassant pas le 90ème percentile [4, 35].
Bien que le mécanisme précis par lequel l’élévation de l’homocystéine plasmatique augmente le risque de maladie artérielle coronaire n’ait pas été déterminé, les possibilités comprennent une atteinte endothéliale et une modification de l’activité anticoagulante.
Toutefois, le risque attribuable à l’hyperhomocystéinémie semble faible et il n’existe pas pour le moment d’étude d’intervention ayant démontré l’éfficacité de la supplémentation en folates ou en vitamine B12 dans la prévention des maladies cardio-vasculaires [35].

Les facteurs thrombogéniques

Un grand nombre de facteurs prothrombotiques ont été individualisés au cours de ces dernières années.
Le fibrinogène et le facteur VII ont été désignés comme des facteurs de risque d’infarctus du myocarde, indépendants du cholestérol et du tabac.
La viscosité sanguine, le taux de globules blancs et la concentration en facteur de Willebrand sont également associés à un risque coronarien accru, de même que l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1, qui a donc un effet antifibrinolytique.

La Protéine C-Réactive (CRP)

La CRP est à la fois un marqueur et un activateur de l’inflammation ; elle interagit avec les autres cytokines au niveau de l’endothélium et favoriserait le développement des plaques athéromateuses. Elle peut également témoigner de la présence de nombreux éléments inflammatoires au sein de la plaque, caractéristique connue pour favoriser sa rupture [107].
La CRP ultrasensible (CRPus) est un marqueur indépendant de risque d’événements coronariens [107].
Actuellement, le dosage de la CRPus est recommandé chez les patients à risque intermédiaire de coronaropathie puisqu’un taux élevé fait passer ces patients au statut à haut risque et ils doivent alors bénéficier d’un traitement hypolipémiant plus agressif [107].
Un taux de CRPus > 1,5 mg/l chez l’homme sain et > 3,8 mg/l chez la femme ménopausée majorerait le risque cardio-vasculaire. De même, un taux de CRPus > 3 mg/l chez un patient coronarien majore le risque de récidive ou de resténose [43].
Aucune donnée ne justifie aujourd’hui qu’on cherche à diminuer la CRP. Notons simplement que le bénéfice lié à l’aspirine, aux statines et aux IEC est d’autant plus marqué que le taux initial de CRP est élevé et que les statines diminuent la CRP [107].

Le stress et la personnalité de type A

Le rôle du type de personnalité et du stress émotionnel dans la stratification du risque de maladie coronarienne reste controversé.
Il a été rapporté que le type de personnalité A (sujets hautement compétitifs, ambitieux et en lutte constante avec l’environnement) était un facteur de risque indépendant de maladie coronarienne dans le suivi à 8,5 ans de 3154 hommes, âgés de 39 à 59 ans et initialement indemnes de coronaropathie, dans la
Western Collaborative Group Study.
Les sujets de type A avaient une probabilité double de faire un accident coronarien aigu par rapport aux sujets de type B (sujets passifs et moins perturbés par le stress environnemental).
Dans l’étude INTERHEART, les facteurs du stress psychosocial ont été significativement plus fréquents parmi les patients présentant un infarctus du myocarde que les sujets contrôles [175].
Le mécanisme par lequel le type de personnalité et le stress peuvent prédisposer à une augmentation du risque coronaire n’est pas connu mais pourrait comprendre une augmentation de la réactivité cardio-vasculaire, qui peut conduire à une augmentation de l’atteinte endothéliale et de l’agrégation plaquettaire et une augmentation de l’activité du système nerveux sympathique.

Le taux circulant des antioxydants

Les concentrations sanguines des antioxydants peuvent modifier la susceptibilité du LDL et de la lipoprotéine (a) à l’oxydation. Du fait que l’on estime que l’oxydation des lipoprotéines est la condition nécessaire à la reconnaissance de ces particules par les récepteurs scavengers des macrophages, la diminution des taux d’antioxydants pourrait augmenter le risque athéroscléreux [69].
Une relation inverse entre la prise de vitamines antioxydantes et les événements par maladie coronarienne a été démontrée dans des études épidémiologiques observationnelles telles la Health Professionals Follow-up Study et la LCR-CPPT [69].
Les effets antioxydants du vin rouge et de l’alcool en absorption modérée pourraient expliquer en partie le rôle cardioprotecteur qui leur est conféré.

L’hypothyroïdie infraclinique

Dans l’hypothyroïdie, le débit cardiaque est abaissé en raison de la diminution du volume sanguin total, de l’atteinte de la contractilité myocardique et de la bradycardie. La réduction du débit cardiaque est proportionnelle à la baisse de la consommation d’oxygène par les tissus. Comme la perfusion viscérale reste relativement conservée, l’angine de poitrine se manifeste rarement et ne se démasque que lors de la correction de l’hypothyroïdie qui entraîne une augmentation de la consommation d’oxygène [4].
L’hypothyroïdie s’accompagne de modifications biologiques favorisant l’athérosclérose. L’élévation du cholestérol, parfois considérable, s’accompagne d’une élévation du LDL-C et d’une baisse du HDL-C. Elle s’accompagne souvent d’une hypertriglycéridémie. Associés fréquemment à une HTA, ces facteurs humoraux expliquent le développement rapide et précoce des lésions coronaires. Après quelques mois de traitement substitutif, la plupart des anomalies lipidiques se trouvent corrigées ou franchement améliorées. Le cholestérol total a tendance à se normaliser ainsi que le LDL-C. Par contre, les concentrations du HDL-C ne paraissent pas s’élever d’une façon appréciable [4].
Outre leurs effets métaboliques indirects, il est possible que les hormones thyroïdiennes puissent exercer à dose optimale un effet protecteur sur la progression de la plaque d’athérome.
Dans l’étude The Rotterdam Study, l’hypothyroïdie infraclinique est apparue comme un facteur de risque indépendant d’athérosclérose coronaire.

La théorie infectieuse de l’athérosclérose

Partant du principe que la plaque d’athérome comporte des analogies histologiques avec les phénomènes inflammatoires chroniques et que les modifications biologiques d’accompagnement des complications aiguës vont
dans le même sens, la théorie infectieuse de l’athérosclérose a été étudiée à partir de 1978, basée sur des constatations expérimentales séro-épidémiologiques et anatomo-pathologiques [46].
Trois micro-organismes ont été fortement suspectés. Cependant c’est Chlamydia pneumoniae, bactérie à Gram négatif, intra- cellulaire obligatoire, dont la responsabilité est le plus sûrement suspectée sur des arguments surtout histologiques, puisqu’elle est retrouvée dans 52% des artères pathologiques étudiées contre 5% des artères indemnes [69].
Cependant, dans l’étude PROVE-IT, il n’a été mis en évidence aucun bénéfice de l’antibiothérapie administrée de façon prolongée, par rapport au placebo chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu [45].

SPASME CORONAIRE

La manifestation clinique classique est l’angor de Prinzmetal. L’hypothèse la plus fréquemment admise est l’existence d’une minime lésion endothéliale induisant un spasme coronaire par la libération de substances vasoconstrictives et la diminution d’efficacité des vasodilatateurs comme l’endothelium-derived relaxing factor (EDRF) [84].
Le diagnostic de certitude de spasme coronaire est angiographique et fait souvent appel à des tests de provocation. En l’absence de sténose coronaire significative, le diagnostic de spasme coronaire est affirmé par la positivité d’un test au Methergin [84].

PONT MUSCULAIRE MYOCARDIQUE

Le pont myocardique traduit le recouvrement d’un des troncs coronaires par une bande musculaire d’épaisseur et de longueur variable. Il concerne de manière quasi exclusive l’artère interventriculaire antérieure.
Son expression clinique est extrêmement variable allant de l’absence de symptôme à la mort subite [84].

EMBOLIES CORONAIRES

Les artères coronaires sont relativement bien protégées des emboles d’origine cardiaque en raison de la position des ostia coronaires.
Cependant, de petites embolies peuvent entraîner une occlusion d’une branche distale des artères coronaires entraînant une petite nécrose. La majorité de ces nécroses myocardiques serait asymptomatique. Les embolies coronaires plus importantes sont moins fréquentes mais entraînent généralement des infarctus du myocarde symptomatiques. Le tableau clinique est souvent dramatique car le réseau artériel coronaire est dépourvu de circulation collatérale efficace [94]. Un embole dans une artère coronaire peut être secondaire à une endocardite, une prothèse valvulaire, un thrombus intracardiaque, un rétrécissement aortique calcifié, un myxome ou un trouble du rythme (fibrillation auriculaire) [94].

Table des matières

INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITIONS ET CLASSIFICATIONS
I.1. DEFINITIONS
I.2. CLASSIFICATIONS
I.2.1. Classification physiopathologique
I.2.2. Classification clinique
I.2.3. Classification électrocardiographique
II. EPIDEMIOLOGIE
III. ANATOMIE
III.1. ARTERE CORONAIRE GAUCHE
III.2. ARTERE CORONAIRE DROITE
III.3. TERRITOIRES VASCULAIRES
III.4. ANASTOMOSES
III.5. EXPLORATION
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. L’ATHEROSCLEROSE
IV.1.1. Rappel
IV.1.2. Genèse de la plaque
IV.2. LA RUPTURE ET L’EROSION DE PLAQUE
IV.3. LA THROMBOSE
IV.4. L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE
IV.4.1. Rappel de la physiologie coronarienne
IV.4.2. Conséquences de l’ischémie myocardique
V. ETIOLOGIES
V.1. ATHEROSCLEROSE
V.1.1. Facteurs de risque modifiables
V.1.2. Facteurs de risque non modifiables
V.1.3. Les autres facteurs de risque
V.2. SPASME CORONAIRE
V.3. PONT MUSCULAIRE MYOCARDIQUE
V.4. EMBOLIES CORONAIRES
V.5. TRAUMATISMES THORACIQUES
V.6. PATHOLOGIES CORONAIRES NON ATHEROMATEUSES D’EVOLUTION PROGRESSIVE
V.7. ANOMALIES CONGENITALES DES ARTERES CORONAIRES
V.8. SCA A CORONAIRES ANGIOGRAPHIQUEMENT SAINES
VI. SIGNES
VI.1. SYNDROME CORONARIEN AIGU SANS SUS-DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST
VI.1.1. Signes cliniques
VI.1.2. Electrocardiogramme
VI.1.3. Marqueurs de lésions myocardiques
VI.1.4. Echocardiographie-Doppler
VI.1.5. Test de provocation de l’ischémie
VI.1.6. L’angiographie coronaire
VI.2. SYNDROME CORONARIEN AIGU AVEC SUS-DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST
VI.2.1 Signes cliniques
VI.2.2. Signes paracliniques
VII. COMPLICATIONS
VII.1. COMPLICATIONS PRECOCES
VII.1.1. Troubles du rythme et de la conduction
VII.1.2. Complications hémodynamiques
VII.1.3. Complications mécaniques
VII.1.4. Complications thrombo-emboliques
VII.1.5. Péricardite
VII.1.6. Mort subite
VII.2. COMPLICATIONS TARDIVES
VII.2.1. Anévrysme du ventricule gauche
VII.2.2. Syndrome de Dressler
VII.2.3. Récidives ischémiques
VII.2.4. Syndrome épaule-main
VIII. TRAITEMENT
VIII.1. BUTS
VIII.2. MOYENS ET METHODES
VIII.2.1. Moyens de reperfusion
VIII.2.2. Moyens adjuvants
VIII.2.3. Moyens chirurgicaux
VIII.2.4. Autres moyens
VIII.3. INDICATIONS
VIII.3.1. Traitement des SCA sans sus-décalage du segment ST
VIII.3.2. Traitement des SCA avec sus-décalage du segment ST non compliqué
VIII.3.3. Traitement des complications
IX. PREVENTION
IX.1. PREVENTION PRIMAIRE
IX.2. PREVENTION SECONDAIRE
NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE
I. LE CADRE DE L’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODE
II.1. TYPE D’ETUDE
II.2. CRITERES D’INCLUSION
II.3. CRITERES DE NON INCLUSION
II.4. PARAMETRES ETUDIES
II.4.1. Les données de l’interrogatoire
II.4.2. L’examen physique
II.4.3. Les examens paracliniques
II.4.4. Le traitement
II.4.5. L’évolution
III. L’ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
I.1. L’EPIDEMIOLOGIE
I.1.1. La prévalence
I.1.2. Le sexe
I.1.3. L’âge
I.2. Les dates d’hospitalisation
I.3. Les antécédents cardio-vasculaires
I.4. Les antécédents non cardio-vasculaires
I.5. Les facteurs de risque cardiovasculaire
I.6. Le délai de consultation
II. DONNEES CLINIQUES
II.1. Les signes fonctionnels
II.2. L’examen général
II.3. L’examen physique
II.3.1. Les signes cardiaques
II.3.2. Les signes pleuro-pulmonaires
II.3.3. Les manifestations neurologiques
III. DONNEES PARACLINIQUES
III.1. L’électrocardiogramme
III.2. La biologie
III.2.1. Les enzymes cardiaques
III.2.2. Le cholestérol
III.2.3. Les triglycérides
III.2.4. L’uricémie
III.2.5. Autres paramètres biologiques
III.3. Radiographie du thorax
III.4. Echocardiographie-Doppler
III.4.1. Cinétique des parois
III.4.2. Dimensions des cavités cardiaques
III.4.3. Fonction systolique du ventricule gauche
III.4.4. Fonction diastolique du ventricule gauche
III.4.5. Fonction systolique du ventricule droit
III.4.6. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
III.4.7. Thromboses intracardiaques et contraste spontané
III.4.8. Epanchement péricardique
III.4.9. Autres anomalies
III.5. La coronarographie
IV. TRAITEMENT
IV.1. A l’admission
IV.1.1. La thrombolyse
IV.1.2. L’angioplastie
IV.1.3. Les anticoagulants
IV.1.4. Les antiagrégants plaquettaires
IV.1.5. Les Bêtabloquants
IV.1.6. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
IV.1.7. Les statines
IV.1.8. Les antalgiques
IV.1.9. Autres
IV.2. A la sortie de l’hôpital
IV.2.1. Anticoagulants
IV.2.2. Antiagrégants plaquettaires
IV.2.3. Les bêtabloquants
IV.2.4. Les IEC et ARA II
IV.2.5. Les statines
IV.2.6. Autres
V. EVOLUTION
V.1. Durée d’hospitalisation
V.2. Evolution favorable
V.3. Complications
V.4. Mortalité
VI. FACTEURS PRONOSTIQUES
DISCUSSION
I. COMMENTAIRES SUR LA METHODOLOGIE
II. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
II.1. La prévalence
II.2. Le sexe
II.3. L’âge
II.4. Les dates d’hospitalisation
II.5. Les antécédents cardio-vasculaires
II.6. Les facteurs de risque cardiovasculaires
II.6.1. L’hypercholestérolémie
II.6.2. L’hypertension artérielle
II.6.3. Le tabagisme
II.6.4. Le diabète
II.6.5. L’obésité
II.6.6. Le stress
II.6.7. La sédentarité
II.6.8. L’alcool
II.6.9. Autres facteurs de risque
II.6.10. Cumul de facteurs de risque
II.7. Le délai de consultation
III. LES DONNEES CLINIQUES
IV. LES DONNEES PARACLINIQUES
IV.1. L’électrocardiogramme
IV.2. La biologie
IV.2.1. La troponine
IV.2.2. Les CPK totales et MB
IV.2.3. La glycémie à l’admission
IV.2.5. La CRP
IV.3. La radiographie du thorax
IV.4. L’échocardiographie-Doppler
IV.4.1. La cinétique
IV.4.2. La fonction systolique du ventricule gauche
IV.4.3. Les thromboses intra-cavitaires
IV.5. La coronarographie
V. LE TRAITEMENT
V.1. La thrombolyse
V.2. L’angioplastie
V.3. L’héparine
V.4. L’aspirine
V.5. Le clopidogrel
V.6. Les bêtabloquants
V.7. Les IEC
V.8. Les statines
V.9. Les antalgiques
V.10. Les anxiolytiques
V.11. Les dérivés nitrés
V.12. Les inhibiteurs calciques
VI. L’EVOLUTION
VI.1. La durée d’hospitalisation
VI.2. L’évolution favorable
VI.3. Les complications
VI.3.1. Les troubles du rythme
VI.3.2. Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
VI.3.4. L’extension au ventricule droit
VI.4. La mortalité
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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