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Pathologies non infectieuses
Complications thrombo-emboliques
Ces complications représentent l’une des causes majeures de mortalité maternelle, mais elles restent heureusement rares, leur incidence est inférieure à 1 % [100].
Les facteurs de risque des complications thrombo-emboliques sont :
– une immobilisation prolongée (après menace d’accouchement prématuré…).
– âge supérieur à 40 ans
– des antécédents thrombo-emboliques.
– accouchement par césarienne.
– les varices et le mauvais état veineux des membres inférieurs.
– l’anémie, une hémorragie de la délivrance
– obésité
– tabagisme actif
Phlébites pelviennes :
Elles touchent le plus souvent la veine ovarienne droite, et posent un problème diagnostique avec une infection puerpérale puisqu’elles associent une fièvre à 38-39°C, une douleur pelvienne, des signes urinaires (de dysurie, pollakiurie, rétention), un trouble du transit : à type de ténesme et de météorisme, une altération de l’état général, mais le pouls est très accéléré.
Les touchers pelviens peuvent percevoir le cordon dur, douloureux, le long des parois pelviennes.
L’imagerie permet de confirmer le diagnostic.
Phlébites des membres inférieurs :
Elles surviennent vers le 5ème -7ème jour du post-partum. Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une fièvre à 38 – 38,5°C, d’une accélération du pouls plus importante que ne le voudrait la température (pouls grimpant de Malher) et des douleurs au niveau des membres inférieurs.
L’examen clinique met en évidence une douleur provoquée à la palpation d’un trajet veineux, une augmentation de la chaleur locale, un œdème discret unilatéral, une diminution du ballottement d’un mollet, une douleur provoquée dans le mollet à la dorsi-flexion du pied (signe de Homans).
Ce tableau doit faire pratiquer des examens complémentaires notamment l’Echo- doppler des membres inférieurs qui confirme le diagnostic.
Thrombus vaginal :
Le diagnostic est clinique. Il correspond à la présence d’un hématome très douloureux bombant dans le vagin.
Thrombophlébite cérébrale :
La thrombophlébite cérébrale du post-partum reste un accident rare (1/3 000 à 1/10 000 naissances). [6]
Les symptômes et signes cliniques des thrombophlébites cérébrales (TVC) sont très variés et il est nécessaire d’évoquer facilement une TVC pour faire un diagnostic précoce.
Une thrombophlébite cérébrale doit être suspectée lorsqu’une patiente présente un tableau associant à des degrés divers une hypertension intracrânienne et/ou un déficit neurologique focal et/ou des crises épileptiques. La symptomatologie clinique varie aussi en fonction de la topographie de la thrombose veineuse et, dans certains cas, la TVC peut avoir une présentation inhabituelle. LIRM cérébrale est la méthode de référence pour le diagnostic de TVC, elle permet la visualisation du thrombus veineux et le suivi de son évolution.
Le traitement principal reste l’anticoagulation.
Embolie pulmonaire :
Les signes cliniques sont les mêmes que ceux d’une embolie postopératoire c’est-à-dire l’installation brutale d’une douleur thoracique, d’une dyspnée, d’une tachycardie et d’une angoisse.
Rarement fatale, elle doit être rapidement diagnostiquée afin d’instaurer un traitement efficace sans attendre.
Complications hémorragiques
Les facteurs de risque des complications hémorragiques sont :
– une rétention placentaire ou membraneuse
– une hémorragie de la délivrance
– l’attrition locale des tissus (contusion ou déchirure des voies génitales).
– le terrain (malnutrition, anémie, toxémie…).
– l’anémie, une hémorragie de la délivrance.
– une infection puerpérale.
Hémorragies précoces Inertie utérine
Elle est la principale cause d’hémorragie du post-partum. L’hémorragie débute dans les 3 premiers jours. La patiente est apyrétique.
A l’examen, l’utérus est indolore, mou, non rétracté. Les lochies sont non malodorantes. Le traitement est fondé sur les utéro-toniques types Syntocinon. Rétention placentaire
Elle correspond à la persistance intra utérine de débris placentaires ou de membranes. C’est la principale cause des hémorragies utérines précoces.
Endométrite hémorragique
Le tableau clinique est le même que celui d’une endométrite simple mais associé à des saignements supérieurs à la normale. En plus du traitement habituel, les utérotoniques s’imposent.
Hémorragie tardive Retour de couches hémorragique
Il est dû à des troubles transitoires de la réceptivité aux œstrogènes. L’hémorragie survient brutalement plusieurs semaines après l’accouchement.
Il n’y a pas de fièvre, ni de douleur pelvienne. L’utérus est involué, le col fermé et les pertes non malodorantes.
L’échographie pelvienne met en évidence un utérus involué vide et fin.
Les troubles psychiatriques
Ces pathologies sont peu fréquentes. Le rôle de la personnalité antérieur de la femme conditionne l’apparition de troubles psychologiques.
L’état dépressif
Il s’agit du syndrome du 3ème jour dû à la chute brutale des hormones. C’est un état dépressif léger et transitoire à type d’asthénie, plaintes diverses, crise de larmes, instabilité de l’humeur, grande irritabilité, et anxiété.
Les psychoses
– La psychose puerpérale est une association de plusieurs éléments. Qui sont : la bouffée délirante, les hallucinations auditive et visuelles, la confusion mentale, l’obnubilation, la désorientation temporo-spatial, et les troubles de l’humeur.
– les autres psychoses sont les accès maniaque, les accès mélancolique et la schizophrénie.
Ces psychoses surviennent souvent chez des femmes qui ont des antécédents personnels de psychoses. Dans ce cas, il y a des risques de suicide et d’infanticide.
MESURES GENERALES DE PREVENTION
Prévention des infections puerpérales
– Respect des mesures d’asepsie pendant l’accouchement et les manœuvres obstétricales,
– Antibioprophylaxie lors de ces manœuvres,
– Traitement des infections préalables,
– Prise en charge précoce des infections puerpérales.
Prévention des complications thrombo-emboliques
– Mobilisation précoce des parturientes
– Port de bas de contention
– Instauration d’un traitement anticoagulant à doses préventives chez les patientes à risque.
Prévention des complications hémorragiques
La GATPA (Gestion active de la troisième phase de l’accouchement) a permis de réduire considérablement les hémorragies de la délivrance. Elle comporte 6 étapes :
• Vérifier l’absence d’une 2ème poche.
• Administrer 10 UI de syntocinon en IM dans la minute qui suit l’accouchement.
• Clamper le cordon le plus prés de la vulve et attendre une contraction utérine.
• Traction contrôlée sur le cordon avec contre pression sur l’utérus pour éviter l’inversion utérine.
• Masser l’utérus après l’expulsion du placenta.
• Examiner le placenta
Prévention des complications liées à l’allaitement
– Education des mères par les sages-femmes sur la technique d’allaitement (en particulier, bonne prise mamelonnaire par le nouveau-né).
– Nettoyage des mamelons avant l’allaitement.
– Alterner les seins lors de tétées.
– Maintenir les mamelons propres et secs entre les tétées.
CADRE D’ETUDE
Notre étude s’est déroulée au service des Maladies Infectieuses Ibrahima Diop Mar du CHNU de FANN, service de référence dans la prise en charge des pathologies infectieuses. Il a une triple vocation de soins, de formation et de recherche dans le domaine de l’infectiologie.
DESCRIPTION DES LIEUX
Le service des Maladies Infectieuses est un établissement public, qui comprend :
– un bâtiment à étage d’une capacité de 46 lits, divisé en quatre divisions : unité de soins intensifs, Roux, Lemierre et Pasteur, et deux salles de consultation.
– un pavillon annexe appelé Pavillon Professeur Salif Badiane d’une capacité de 9 lits ;
– un centre de traitement ambulatoire (CTA) pour la prise en charge des patients vivant avec le VIH/SIDA ;
– un centre de recherche clinique à vocation sous régionale ;
– un bâtiment des accompagnants destiné aux activités d’IEC sur les maladies infectieuses, sur l’hygiène et la nutrition ;
– un laboratoire de recherche sur le VIH (dysplasie).
– Une cellule d’informatisation médicale (CIM).
PERSONNEL
Personnel médical
– 04 Professeurs titulaires
– 01 Professeur agrégé
– 03 Maîtres- assistants
– 02 Chefs de clinique Assistants
– 02 internes
– des médecins inscrits au Certificat d’études spéciales.
Personnel paramédical – 11 infirmiers d’Etat – 3 sages-femmes
– 2 agents sanitaires
– 9 infirmiers brevetés – 14 aides-infirmiers – 3 assistants sociaux – 4 filles de salles
– une surveillante générale – 3 brancardiers
– 4 secrétaires
ORGANISATION DES ACTIVITES DE SOINS
Chaque année, environ 15 000 consultations externes sont effectuées au service des Maladies Infectieuses et 1043 patients hospitalisés.
Le service reçoit les patients évacués des autres structures sanitaires de la ville de Dakar ou de l’intérieur du pays et les malades hospitalisés ou référés des autres services du CHU.
Les consultations externes sont assurées par les médecins en spécialisation, ou les internes de 8h à 17h.
Les gardes et permanences se font de façon alternée et sont assurées par les médecins et les infirmiers (es) figurant sur la liste de garde.
Le service dispose de trois sages femmes qui aident les médecins dans la prise en charge des affections gynécologiques.
Les visites quotidiennes des malades hospitalisés dans les différentes salles sont effectuées par les médecins en spécialisation sous la supervision des assistants(es) et des professeurs responsables des divisions.
Le service ne disposant pas de laboratoire, les analyses paracliniques sont effectuées au centre de diagnostic et d’imagerie médicale du CHNU de FANN.
MALADES ET METHODES
TYPE ET PERIODE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive couvrant la période du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2011, et portant sur les dossiers des patientes hospitalisées durant la période du post-partum et qui présentaient une pathologie infectieuse.
POPULATION D’ETUDE
Elle est représentée par l’ensemble des patientes hospitalisées durant la période d’étude au service des maladies infectieuses.
Critères d’inclusion
Ont été incluses dans cette étude, toutes les femmes reçues à la clinique des maladies infectieuses dans les 42 jours suivant la fin de leur grossesse et hospitalisées pour une pathologie infectieuse.
Critères de non inclusion
Sont éliminées de cette étude :
– les patientes hospitalisées au-delà des 42 jours suivant la fin de la grossesse.
– les pathologies non infectieuses.
Critères diagnostiques
Les différentes pathologies infectieuses ont été retenues sur les arguments suivants :
– Arguments épidémiologiques: notion de contage tuberculeux, de manœuvres intra-utérines…
– Arguments cliniques: toux chronique, fièvre au long cours, diarrhée, céphalée, coma, leucorrhées… .
– Arguments paracliniques :
Données bactériologiques : isolement de germes à la coproculture, dans un liquide biologique (sang, urine, LCR, crachats…).
Données parasitologiques : selles KAOP, goutte épaisse… . Données radiologiques : images évocatrices d’une pathologie pulmonaire.
– Arguments thérapeutiques : amélioration sous traitement non spécifique ou spécifique.
RECUEIL DES DONNEES
Les données ont été recueillies à partir des dossiers au niveau de la CIM en utilisant une fiche d’enquête (voir annexe), comportant :
– les aspects épidémiologiques : âge, sexe, origine géographique, profession, statut matrimonial, mode d’entrée, structure de référence, antécédents gynéco-obstétricaux, antécédents médicaux.
– les aspects cliniques : motifs d’hospitalisation, constantes, signes physiques,
– les aspects biologiques et radiologiques : NFS, glycémie à jeun, créatinémie, transaminases, radio thorax face, échographie abdominale, et autres bilans en fonction de la symptomatologie (crachats BAAR, coproculture, hémoculture, examen du LCR …..)
– les aspects évolutifs : durée d’hospitalisation, évolution.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EPIDEMIOLOGIE DE LA SANTE MATERNELLE
1.1 DANS LE MONDE
1.1.1 Mortalité
1.1.2 Morbidité
1.2 AU SENEGAL
1.2.1 Mortalité
1.2.2 Morbidité
2. GROSSESSE :
2.1 PATHOLOGIES AU COURS DE LA GROSSESSE
2.1.1 Pathologies au cours du premier trimestre
2.1.2 Pathologies au cours du deuxième trimestre
2.1.3 Pathologies au cours du troisième trimestre
2.2 DIRECTIVES DE SUIVI DE LA GROSSESSE SELON L’OMS
2.2.1 Première consultation prénatale (CPN1)…
2.2.2 Deuxième consultation prénatale (CPN2)
2.2.3 Troisième et quatrième consultations prénatales (CPN3 et CPN4)
3. POST-PARTUM
3.1 DEFINITION
3.2 PHYSIOLOGIE DU POST-PARTUM
3.3 SURVEILLANCE AU COURS DU POST-PARTUM
3.3.1 Premières 24 heures
3.3.2 Jours suivants
3.4 PATHOLOGIES AU COURS DU POST-PARTUM
3.4.1 Pathologies infectieuses
3.4.2 Pathologies non infectieuses
3.5 MESURES GENERALES DE PREVENTION
3.5.1 Prévention des infections puerpérales
3.5.2 Prévention des complications thrombo- emboliques
3.5. 3 Prévention des complications hémorragiques
3.5.4 Prévention des complications liées à l’allaitement
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1 DESCRIPTION DES LIEUX
1.2 PERSONNEL
1.3 ORGANISATION DES ACTIVITES DE SOINS
2. MALADES ET METHODES
2.1 TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2.2 POPULATION D’ETUDE
2.3 RECUEIL DES DONNEES
2.4 SAISIE ET EXPLOITATION DES DONNEES
3. RESULTATS
3.1 ETUDE DESCRIPTIVE GLOBALE
3.1.1 Aspects épidémiologiques
3.1.1.1 Prévalence hospitalière
3.1.1.2 Répartition des cas selon les années
3.1.1.3 Origine géographique
3.1.1.4 Mode d’entrée et structure de référence
3.1.1.5 Age
3.1.1.6 Statut matrimonial
3.1.1.7 Profession
3.1.1.8 Antécédents
3.1.2 Aspects cliniques
3.1.2.1 Durée du post-partum
3.1.2.2 Début de la symptomatologie au cours de la grossesse
3.1.2.3 Différentes pathologies infectieuses
3.1.3 Aspects hématologiques
3.1.4 Aspects évolutifs
3.1.4.1 Durée d’hospitalisation
3.1.4.2 Modalités évolutives
3.1.4.3 Causes de décès
3.2. ETUDE DESCRIPTIVE DES INFECTIONS
3.2.1 Infections génitales et urinaires
3.2.2 Infections neurologiques
3.2.3 Tuberculose
3.2.4 Pneumopathies
3.2.5 Paludisme grave
3.2.6 Entérites et Gastro-entérites infectieuses
3.2.7 Bactériémie
3.2.8 Cellulite de la face
4. DISCUSSION
Conclusions-recommandations
Bibliographie
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