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DETERMINANTS DE L’EVACUATION
Selon Magnin [39], le transfert maternel vers une structure adaptée doit être discuté devant les antécédents maternels ( cardiopathies , maladie vasculo-rénale, diabète insulinodépendant, maladies neurologiques et épilepsie , les maladies polysystémiques, les anomalies de l’hémostase et le Sida ) et les anomalies apparues au cours de la grossesse ( pré-éclampsie, éclampsie , placenta prævia, hématomes retro-placentaires , maladie embolique et grossesse multiple ) . Ce transfert peut être discuté à l’issue d’un accouchement compliqué, par une hémorragie , des complications opératoires , une crise d’éclampsie. Il cite en plus comme indications du transfert anténatal: la grande prématurité, l’hypotrophie sévère, les malformations graves et les incompatibilités sanguines fœto-maternelles.
Mais, hormis ces pathologies d’autres facteurs influent sur l’évacuation et de la décision de référer par le personnel soignant jusqu’à l’exécution par la parturiente et sa famille. Les déterminants connus de l’utilisation du niveau de référence pour les soins obstétricaux sont la distance, le coût, la qualité perçue des soins obstétricaux, l’attitude du personnel de santé et leur respect des besoins sociaux des femmes, l’étiologie perçue des complications, et les préférences socioculturelles [3].
L’analyse de la mortalité maternelle au Sénégal [49] montre que les causes directes dominent et que les causes indirectes sont principalement l’anémie et le paludisme ; deux pathologies contrôlables aussi par les soins de santé.
Ces causes sont imputables à la persistance des barrières géographiques, financières et socioculturelles à l’accès aux soins obstétricaux. En effet, les infrastructures de deuxième niveau et les ressources humaines tant au premier qu’au deuxième niveau semblent être avec l’accès financier et les obstacles socioculturels, le goulot d’étranglement majeur.
ELEMENTS DE LA REFERENCE
La référence comprend :
la préparation de l’urgence obstétricale par la maternité qui réfère,
le mode de transport pour l’acheminement des patientes référées, et l’accueil de l’urgence au centre de référence. Les conditions de référence sont remplies par :
l’utilisation d’une fiche de référence standardisée,
l’alerte du centre de référence par téléphone fixe, téléphone cellulaire ou réseau aérien de communication (RAC),
le transport médicalisé (ambulance, personnel qualifié et trousse d’urgence appropriée),
la mise en œuvre de protocoles de service et ordinogramme pour la prise en charge des patientes aussi bien au niveau périphérique qu’au niveau du centre de référence,
la disponibilité de trousse ou de kits d’urgence, et la communication entre les centres et l’effectivité de la rétro-information. Pour les nouveau-nés, un principe élémentaire est que le meilleur incubateur de transport est le ventre maternel. En d’autres termes, il vaut mieux référer des grossesses à risque que des enfants après la naissance. L’évacuation du nouveau-né se fait dans les mêmes conditions que la mère, mais il faut insister sur la présence d’un personnel compétent et d’un équipement adapté au nouveau-né.
PATHOLOGIES MOTIVANT L’EVACUATION
Toutes les complications survenant au moment de l’accouchement, ou pathologies obstétricales, peuvent motiver une évacuation sanitaire vers un niveau supérieur. En Afrique, Alihounou [4] a donné une classification des pathologies qui constituent les motifs d’évacuation. Ces pathologies sont regroupées en dystocies, hémorragie de la délivrance, pathologies gravidiques, pathologies associées à la grossesse et pathologies du post-partum. Parmi ces pathologies, les dystocies sont les plus fréquemment rencontrées ; mais aussi à moindre degré, les hémorragies, les éclampsies, la rupture utérine, le placenta prævia.
Dystocies
La dystocie du grec « Dus » Difficulté, et « tokos » accouchement, est un accouchement difficile, quelque en soit l’origine. Les dystocies sont divisées en:
dystocies dynamiques,
dystocies osseuses,
dystocies fœtales, et obstacles prævia.
Dystocies dynamiques
Il s’agit des perturbations du fonctionnement du muscle utérin pendant le travail rendant les contractions utérines inefficaces sur la dilatation cervicale.
Anomalies de la contraction utérine
Les hypocinésies : c’est un défaut de contraction du muscle utérin.
Elles se caractérisent par des contractions peu intenses, insuffisantes, espacées, peu douloureuses et brèves.
Elles représentent environ 30 % des anomalies de la dilatation.
Sur le plan clinique ou tocographique, l’hypocinésie correspond à une fréquence inferieure à 3 contractions utérines par 10 mn, une durée inférieure à 70 secondes et une intensité inferieure à 30 mm Hg. En effet, la dilatation devient inferieure à 1,2 cm chez la primipare et 1,5 cm chez la multipare.
Sur le plan étiologique, l’hypocinésie peut être secondaire ou primitive.
Les hypocinésies secondaires sont dues à :
sur-distension utérine : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie,
disproportion fœto-pelvienne,
obstacle prævia, et
iatrogène : utilisation de sédatifs, anesthésiques périduraux, conisation. Les hypocinésies primitives sont dues à une multiparité, une malformation utérine et des fibromes utérins.
La conséquence de l’hypocinésie est d’ordre maternel ou fœtal. Les conséquences maternelles sont dominées par la fatigue, augmentant l’utilisation de forceps ou de la ventouse. Les conséquences fœtales sont en rapport avec l’augmentation du risque infectieux, d’un liquide amniotique teinté, d’une anomalie du RCF, une baisse du PH inférieur à 7,25 et d’une souffrance fœtale aiguë avec un score d’Apgar inférieur à 6.
Les hypercinésies se caractérisent par des contractions trop intenses, fréquentes et de forte intensité.
Sur le plan clinique ou tocographique, l’hypercinésie correspond à une fréquence des contractions utérines supérieure à 5 par 10 minutes, une intensité de plus de 80 mm Hg. l’hypertonie correspond à un tonus de base supérieure à 20 mmHg.
Dystocies cervicales
C’est une anomalie de la dilatation qui peut être due à un état pathologique du col ou survenir au cours d’un travail.
Les étiologies des dystocies cervicales sont fonctionnelles à savoir secondaires à une hypocinésie, à une hypercinésie, à une dystocie mécanique ; organique (conisation, électrocoagulation du col, fibrome).
Dystocies osseuses
Clinique
Interrogatoire
L’interrogatoire va rechercher :
– l’âge et les modalités des premiers pas dans l’enfance,
– les antécédents gynécologiques et obstétricaux :
mort-nés,
prématurés,
accouchements dystociques.
– les antécédents médicochirurgicaux.
arthrite de hanche,
tuberculose,
scoliose,
tumeurs osseuses,
traumatismes,
ostéoporose – rachitisme,
luxation congénitale de hanche.
Examen physique
Il comporte un examen général et physique.
– L’examen général va rechercher le morphotype (proportions),
le rapport poids- taille (femmes de moins de 1 m50 : petite taille, petits pieds et petites mains sont les signes d’un petit bassin),
la démarche (boiterie, scoliose),
le périmètre brachial (inférieur à 21cm).
– L’examen obstétrical va rechercher : la hauteur utérine,
le palper abdominal (manœuvre de Budin),
la pelvimétrie externe crée par Baudelocque en 1781, va rechercher les diamètres suivants:
o le diamètre pré pubien de Trillat : d’un pli inguinal à l’autre en rasant bord supérieur de la symphyse pubienne qui est égale à 12-13 cm, il est diminué dans le BTR et le BGR,
o le losange de Michaelis au niveau de la région lombo-sacrée sur une patiente debout. On retrouve un bassin transversalement rétréci (l inférieur à 10cm), un bassin aplati (L inférieur à 11cm) et un bassin asymétrique.
o le diamètre bi-ischiatique égal à 11 cm entre les 2 tubérosités ischiatiques par la méthode de Tarnier ou la méthode de Greenhill,
o le diamètre antéropostérieur (L5 jusqu’au bord supérieur de la symphyse pubienne) égale à 20 cm,
o le diamètre bi-épineux égal à 24 cm, o le diamètre bi-crête égale à 28 cm,
o le diamètre bi-trochantérien égal à 32 cm.
le toucher vaginal apprécie les caractères du col, le segment inférieur, la présentation, la pelvimétrie interne. Le toucher vaginal est dit « mensurateur », il sera réalisé à la fin du 8ème mois. Il va apprécie : o les dimensions du détroit supérieur
– diamètre promonto-retro-pubien ou PRP = 10,5 cm
Au moment du toucher vaginal, le médius peut prendre contact avec le promontoire. On fait une marque sur l’index à son contact avec le bord inférieur de la symphyse pubienne.
La distance qui sépare cette marque de l’extrémité du médius est ensuite mesurée pour obtenir le PRP, après avoir retiré 1,5cm, et
– lignes innominées
On doit perdre leur contact après les 2/3 antérieurs.
le détroit moyen en recherchant une saillie des épines sciatiques, et
le détroit inférieur en appréciant l’ogive pubienne.
le palper introducteur, l’examinateur appui sur le fond utérin fléchit la tête fœtale et la fait progresser dans la cavité pelvienne (manœuvre de Müller – Hillis chez les Anglo-saxons).
Paraclinique
La radiopelvimétrie
Elle est réalisée avec des clichés :
cliché de profil debout, et incidence de Thoms sur patiente ½ assise.
Elle mesure les diamètres suivants :
diamètre bi-sciatique et bi-ischiatique en position de décubitus dorsal avec cuisses très fléchies sur le bassin,
diamètre antéropostérieur, et diamètre sous-sacro-sous-pubien qui est la corde sacrée qui est égal à 9,5 cm (promontoire jusqu’au bord inférieur du sacrum),
la flèche sacrée est égal à 2,7 cm (concavité sacrée), le transverse maximum, le transverse médian, les diamètres obliques, les diamètres bi-sciatique et bi-ischiatique.
La scannopelvimétrie
Elle est réalisée en décubitus dorsal avec coussin sous les lombes. C’est un examen rapide, facile, moins irradiante.
L’échographie
Elle est réalisée par voie vaginale et détermine les diamètres, transverse médian et le diamètre PRP.
Elle peut aussi être réalisée par voie abdominale et permet l’exploration du fœtus et ses mensurations et, permet de réaliser le diagramme de Magnin qui comporte 3 zones : eutocie, dystocie et épreuve du travail.
Classification anatomique
Bassins symétriques
C’est un bassin dont l’un au moins des diamètres est inférieur à la normale.
Au niveau du détroit supérieur
BTR : bassin rétréci dans le sens transversal. Le diamètre transverse médian TM est diminué inférieur à 11,5cm, il est fréquent chez les femmes noires. Les diamètres obliques sont normaux, le diamètre antéropostérieur est normal ou agrandi (promontoire non saillant).
BGR, le bassin atrophique pur avec baisse de l’ensemble des diamètres de façon proportionnelle on parle de bassin justo-minor. La morphologie générale du bassin est préservée. Il s’agit d’une femme petite, gracile mais bien proportionnée sans déformations du squelette.
Bassin aplati (ou plat) dû à la marche trop précoce ou au port trop hâtif de fardeaux. Le rétrécissement ne porte que dans le sens antéropostérieur avec un PRP inférieur à 10,5cm, un promontoire abaissé et projeté en avant, et
Bassin aplati et généralement rétréci, le PRP est inférieur à 10,5cm avec baisse des autres diamètres, d’étiologies en rapport avec un rachitisme ou une carence (mode d’allaitement, âge à la marche). Il s’agit d’une femme avec une taille inférieure à 1m50.
Au niveau de l’excavation pelvienne
On retrouve dans cette catégorie :
Bassins étagés : faux promontoires sacrés,
Bassins canaliculés : sacrum droit ou convexe en avant avec une excavation exigüe,
Rétrécissements transversaux au niveau du détroit moyen avec le diamètre bi-épineux qui est inférieur à 9,5 cm (« Bassin croisé »), et
Bassins annelés : seul le détroit supérieur est rétréci et l’excavation est normale.
Au niveau du détroit inférieur
Sont rares et on a une diminution du bi-ischiatique qui est inférieur à 8cm, une ogive pubienne fermée et un coccyx recourbé en hameçon.
Autres bassins
Ce sont, le bassin cyphotique, le bassin lordotique, le bassin achondroplasique et le bassin en éteignoir (entonnoir renversé) en cas de luxation congénitale de la hanche.
Bassins asymétriques
Ils sont caractérisés par une inégalité de longueur des diamètres sacro-cotyloïdiens (= 9 cm). Ils sont de plus en plus rares. On note une :
asymétrie légère : différence de 1 à 2 cm,
asymétrie moyenne : différence de 2 à 3 cm, et
asymétrie forte : différence supérieur à 3 cm.
Les causes sont les boiteries unilatérales, les scolioses et les traumatiques (fractures du bassin).
Classification clinique
Sur le plan clinique, les bassins sont classés en bassins normaux, bassins chirurgicaux (césarienne) et bassins limites (ni normaux ni chirurgicaux) qui sont modérément rétrécis et compatibles avec un accouchement par voie basse après épreuve du travail.
Dystocies fœtales
Dystocie par excès de volume généralisé du fœtus (macrosomie)
On considère que le fœtus à terme est trop gros lorsque son poids est supérieur ou égal à 4000g ; 3900g pour un fœtus de sexe féminin. L’excès de volume porte sur la totalité du corps.
Sur le plan clinique
L’interrogatoire révèle une symptomatologie évocatrice avec :
une sensation de pesanteur : dyspnée,
une fatigabilité,
une augmentation anormale du volume utérin, et
une prise pondérale importante.
Il précise également l’âge, la parité, les antécédents d’accouchement laborieux et de gros enfants, un diabète ou une obésité. Les signes physiques sont :
une augmentation du poids, œdèmes des membres inférieurs,
une sur-distension utérine avec une hauteur utérine souvent supérieure à 38 cm et un périmètre ombilical supérieur à 105 cm,
une tension de l’utérus, sensation « d’utérus plein de fœtus »,
une présentation céphalique volumineuse avec siège volumineux,
une perception d’un seul foyer de bruit du cœur fœtal, et
un col entrouvert avec des membranes tendues et une présentation élevée.
Sur le plan paraclinique :
L’échographie objective un fœtus unique avec un BIP supérieur ou égal à 100 mm, un DAT supérieur ou égal à 100 mm et une LF supérieur ou égal à 77 mm. Le placenta est gros et mature. Il existe parfois un excès de liquide amniotique. La radiographie du contenu utérin montre un squelette fœtal unique. A la biologie, on recherche la glycémie, la glycosurie et la protéinurie des 24h.
Pronostic
Éléments du pronostic
Les éléments du pronostic sont :
le poids du fœtus,
l’âge gestationnel,
la capacité du bassin, et l’existence d’une tare maternelle.
Pronostic proprement dit
L’évolution peut être normale avec un accouchement par voie basse si le poids est inférieur à 4500 g et le bassin normal.
Certains éléments sont de mauvais pronostic tels qu’un poids supérieur à 4500 g, un âge gestationnel de plus de 42 SA, un bassin limite ou asymétrique et l’existence d’un diabète. La possibilité de survenue de complications fœtales et/ou maternelles en fait un accouchement à haut risque.
Complications fœtales
On peut noter :
la dystocie des épaules qui est une complication majeure, imprévisible parfois irréductible pouvant entrainer la mort du fœtus.
Il s’agit d’une urgence obstétricale. La tête est arrêtée dans sa progression par le blocage des saillies acromiales sur le pourtour du détroit supérieur.
La tête est comme « aspirée » par la vulve, collée à celle-ci comme un bouchon de champagne et ne peut pas effectuer son mouvement de restitution. Elle commence à se cyanoser, devient violacée et le décès de l’enfant survient rapidement si rien n’est fait.
les fractures, elles peuvent survenir au cours des manœuvres d’extraction par voie basse. Elles peuvent intéresser la clavicule, l’humérus ou le fémur
la paralysie du plexus brachial,
l’hémorragie cérébro-méningée, et la souffrance fœtale,
les complications métaboliques à savoir une hypoglycémie, une hypocalcémie et c’est pourquoi le macrosome est considéré comme un « colosse aux pieds d’argile ».
Complications maternelles
Parmi les complications maternelles, nous pouvons retrouver :
la dystocie dynamique avec anomalies de la dilatation, les défauts de progression,
les lésions traumatiques (vulve, vagin, périnée, col, segment inférieur, vessie…),
l’hémorragie du post-partum,
la décompensation de tare maternelle, et les complications per et post-opératoires.
Dystocie par excès de volume localisé du fœtus
Cet excès de volume peut être localisé au niveau de la tête ou du tronc. Il s’agit essentiellement de malformations qui tirent leur gravité de leur diagnostic difficile et souvent tardif. Le pronostic fœtal est souvent médiocre.
Hydrocéphalie congénitale
Elle est caractérisée par l’accumulation du liquide céphalo-rachidien dans le crâne fœtal, de sorte que celui-ci subit une augmentation de volume considérable. Elle est la conséquence soit du blocage des voies d’écoulement soit à un trouble de la résorption par la malformation ou une tumeur.
Diagnostic, il se fait par :
la hauteur utérine est importante,
les dimensions anormales de la tête fœtale qui est élevée et mal fléchie,
les fontanelles et les sutures sont amples au toucher vaginal au cours du travail,
la découverte se fait parfois devant une rétention de la tête dernière résistant aux manœuvres habituelles.
Pronostic : les petites hydrocéphalies sont compatibles avec un accouchement par voie basse. En cas de présentation du siège, il y’a un risque de rupture utérine par éclatement du segment inférieur et de décès fœtal.
Conduite à tenir est fonction de l’état du fœtus :
si l’enfant est vivant et que le pronostic est bon, il programmer une césarienne, et
si le fœtus est mort, il faut effectuer une embryotomie. b. Autres excès de volume localisé
Les autres excès de volume localisés sont représentés par :
les kystes congénitaux du cou,
un goitre,
une ascite congénitale,
les malformations et tumeurs rénales, et les tumeurs sacro-coccygiennes
Obstacles prævia
Parmi les obstacles prævia on peut citer :
le placenta prævia,
les tumeurs ovariennes,
le fibrome prævia,
les malformations utérines : hémi-utérus prævia,
le rein pelvien,
les anomalies du vagin: cloisons, diaphragme, kystes.
les anomalies de la vulve : déchirure, prolapsus opéré, et excision.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LE POINT SUR LA QUESTION
1. DEFINITIONS ET CONCEPTS
Mortalité Maternelle
Rapport de mortalité maternelle
Taux de mortalité maternelle
Morbidité obstétricale
Létalité
Système de santé
Evacuations sanitaires
Référence
Contre-référence
2. DETERMINANTS DE L’EVACUATION
3. ELEMENTS DE LA REFERENCE
4. PATHOLOGIE MOTIVANT L’EVACUATION
4.1. Dystocies
4.1.1. Dystocies dynamiques
4.1.2. Dystocies osseuses
4.1.3. Dystocies fœtales
4.1.4. Obstacles prævia
4.2. Hémorragies
4.2.1. Avortements hémorragiques
4.2.2. Grossesse extra-utérine (GEU)
4.2.3. Hématome rétro-placentaire (HRP)
4.2.4. Placenta prævia
4.2.5. Rupture utérine
4.2.6. Hémorragies du post-partum
4.3. Hypertension artérielle (HTA) et ses complications
5. STRUCTURES D’ACCUEIL
6. SOINS OBSTETRICAUX ET NEONATAUX D’URGENCES (SONU)
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. MATERIEL ET METHODES
4. RESULTATS
4.1. FREQUENCE
4.2. RESULTATS DESCRIPTIFS
4.2.1. Aspects épidémiologiques
4.2.2. Conditions d’évacuation
4.2.3. Aspects diagnostiques
4.2.4. Aspects pronostiques
4.3. RESULTATS ANALYTIQUES
5. DISCUSSION
5.1.Aspects épidémiologiques et sociodémographiques
5.2.Aspects cliniques
5.3.Facteurs liés à la référence
5.4.Prise en charge thérapeutique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXESINTRODUCTION
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