Soutenance mémoire
Pathologie et population concernée
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) : « La scoliose est une déformation tridimensionnelle de toute ou partie de la colonne vertébrale, entraînant une torsion d’une ou plusieurs vertèbres sur elle(s)-même(s) et provoquant une déformation du thorax, de l’abdomen et des zones paravertébrales. » [1]
Toute scoliose se définit par un angle de courbure (de Cobb) supérieur à 10°. Les courbures inférieures à 10 ° sont considérées comme une variation physiologique en raison de leur faible potentiel de progression. En effet, chaque patient scoliotique a un modèle unique de courbure et quantifier cette déformation en tant que pathologique ou entrainant une contrainte nécessite ce postulat. [2]
Cette déformation dans les trois plans de l’espace se caractérise par : [3]
• Une inclinaison concernant le plan frontal
• Une rotation dans le plan transversal dont on peut assigner la gibbosité
• Une inversion de courbure dans le plan sagittal
La gibbosité correspond au déplacement costal induit par la rotation des vertèbres thoraciques. Celle-ci est un des signes cliniques principaux de la scoliose.
On peut classifier trois grands types de scoliose :
– Scoliose de l’enfant et de l’adolescent idiopathique dont la cause est inconnue ou secondaire (à la suite d’une maladie neuromusculaire, congénitale ou osseuse).
– Scoliose de l’adulte idiopathique ou secondaire (continuité de la précédente) qui peut continuer d’évoluer après la maturité osseuse.
– Scoliose dite dégénérative ou De Novo qui apparait et évolue tardivement. Elle est due à une dégénérescence des disques intervertébraux et des vertèbres liées à l’âge. [4]
A noter qu’il est important de la différencier de la « scoliose fonctionnelle » ou attitude scoliotique. On parle d’attitude scoliotique lorsque la colonne vertébrale présente une déviation réductible (par exemple un raccourcissement d’un membre inférieur ou une asymétrie du tonus musculaire paravertébral). Dans le cas d’une scoliose, la déviation est irréductible. [5]
Epidémiologie
Dans les cas de scoliose, 80% sont considérées comme idiopathique ce qui représente 0,2% de la population générale.
« La fréquence de la scoliose idiopathique, avec un angle de Cobb par définition supérieur à 10°, est comprise entre 0,5 et 2 % chez les 8 – 15 ans. Elle concerne huit fois plus le genre féminin que le genre masculin ». En effet, on observe une prédisposition au genre féminin. [7] Les scolioses idiopathiques se répertorient en sous-groupe en fonction de l’âge du patient. Un pourcent des cas se contractent avant l’âge de trois ans, dix à quinze pourcents entre l’âge de quatre et dix ans, et c’est près de 80% des cas qui se manifestent à l’adolescence (11- 18 ans). Enfin chez les plus de 50 ans les cas représentent environ 6% des scolioses idiopathiques. [8] [9] Environ 10% de ces cas diagnostiqués nécessitent un traitement conservateur orthopédique et environ 0,1-0,3% nécessitent un traitement chirurgical. [6]
Il existe différents types de courbes classées par Lenke et présents en annexe n° 1 :
• Le type 1 est une courbe thoracique principale et est le type le plus commun (48%).
• Le type 2 est une double courbe thoracique (9%).
• Le type 3 est également une double courbe majeure avec une courbe thoracique principale et une deuxième courbe est lombaire. (40%)
• Le type 4 est une triple courbe majeure avec des courbes dans les régions thoraciques proximale, thoracique principale et lombaire.
• Le type 5 est une seule courbe dans la région thoraco-lombaire / lombaire.
• Le type 6 est une courbe thoracolombaire. La courbe lombaire est la courbe principale et la courbe thoracique est mineure.
Etiologie
L’étiopathogénie, donc les causes de la scoliose idiopathique restent inconnues cependant l’origine semble multifactorielle. Certains facteurs semblent jouer un rôle, notamment des facteurs génétiques. En effet, un antécédent familial est observé chez 70% des jumeaux monozygotes apportant la preuve d’une concordance héréditaire. Il existe aussi une part importante liée au sexe, comme le montre la fréquence plus élevée de la scoliose chez la population féminine. [10] Des facteurs endocriniens sont notables. La taille de la colonne vertébrale des patients scoliotiques est généralement supérieure aux sujets sains, des études sont donc en cours sur les éventuels effets des hormones de croissance. Winnie Cw Chu fait ce constat dans son étude en précisant que la différence de taille est importante et significative chez les adolescentes atteintes de scoliose sévère. [11] Des facteurs biochimiques sont également remarquables notamment, le taux de calmoduline est augmenté dans les scolioses idiopathiques et est évoqué comme facteur prédictif de l’évolution des courbures de la scoliose. [12] Enfin, des facteurs structuraux impactent l’émergence des AIS. Les variations histologiques responsables des déformations de la colonne vertébrale comprennent entre autres le changement de collagène de type X permettant la formation des nouveaux os et du cartilage articulaire. Ceux-ci contribuent au développement de la scoliose. [13]
Physiopathologie, conséquences et évolution
Anatomie du rachis
Ostéologie
La colonne vertébrale est constituée d’une colonne mobile de vingt-quatre vertèbres libres et d’une colonne fixée formée de vertèbres soudées, le sacrum et le coccyx. Elle est composée de proximal en distal par sept vertèbres cervicales (C1 à C7), douze thoraciques (T1 à T12) et cinq lombaires (L1 à L5). Elle repose sur un socle, le pelvis, et supporte le poids de la tête. Elle permet également de transmettre le poids du corps jusqu’aux articulations de hanche.
Le rachis est un empilement de vertèbres. Ce sont des os courts comportant en leur centre le foramen vertébral permettant le passage de la moelle épinière. Une vertèbre est constituée d’un corps épais et constitue l’élément sustentateur de la vertèbre. L’arc postérieur présente les facettes articulaires ainsi que des processus allongés laissant place aux insertions musculaires et au système capsulo ligamentaire. Le rachis présente des courbures physiologiques dans le plan sagittal qui donne au rachis une meilleure adaptabilité face aux contraintes et aux ondes de choc qui le parcourent et une meilleure tolérance aux traumatismes. [14] La colonne vertébrale est constituée de courbures dans le plan sagittal : la lordose cervicale, la cyphose thoracique, la lordose lombaire et la cyphose sacrée, une rectitude dans le plan frontal, ainsi qu’une absence physiologique de rotation dans le plan transversal.
Myologie
Les muscles du tronc sont conçus comme un haubanage de la colonne vertébrale et participe au caisson abdominal. Les muscles du rachis forment trois plans superposés qui sont schématisés en annexe n° 2 :
➔ Le plan profond : Le groupe des paravertébraux, constitué de dedans en dehors par les muscles épineux, longissimus et ilio-costal, forment le plan profond. Ils sont extenseurs du rachis et assurent l’équilibre du tronc lors de la marche et de la station debout. Le groupe musculaire le plus profond du rachis est celui des transversaires épineux qui regroupe les muscles semi-épineux, multifides et rotateurs du tronc. Des muscles segmentaires sont aussi présents tels que les inter-épineux et inter transversaires. Le plan antérieur est formé par le diaphragme et l’illio-psoas.
➔ Le plan moyen est constitué des dentelés postéroinférieurs et supérieurs, de l’élévateur de la scapula et des muscles obliques de l’abdomen.
➔ Les trapèzes, les petits et grands rhomboïdes, le splénius et le grand dorsal forment le plan superficiel. [15]
Arthrologie
Les vertèbres s’articulent entre elles par trois articulations, une articulation intercorporéale et deux articulations inter-facettaires postérieures. La plupart des vertèbres thoraciques sont articulées avec les côtes. Le disque intervertébral réside entre deux corps vertébraux. Constitué de fibrocartilage, il comporte un rôle d’amortisseur. Les ligaments permettent d’unir les différentes articulations du rachis avec les autres structures osseuses (la tête, les côtes et le pelvis). [16]
Conséquences et évolution de la scoliose
La douleur : Tous les patients ayant une scoliose n’ont pas forcément mal. Et dans le cas contraire, il n’y a pas toujours de corrélation directe entre la scoliose et les douleurs qu’ils ressentent. Des études ont étudié les douleurs au dos chez les adolescents présentant une scoliose idiopathique et ont conclu que cette prévalence (32-37%) était similaire à celle retrouvée chez les adolescents sains. [17] [18] Toutefois, le travail musculaire permanent pour une station érigée peut se révéler fatiguant et douloureux pour une atteinte scoliotique. Des douleurs dues aux difficultés respiratoires peuvent être aussi retrouvées. [19]
L’Angle de Cobb. Comme dit précédemment, un angle supérieur à 10° est considéré comme pathologique. Il n’existe pas de classification scientifique établie entre l’angle de Cobb et l’importance de la scoliose. Il permet principalement de suivre l’évolution de la scoliose. Une étude a pu classifier un type de scoliose en corrélation avec l’angle de Cobb si celui-ci excède les 100°. [20]
Au niveau osseux, ajoutée aux déformations de la colonne vertébrale dans les trois plans de l’espace, plusieurs études ont décelé chez les AIS une faible densité osseuse. Secondairement à la rotation des vertèbres, les côtes se déplacent et engendrent une gibbosité. Du coté convexe de la courbure elles s’écartent tandis qu’elle se resserrent du coté concave.
Concernant les atteintes musculaires, on observe un déficit musculaire du convexe des courbures scoliotiques idiopathiques. Les muscles paravertébraux et intercostaux sont les plus touchés.
Les fonctions cardiorespiratoires sont aussi impactées par ces déformations. Le déplacement des côtes et le déficit des muscles intercostaux incite la déflation du poumon du coté concave et une inflation pour l’autre diminuant l’ampliation thoracique. La capacité vitale diminue et les risques d’insuffisance respiratoire augmentent avec la gravité de la scoliose .
La biomécanique articulaire se retrouve ainsi modifiée. Suite aux déformations, un tassement des disques intervertébraux s’opère tout en propulsant le noyau du disque vers le coté convexe. Les amplitudes articulaires sont aussi impactées par cette pathologie.
Au niveau neurologique la scoliose peut entrainer un rétrécissement du canal rachidien, à l’origine de sciatalgies ou de cruralgies.
Concernant l’équilibre, les déficits vestibulaires pouvent causer un trouble de la perception de la verticalisation du corps engendrant un manque d’intégration sensori motrice chez l’AIS.
Cette pathologie impacte les adolescents dans leur vie quotidienne. A cet âge la perception de soi est importante et impacte sur la qualité de vie. Des problèmes psychosociaux ont été repéré chez les AIS dont des retentissements esthétiques, des troubles émotionnels et dans le fonctionnement en société.
Selon la HAS, une scoliose est considérée comme évolutive soit lorsqu’une courbure possède une angulation d’au moins 30° soit lorsqu’elle évolue de 5° entre deux radiographies à 6 mois d’écart.
Cette tournure évolutive varie en fonction de la gravité de la scoliose, de son type, de l’âge et du stade de croissance de l’adolescent.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
1.1 Pathologie et population concernée
1.1.1 Epidémiologie
1.1.2 Etiologie
1.2 Physiopathologie, conséquences et évolution
1.2.1 Anatomie du rachis
1.2.2 Conséquences et évolution de la scoliose
1.3 Impact croissance et puberté sur le pronostic
1.4 Diagnostic clinique et paraclinique
1.4.1 Examen clinique
1.4.2 Examen radiologique paraclinique
1.5 Traitement de la scoliose
1.5.1 Traitement conservateur
1.5.2 Traitement chirurgical
1.6 Description du traitement et hypothèse théorique
1.6.1 La méthode SCHROTH
1.7 Utilité et perspective
1.8 Objectif de la revue de littérature
2 METHODE
2.1 Critère d’éligibilité
2.1.1 Types d’études
2.1.2 Population
2.1.3 Intervention
2.1.4 Comparateurs
2.1.5 Critère de jugement
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires investiguées
2.2.2 Equation de recherche utilisée
2.3 Méthode d’extraction et d’analyse des données
2.3.1 Sélection des études
2.3.2 Extraction des données
2.3.3 Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.4 Méthode de synthèse des résultats
3 RESULTATS
3.1 Description des études
3.1.1 Processus de sélection des études
3.1.2 Etudes incluses
3.2 Risque de biais des études inclues
3.2.1 Risque des biais des essais cliniques randomisés
3.2.2 Risque de biais des séries de cas
3.3 Effet de l’intervention sur les critères de jugement retenus
3.3.1 Critère de jugement principal
3.3.2 Critère de jugement secondaire
4 DISCUSSION
4.1 Analyse des principaux résultats
4.1.1 Résultats du critère de jugement principal
4.1.2 Résultats des critères de jugement secondaires
4.1.3 Biais des résultats
4.2 Qualité des preuves
4.3 Applicabilité des résultats
4.3.1 Faisabilité
4.3.2 Transférabilité
4.4 Biais potentiels de la revue
5 CONCLUSION
