Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
L’Hôpital Aristide Le Dantec [15]
L’hôpital a été fondé en 1912 à l’usage des populations autochtones qui l’appelèrent Hôpital Indigène. Il était composé de plusieurs pavillons répartis sur une vaste étendue et servait à l’isolement des malades atteints de maladies contagieuses.
Le décret 60-33 du 08 février 1960 l’a transformé en établissement public avec 3 services : médecine générale, chirurgie et maternité, avec une capacité d’accueil de 100 malades.
Deux années plus tard, il devint un Centre Hospitalier Universitaire (CHU) à la suite du décret 62-013 du 14 mars 1962.
Aujourd’hui l’Hôpital Aristide Le Dantec (HALD), sur la même surface abrite 4 services médicaux, 10 services chirurgicaux, 5 laboratoires, un service de radiologie et une pharmacie pour une capacité d’accueil théorique de 1000 lits.
Malgré tous ces changements l’HALD n’a pas changé d’architecture, conservant toujours le système pavillonnaire.
Evolution du Service d’Urgences Chirurgicales (SUC)
Le service des urgences chirurgicales est partagé en commun par tous les services de chirurgie. Depuis sa création en 1962, son évolution s’est faite en trois grandes étapes :
1962 à 1990 [15]
Les urgences chirurgicales étaient prises en charge au Pavillon Avicennes qui comprenait :
• six lits d’hospitalisation disposés dans une grande salle ;
• deux box de consultation ;
• une salle de pansement de petite chirurgie.
L’équipe de garde était formée :
• d’un agrégé de semaine ;
• d’un chirurgien Assistant Chef de Clinique ;
• d’un interne et d’un faisant fonction d’interne, ou d’un étudiant du Certificat d’Etudes Spéciales de Chirurgie (C.E.S.) ;
• d’un infirmier ;
• d’un aide infirmier ;
• d’un manœuvre.
Une seule salle au bloc opératoire central, était réservée aux urgences, avec une équipe de garde constituée par :
• un infirmier anesthésiste ;
• un infirmier instrumentiste ;
• un serveur.
En dehors de la chirurgie, 3 services intervenaient de près dans la prise en charge des patients aux urgences. Le service de réanimation, avec 24 lits était le premier relais avec des moyens très limités ; le service de radiologie qui ne fonctionnait que pendant la journée et le laboratoire de biologie.
Tout ce dispositif permettait de prendre en charge toutes les urgences chirurgicales en dehors de certaines urgences traumatiques dont le traitement chirurgical se faisait en différé. L’unique salle d’intervention réservée aux urgences ne possédait pas l’instrumentation adaptée à la chirurgie osseuse en dehors de la boite d’amputation.
1990 à 1996 [15]
Pendant cette période le SUC était fermé pour rénovation. Donc pendant sept ans qu’a duré la réfection des locaux, il n’y a pas eu de prise en charge des urgences chirurgicales à l’HALD.
Janvier 1997 à nos jours [15]
En janvier 1997, c’est la reprise des activités du SUC après la rénovation des locaux par l’Agence d’Exécution des Travaux d’Intérêt Public (AGETIP) et l’équipement des services par la coopération japonaise. L’unité d’urgence se compose :
– d’une salle de réception avec 2 box de consultation, une salle de petite chirurgie pour les pansements et les sutures et une salle de plâtre ;
– d’une salle de passage de onze lits ;
– d’un bloc opératoire d’urgence avec une salle réservée à la chirurgie viscérale et aux interventions septiques, une autre équipée pour la chirurgie osseuse et d’une salle de surveillance post opératoire.
Depuis 2000, les gardes d’orthopédie – traumatologie osseuse adulte d’une part, et de chirurgie générale, viscérale adulte et de traumatologie pédiatrique d’autre part, sont assurées séparément par deux équipes distinctes.
Période d’étude
Notre période d’étude était comprise entre janvier 2001 et décembre 2003, soit une durée totale de 03 ans.
Matériel et méthodes
La population d’étude concerne les malades ayant consulté aux urgences chirurgicales de l’HALD, et qui ont été enregistrés dans les registres de consultations durant la période de 2001 à 2003. Sont exclus de ce travail les patients relevant de la traumatologie osseuse adulte, qui sont eux pris en charge par les orthopédistes.
Notre travail est une étude rétrospective par collectes d’informations à partir des matériels suivants qui ont été retrouvés au niveau des archives du Service de Chirurgie Générale de l’HALD de Dakar:
– les registres de consultations des urgences chirurgicales tenus par les médecins de garde ;
– les bilans mensuels des urgences réalisés par les internes et étudiants du CES du service ;
– les cahiers de protocoles opératoires des urgences ;
– les registres de sortie des malades des trois départements (Ombredane, Assali et Fontan) de la Clinique Chirurgicale ;
– le registre des décès des urgences.
A partir de ces documents nous avons recensé tous les malades qui ont consulté aux urgences chirurgicales et qui ont été enregistrés dans les registres de consultations des urgences chirurgicales et les bilans mensuels des urgences. Nous avons ensuite réparti ces malades en deux tranches d’âge :
– les enfants (0 à 15 ans inclus)
– et les adultes (plus de 15ans).
Nous avons dénombré également les 2 sexes : masculin et féminin.
Les bilans mensuels des urgences nous ont permis de dénombrer le total des pathologies rencontrées à la consultation des urgences chirurgicales.
Toujours à partir des registres de consultation et des bilans mensuels, nous avons dénombré le total des patients qui ont bénéficié d’une intervention chirurgicale et l’essentiel des gestes opératoires réalisés.
Le cahier de protocole nous a permis de mieux recenser les gestes opératoires réalisés, de même que les malades qui ont subi une réintervention aux urgences chirurgicales.
Enfin nous avons collecté le nombre total de malades ayant consulté aux urgences chirurgicales et qui sont décédés par la suite.
En utilisant les registres de sortie et les cahiers de protocole, nous avons dénombré les décès survenus après intervention chirurgicale, ainsi que la morbidité.
Par ailleurs, les bilans mensuels et les registres de sortie nous ont permis de recenser respectivement l’ensemble des malades adressés par d’autres structures et les délais d’hospitalisation, ainsi que les problèmes rencontrés lors des gardes.
L’ensemble de ces chiffres et des autres données ont fait l’objet d’une étude descriptive.
Les consultations
Le Service des Urgences Chirurgicales de l’Hôpital Aristide Le Dantec a accueilli durant la période de janvier 2001 à décembre 2003 un total de 13461 patients soit une moyenne de 4487 par an, 374 par mois et 12 par jour. La répartition des patients suivant les trois années est résumée dans le tableau I. Ces chiffres sont comparables.
Aspects épidémiologiques
Répartition selon l’âge
Les enfants représentent 62% des consultants contre 38% pour les adultes. Le tableau II résume la répartition de ces deux groupes d’âge en fonction du nombre total des consultants.
Répartition selon le sexe
Nous avons dénombré 8682 (soit 64%) de consultants masculins et 4779 (36%) féminins, soit un sex-ratio de 1,82 en faveur du sexe masculin. Le tableau III nous montre les résultats obtenus dans ce cadre.
Aspects cliniques et paracliniques
Les pathologies rencontrées
La nature des pathologies rencontrées nous a permis de les regrouper en 7 grands groupes. Ces différentes pathologies sont confinées dans le tableau V avec la répartition par année.
Sur les 7 grands groupes de pathologies, la pathologie traumatique pédiatrique est prédominante avec 7216 cas retrouvés sur un total de 13461 patients ; soit un pourcentage de 54% de l’ensemble des pathologies rencontrées. La pathologie digestive et de la paroi abdominale vient en deuxième position, avec 3406 cas soit 25%. La figure 4 donne une idée de la répartition des pathologies rencontrées.
Pathologie digestive et de la paroi abdominale
Nous avons dénombré un total de 3406 (25%) cas sur l’ensemble de la période d’étude.
Quatre affections prédominent dans ce groupe de pathologies. Il s’agit :
– des étranglements herniaires : 922 cas (27%);
– des pathologies appendiculaires : 713 cas (21%);
– des péritonites aiguës : 562 cas (17%);
– et des occlusions intestinales aiguës : 502 cas (16%).
Les étiologies infectieuses (28 cas, soit 1%) sont représentées par :
– les abcès du foie : 13
– les abcès du psoas : 5
– les abcès sous phréniques : 3
– la tuberculose péritonéale : 4
– le phlegmon pyostercoral : 3
Le tableau VI nous montre les résultats obtenus.
Les interventions chirurgicales
Dans un premier temps nous avons dénombré le total des patients opérés durant ces trois années. Nous avons pu décompté un total de 3797 patients opérés, soit une moyenne de 1266 par an, 105 par mois et 3 à 4 par jour. Le tableau XIV nous montre les différents chiffres obtenus sur la période de notre étude.
Les interventions chirurgicales concernent donc 28% des consultants.
Dans un second temps nous avons regroupé les malades opérés en fonction des deux tranches d’âge définies plus haut. Dans le tableau XV, sont répertoriés les résultats obtenus.
De même que le tableau XVI, la figure 5 montre une prédominance de la pathologie digestive et de la paroi abdominale dans les interventions chirurgicales avec un pourcentage de 45% ; contre 19% pour la pathologie infectieuse et 15% pour les opérations de chirurgie pédiatrique.
La prise en charge pré hospitalière
Les différents moyens d’acheminement des malades vers l’hôpital Aristide LE DANDTEC (HALD) sont constitués par :
– les ambulances ;
– les sapeurs pompiers ;
– les voitures personnelles ou de transports en commun ;
– les structures privées : Le Service d’Urgences Médicales et d’Assistance (SUMA) et SOS MEDECINS ;
– autres.
D’une façon générale les conditions de la prise en charge préhospitalière en Afrique tropicale et au Sénégal particulièrement sont très mauvaises. [45]
En effet il n’existe pas au Sénégal, une structure adéquate pour le transport des malades surtout des traumatisés qui constituent 84,7% des urgences chirurgicales au Sénégal [15]. Seuls les sapeurs pompiers assurent un certain nombre de transfert des traumatisés de la voie publique. Il s’agit d’un transfert simple de malades vers un hôpital général. Mais plusieurs insuffisances se révèlent dans leur mode de fonctionnement:
– les sapeurs pompiers ne sont pas toujours disponibles ;
– leurs véhicules de transfert ne sont pas toujours équipés pour assurer une prise en charge pré hospitalière ;
– les sapeurs pompiers ne sont formés que pour les rudiments du secourisme et ne peuvent assurer aucun geste de nature médicale avant la consultation aux urgences.
Par ailleurs les populations ne sont pas sensibilisées sur les risques d’un transport non médicalisé et se voient dans le besoin de conduire eux-mêmes, par le moyen d’un transport en commun ou d’un véhicule particulier, leurs patients à l’hôpital.
Les seuls malades bénéficiant d’un minimum de gestes médicaux avant leur arrivée à l’hôpital sont ceux transférés par les autres structures sanitaires et qui arrivent aux urgences avec l’ambulance de la structure référente, avec au moins un infirmier à bord.
Une très infime partie des malades bénéficie d’une prise en charge tout à fait correct. Il s’agit de malades ayant les moyens de s’assurer une prise en charge par les deux structures privées, SOS MEDECINS et SUMA. Ces deux structures disposent de l’équipement nécessaire pour une prise en charge correcte des urgences.
Ces dérèglements dans la prise en charge préhospitalière des malades ne sont pas sans conséquence sur la santé des malades.
Les malades arrivent aux urgences avec des lésions plus graves que ne le voudraient la pathologie qui les a amenés à consulter à l’hôpital. [2]
En l’absence de données sur la question, nous n’avons pas pu inclure cet aspect dans notre étude. Ce qui nous aurait permis d’établir un rapport entre le degré de gravité des pathologies rencontrées aux urgences et l’absence de la prise en charge préhospitalière.
Ce problème a été déjà soulevé par M. Charles DIEME [15], dans sa thèse de doctorat soutenue en 1999. Il y montrait déjà la prédominance des transports de particuliers dans l’acheminement des malades, avec 80% pour les particuliers contre 2% pour les ambulances et 20% pour les sapeurs pompiers.
Les exemples du Bénin et du Nigeria [12][18], où la mise en place d’un système de type SAMU, a considérablement amélioré la prise en charge des urgences chirurgicales devraient être suivi par le Sénégal.
L’accueil à l’Hôpital Aristide Le Dantec
Les malades venant consulter pour une pathologie chirurgicale d’urgence sont reçus à la porte de l’HALD, et après examen par un médecin de garde au service d’urgences de porte, ils sont orientés vers le service des urgences chirurgicales.
Ce qui crée un certain retard dans la prise en charge des urgences par le SUC. Plusieurs autres catégories de malades sont vues en même temps au niveau du service d’urgences de porte.
Ce problème devrait être amélioré par la mise en place d’un système adéquat de prise en charge préhospitalière.
Ceux qui sont transférés par les autres structures sanitaires sont directement acheminés depuis la porte vers le SUC pour leur prise en charge, le diagnostic d’urgence chirurgicale étant déjà posé.
Il en est de même pour les traumatisés de la voie publique.
Ces deux modes d’accueil des patients justifient une fois de plus la mise en place d’un système adéquat de prise en charge pré hospitalière. Car dans le deuxième cas où les patients sont référés par une autre structure sanitaire ou par les sapeurs pompiers, le délai avant la prise en charge par un chirurgien du SUC est réduit. Dès son arrivée à l’hôpital le malade va directement aux urgences chirurgicales, contrairement aux malades qui passent d’abord par le service d’urgences de porte de l’hôpital.
Pour améliorer l’accueil à l’HALD, nous proposons l’aménagement d’une unité d’urgences médicales et chirurgicales. Il s’agit de regrouper toutes les urgences en un seul département avec les différentes spécialités médicales et chirurgicales, le tri étant effectué par un médecin oxyologue. Si dans les années 60 la tendance était de séparer les urgences médicales des urgences chirurgicales [30], actuellement leur regroupement est la règle. L’urgence d’un CHU devrait se résumer ainsi : « une seule porte, et tous les moyens de l’autre côté ». Le visage des urgences est trompeur, et leur concentration au même endroit utile au diagnostic. [39]
ASPECT GENERAL
Les consultations
L’hôpital A. LE DANTEC reçoit une urgence sur quatre, à Dakar, dont 25% relève de la chirurgie.[15]
Les urgences chirurgicales sont élevées à l’hôpital A. Le Dantec, comme en attestent les chiffres (une moyenne de 4487 par an) soit 64% des consultations annuelles (6982 patients) en chirurgie.
Le nombre élevé des consultations à l’HALD s’explique par plusieurs raisons :
– l’HALD est au sommet de la pyramide sanitaire ;
– il est situé à Dakar qui regroupe 23% de la population du Sénégal ;
– il est le moins cher des 4 hôpitaux de Dakar disposant d’un service de prise en charge des urgences.
Plusieurs villes africaines connaissent également ce fort taux d’admission aux urgences :
– Cotonou : 6988 cas [12] ;
– Niamey : 8301 cas [12] ;
– Ouagadougou : 11247 cas [12] ;
– Nakuru (Kenya) : 5907 cas [31].
Ces chiffres sont relativement comparables à ceux de l’HALD.
Ce qui prouve que l’urgence constitue le mode d’admission le plus fréquent en milieu tropical.[2] [42]
Il en est de même pour les villes européennes où Campell WB et Al constatent une augmentation des admissions aux urgences au fil des années. [9]
Le nombre des consultants est sensiblement le même pour chaque année de la période d’étude.
Il existe néanmoins deux pics d’élévation en juillet 2001 et en mai 2003. Le plus grand pic est observé en juillet 2001 avec 961 patients. Cette augmentation du nombre de consultants est observée autant pour les enfants que pour les adultes et concerne les deux sexes. Le second pic est observé en mai 2003 et concerne plus les adultes que les enfants. L’augmentation en mai 2003 est plus significative pour les femmes que les hommes.
Dans les deux cas il s’agit d’augmentation isolée, qui n’a aucun rapport avec les mois homologues des 2 autres années d’études.
Il s’agit probablement :
– soit d’une catastrophe notamment un accident de la voie publique, mettant en cause plusieurs victimes ;
– soit d’un évènement particulier lié à l’absence provisoire de services d’urgences dans un des hôpitaux généraux prenant en charge les urgences
chirurgicales.
L’augmentation du nombre de consultants durant ces deux mois ne modifie pas l’épidémiologie des consultations au SUC de l’HALD.
Epidémiologie
Le SUC de l’HALD est un service conçu à l’origine pour une prise en charge de toutes les urgences chirurgicales notamment celui des adultes. Aujourd’hui ce service polyvalent de prise en charge des urgences chirurgicales accueille chaque jour entre 12 à 13 patients dont 60% sont des enfants pour une capacité de 11 lits.
En plus de la consultation l’équipe de garde procède en moyenne à quatre interventions chirurgicales majeurs par jour.
Il se pose alors plusieurs problèmes dans la prise en charge adéquate des malades dont notamment :
– l’engorgement des lits, aggravé par l’encombrement des salles d’hospitalisation des autres services de chirurgie et spécialités chirurgicales ;
– le manque de personnel qualifié notamment dans la prise en charge des enfants ;
|
Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I- Organisation du système sanitaire au Sénégal
II- Historique
II-1. L’Hôpital Aristide Le Dantec
II-2. Le Service des Urgences Chirurgicales
II-2.1. 1962 à 1990
II-2.2. 1990 à 1996
II-2.3. Janvier 1997 à nos jours
NOTRE ETUDE
I- Cadre d’étude
II- Période d’étude
III- Matériel – Méthodes
RESULTATS
I- Les consultations
II- Aspects épidémiologiques
II-1. Répartition selon l’âge
II-2. Répartition selon le sexe
II-3. Origine des consultants
II-4. Malades adressés à d’autres structures
II-5. Répartition des consultants dans la journée
III- Aspects cliniques et paracliniques
III-1. Les pathologies rencontrées
III-1.1. Pathologie digestive et de la paroi abdominale
III-1.2. Pathologie traumatique pédiatrique
III-1.3. Pathologie thoracique et cardiaque
III-1.4. Pathologie gynécologique
III-1.5. Pathologie vasculaire
III-1.6. Pathologie infectieuse
III-1.7. Les pieds diabétiques
III-1.8. Autres pathologies
III-2. Les examens complémentaires
IV- Traitement chirurgical
IV-1. Les interventions chirurgicales
IV-2. Les gestes opératoires
IV-2.1. Pathologie digestive et de la paroi abdominale
IV-2.2. Pathologie traumatique pédiatrique
IV-2.3. Pathologie thoracique et cardiaque
IV-2.4. Pathologie gynécologique
IV-2.5. Pathologie vasculaire
IV-2.6. Pathologie infectieuse
IV-2.7. Les amputations
IV-2.8. Autres gestes
IV-3. L’anesthésie réanimation
V- La mortalité
V-1. Epidémiologie
V-2. Etiologies
V-2.1. Pathologies initiales
V-2.2. Causes secondaires des décès
VI- La morbidité
V-1. Pathologies initiales
V-2. Types de morbidité
VII- Les problèmes de la garde aux urgences..
COMMENTAIRES
I- La prise en charge préhospitalière
II- L’accueil à l’Hôpital A. LE DANTEC
III- Aspect général
III-1. Les consultations
III-2. Epidémiologie
III-3. Profils cliniques et paracliniques
III-3.1. Les pathologies rencontrées
III-3.1.1. Pathologie digestive et de la paroi abdominale
III-3.1.2. Pathologie traumatique pédiatrique
III-3.1.3. Pathologie thoracique et cardiaque
III-3.1.4. Pathologie gynécologique
III-3.1.5. Pathologie vasculaire
III-3.1.6. Les pieds diabétiques
III-3.1.7. Pathologie infectieuse
III-3.2. Les examens complémentaires
III-4. Traitement chirurgical
III-4.1. Les gestes opératoires
III-4.2. Niveau des opérateurs
III-4.3. L’anesthésie réanimation
IV- La Mortalité
V- La Morbidité
VI- Problèmes de la garde aux urgences
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
