Pathogénie et conséquence physiopathologique

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Facteurs de risque

Plusieurs facteurs ont été rattachés à la prééclampsie [17, 24-28].

Facteurs génétiques :

– Antécédent personnel d’une prééclampsie
– Antécédents familiaux :
* Une femme naissant d’une mère prééclamptique.
* Un homme naissant d’une grossesse prééclamptique, a en effet un risque augmenté de 50% de la déclencher chez sa partenaire. Lorsqu’une grossesse a été prééclamptique dans un couple, une nouvelle procréation entre le même père et une femme différente double le risque pour cette dernière.

Facteurs immunologiques

– Nulliparité : la prééclampsie est 4 à 5 fois plus fréquente chez la nullipare que chez la multipare. L’antécédent de fausse couche spontanée ou d’interruption volontaire de la grossesse est en effet un facteur protecteur.
– Changement de partenaire : le changement du père entraine un retour du risque de prééclampsie équivalent à la première grossesse chez les multipares.
– Courte exposition de sperme : le risque de prééclampsie est ainsi plus élevé en cas de conception précoce dans un couple récent. L’usage d’une contraception-barrière pendant la période pré-conceptionnelle telle que les préservatifs augmenterait son incidence.
– Insémination avec donneur : en cas d’insémination artificielle, le risque de prééclampsie est plus élevé si le sperme provient d’un donneur autre que le conjoint.

Facteurs physiologiques

– Ethnie : certains auteurs retrouvent un risque élevé de prééclampsie chez les femmes noires (afro-américaine).
– Age extrême : le risque de prééclampsie est multiplié par 2 à 4 pour les femmes plus de 35ans

Facteurs liés à la grossesse

– Grossesse multiple : l’incidence de la prééclampsie et de l’éclampsie est multipliée par 3 en cas de grossesse multiple.
– Anomalie congénitale, chromosomique et môle hydatiforme.
– Infection urinaire.
– Intervalle intergénésique plus long.

Les Co-morbidités

– L’hypertension artérielle chronique et la maladie rénale: on a noté un excès de prééclampsie chez des patientes présentant une HTA chronique connue ou non.
Enfin, même si le risque exact est difficile à estimer, le risque de prééclampsie surajoutée est augmenté en cas de maladie rénale. – L’obésité, l’insulino-résistance et le diabète : l’insulino-résistance entraine une augmentation de l’insulinémie qui a pour conséquence une réabsorption hydrosodée et un effet sympathomimétique, contribuant à élever la pression artérielle et à augmenter le risque de prééclampsie. L’obésité est probablement la première cause d’insulino-resistance. Le risque de prééclampsie est augmenté en cas de diabète gestationnelle et diabète de type 1.
– Les thrombophilies et les pathologies vasculaires : une anomalie héréditaire (notamment la mutation Leiden du facteur V) et/ou acquise (syndrome des anti-phospholipides), peut entraîner la prééclampsie.
– Le retard de croissance intra-utérin maternel.

Facteurs environnementaux

– le tabac: le risque de prééclampsie est diminué chez les femmes tabagiques, indépendamment des autres facteurs de risque, en particulier l’obésité.
– l’altitude: les femmes enceintes vivant en haute altitude ont un risque de développer une prééclampsie.
– le stress : chez les femmes ayant un travail procurant un niveau socio-économique élevé, le risque de prééclampsie était multiplié par 3 lorsqu’il existait des responsabilités
importantes ou un stress important. De même, une activité physique régulière et un temps important consacré.

Physiopathologie

Rappels physiologiques

Au cours des deux premiers trimestres de grossesse normale, la migration du trophoblaste en direction des artères spiralées entrainent ainsi des profonds remaniements, permettant leur transformation en lac vasculaire flaccide qui assure une bonne vascularisation placentaire et fœtale.
L’invasion des artères spiralées utérines et du muscle utérin s’effectue en deux étapes successives:
– La première est caractérisée par une première invasion des trophoblastes. Ces cellules colonisent alors la lumière des artères spiralées utérines et forment des bouchons vasculaires appelés « plugs ». Ces plugs y sont présents jusqu’à la 13ème SA.
L’envahissement de la paroi vasculaire et le passage dans la lumière vasculaire des cytotrophoblastes s’accompagnent de leurs différenciations en cellules endothéliales. Cette modification est appelée pseudo-vasculogenèse.
– La deuxième est caractérisée par une seconde invasion telle que la migration endovasculaire par les cytotrophoblastes affecte les segments myométriaux des artères spiralées, cela s’effectue vers la 18ème SA.
Ces deux étapes s’accompagnent d’une destruction des cellules musculaires lisses vasculaires et de la limitante élastique interne. Ces phénomènes aboutissent au remodelage des artères spiralées utérines. Il en résulte que ces artères disposent d’une large capacitance (diamètre vasculaire multiplié par quatre) et d’une perte d’élasticité. Cette transformation de l’artère spiralée est indispensable à l’irrigation suffisante du placenta et du fœtus.
La placentation adéquate nécessite 3 éléments :
– Absence de rejet de type « greffe » : qui permet l’adaptation immunitaire entre la mère et l’embryon par l’intermédiaire du trophoblaste exprimant les antigènes de la transplantation (human leukocyte antigen) HLA C, E et G.
– Angiogénèse appropriée et intense : qui est nécessaire pour l’invasion
trophoblastique et contrôlée par les facteurs de croissance vascular endothelial growth factor (VEGF) et placental growth factor (PlGF) produits par le placenta.
Ces facteurs de croissance sont angiogéniques.
Ils stimulent la vasodilatation de l’oxyde nitrique (NO) dépendante et la synthèse de prostaglandines I2.
– Protéolyse : qui est activée par les trophoblastes et implique le système fibrinolytique. Elle permet la migration et l’invasion cellulaire [29-34].

Pathogénie et conséquence physiopathologique

Au cours de la prééclampsie, l’invasion trophoblastique est défaillante. Près de 30 à 50% des artères spiralées du lit placentaire échappent au remodelage. Par conséquent, il apparaît une réduction de la perfusion utéro-placentaire à l’ origine d’hypoxie du placenta.
Cette hypoxie localisée conduit à la survenue d’infarctus placentaire. Les altérations cellulaires endothéliales à la fois morphologiques (œdème, accumulation lipidique) et fonctionnelles (perte du caractère non thrombogène de l’endothélium, altération de l’équilibre vasomoteur) sont des éléments clés du retentissement de la prééclampsie sur les organes maternels.
D’une part, l’atteinte endothéliale favorise l’augmentation de la formation du thromboxane et de l’endothéline. Ces molécules ont une action vasoconstrictrice. D’autre part, il apparaît une diminution du NO et de la prostacycline. Lesquelles molécules ont une action vasodilatatrice.
Il apparaît une inhibition de la natriurèse et une augmentation des résistances périphériques totales. Ces diverses anomalies aboutissent à une élévation de la pression artérielle (volémie augmentée par rétention d’eau et de sodium, résistance vasculaire élevée).
Les propriétés anti thrombotiques endothéliales sont également altérées. Ce qui contribue à l’hypercoagulabilité démontrée au cours de la prééclampsie avec activation des plaquettes et formation de thrombi intravasculaires utéro-placentaires d’abord puis systémique.
Bien que l’ischémie, la reperfusion placentaire et la dysfonction endothéliale maternelle aient été étudiés de façon extensive, le lien et la séquence d’événements menant de l’une à l’autre reste mal connu. Le stress oxydant pourrait jouer ce rôle. En effet, les radicaux libres de l’oxygène peuvent induire toutes les composantes de la dysfonction endothéliale. Le placenta synthétise des radicaux libres de l’oxygène au cours de la prééclampsie.
– Très récemment, le rôle des cytokines pro-inflammatoires en particulier le TNF (tumor necrosis factor) et des facteurs de croissance de la famille du VEGF produits par le placenta a été identifié. Le VEGF se lie à leurs récepteurs membranaires et récepteurs dits solubles. Les récepteurs solubles du VEGF (sVEGFr) possèdent des propriétés anti-angiogéniques. Ainsi, en se liant au VEGF circulant, il apparaît une privation de l’endothélium systémique de ce facteur de survie essentiel.
– Le rôle des anticorps circulants stimulant les récepteurs de l’angiotensine II ont été également incriminés. L’augmentation de leurs concentrations a été retrouvée. Ces anticorps circulants pourraient, en plus de leurs effets
vasoconstricteurs, favoriser l’inflammation, les anomalies de la coagulation et le stress oxydatif chez ces femmes.
– Plus récemment, le rôle de l’endogline soluble, autre que les récepteurs solubles, a été mis en évidence dans la physiopathologie de la dysfonction endothéliale de la prééclampsie. Ce récepteur est fortement exprimé au niveau des cellules endothéliales et au niveau du syncytiotrophoblaste. Ses effets sont l’activation de la lésion endothéliale ainsi que l’augmentation de la perméabilité vasculaire [29-34].

Les complications materno-fœtales des préeclampsies sévères

Complications maternelles

Eclampsie

L’éclampsie est une complication aiguë et paroxystique qui se définit par la survenue de convulsions et/ou de trouble de la conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique. La crise éclamptique peut apparaître durant les trois derniers mois de la grossesse, pendant le travail ou durant les 48h à 7 jours du post-partum. Au début, la crise est précédée des prodromes à type de céphalées, troubles digestifs (signe de Chaussier, nausées, vomissements), troubles visuels, troubles nerveux (somnolence, obnubilation), hyper-réflectivité ostéo-tendineuse. Par la suite, la crise convulsive s’installe. Il s’agit de convulsion tonico-clonique généralisée évoluant en quatre phases :
– Phase d’invasion (5 à 30 secondes) caractérisée par les mouvements convulsifs de la face qui s’étendent aux membres supérieurs avec des mouvements rotatoires des globes oculaires.
– Phase tonique (30 secondes) caractérisée par une contracture généralisée de tous les muscles du corps avec cyanose (apnée) et morsure de la langue (mâchoire bloquée).
– Phase clonique (1 à 2 minutes) débutant par une inspiration profonde suivie de violentes secousses musculaires involontaires et désordonnées épargnant les membres inférieurs.
– Phase de coma de durée variable allant de quelques heures à plusieurs jours en fonction de la répétition des crises, c’est un coma profond mais sans émission d’urines ou simple état d’obnubilation, suivie d’une amnésie complète [27, 35].

Troubles de la coagulation

• Le syndrome haemolysis-elevated liver enzyme-low platelets count (HELLP).
Il se définit par l’association d’un syndrome biologique : hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie. Cliniquement, il se manifeste par une douleur à type de barre épigastrique quasi constante (90 % des cas), les nausées fréquentes (40 % des cas), la pression artérielle est normale dans 10 à 30 % des cas. Cette situation est transitoire ; l’association d’une hypertension artérielle et d’un hellp syndrome est particulièrement propice à l’apparition d’une éclampsie. Le hellp syndrome témoigne de l’ischémie viscérale secondaire à la microangiopathie et à la lésion endothéliale [36].
• La coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
On assiste à une activation pathologique de l’hémostase ou cours de la prééclampsie sévère. Il s’agit tout d’abord d’une hypercoagulabilité gravidique compensée, traduite par une élévation anormale du taux des complexes thrombine-antithrombine.
La CIVD est dans un premier temps traduite par des signes cliniques de microthrombocytose. Elle est dite chronique et les conséquences biologiques sont une augmentation des produits de dégradation du fibrinogène et des D-dimères. Puis, la CIVD d’évolution rapide devient hémorragique, avec effondrement des facteurs de la coagulation. (Fibrinogène < 1g/l; plaquettes < 50 000/mm³; antithrombine < 70%). Les hémorragies peuvent se situer à divers endroits. Les plus fréquentes sont les localisations corticales et sous-corticales cérébrales. Elles correspondent à des micro infarctus cérébraux de localisation essentiellement postérieure, mieux visibles en imagerie par résonance magnétique. Ces lésions régressent également avec la guérison clinique. Il peut y avoir des hématomes intracérébraux (10% des lésions macroscopiques) secondaires à la microangiopathie et à la coagulopathie de consommation. Au scanner cérébral, ils se présentent sous forme de zones spontanément hyperdenses, de topographie sous tentorielle, avec effet de masse et accompagnées parfois d’hémorragie intra-ventriculaire [36].
• L’Hématome rétroplacentaire (HRP).
L’Hématome retroplacentaire ou appelé aussi un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI) est de taille très variable, situé sur la plaque basale du placenta, pouvant aller jusqu’au raptus hémorragique. Cet hématome interrompt une partie ou la totalité de la circulation utéro-placentaire. Son apparition est brutale et imprévisible. Selon la taille du décollement, on observe une souffrance fœtale aiguë dans la forme modérée ou une mort fœtale in utero d’emblée (décollement > 50%). Il met en jeu le pronostic vital chez la mère car provoque des hémorragies et troubles de l’hémostase type CIVD. Les signes cliniques évocateurs d’un hématome rétroplacentaire sont une douleur brutale, intense, en coup de poignard avec irradiation lombaire et dorsale, continue et permanente, associée ou non à des métrorragies noirâtres modérées. L’utérus est hypertonique, en « ventre de bois », douloureux à la palpation avec une hyperesthésie cutanée, augmentation de la hauteur utérine ; les mouvements fœtaux sont absents ou diminués dans les formes incomplètes. La rupture survient dans 2 % des cas et nécessite une laparotomie d’hémostase face à un état de choc hémorragique de mauvais pronostic (80 % de mortalité) [37].

Lésions ischémiques

Des lésions ischémiques par perte de l’autorégulation de la vasomotricité cérébrale peuvent apparaître au décours d’une réduction du débit sanguin secondaire à un traitement antihypertenseur mal conduit, un état de choc hémorragique, une hypertension intracrânienne, voire par le résultat hémodynamique d’une hyperventilation liée aux lésions neurologiques, ou secondaire à l’assistance ventilatoire [38].

Atteintes oculaires

La lésion sous-jacente aux troubles oculaires est en général un œdème rétinien. Il peut exister des décollements de rétine ou des spasmes vasculaires. La cécité corticale est plus rare. Elle est caractérisée par l’absence de poursuite et l’abolition du clignement à la menace, contrastant avec la conservation des réflexes protomoteurs. Elle est souvent associée aux prééclampsies sévères. Elle constitue un prodrome de l’éclampsie.
La récupération est en général totale dans un délai de quelques heures à plusieurs jours [39].

Insuffisance rénale aiguë

L’insuffisance rénale aiguë au cours de la prééclampsie peut survenir dans les formes les plus graves. Les lésions sont en règle des néphropathies tubulaires aiguës associées à des lésions d’endothéliose glomérulaires. La grossesse peut être l’occasion d’une décompensation d’une néphropathie préexistante. L’oligurie résulte d’une vasoconstriction rénale et d’une rétention de sodium en raison du volume plasmatique réduit et de la vasoconstriction systémique. La filtration glomérulaire diminue de 30 à 40% lors de la prééclampsie par rapport à une femme normale [40-43].

Œdème aigu du poumon

Il s’agit d’un œdème dont l’étiologie est multifactorielle. On note une élévation excessive de la pression hydrostatique vasculaire pulmonaire par rapport à la pression oncotique plasmatique, en particulier en post-partum. Les autres causes sont la fuite capillaire, une insuffisance cardiaque gauche, et la surcharge volémique iatrogène. L’œdème pulmonaire du péri-partum est une complication rare mais redoutée. La détresse respiratoire survient essentiellement en post-partum immédiat. Le retentissement de l’inondation alvéolaire est majoré par la faible capacité résiduelle fonctionnelle de la femme enceinte et par une éventuelle réduction de la compliance thoracique secondaire à une infiltration pariétale [ 40-43].

Complication cardiaque

La prééclampsie n’affecte pas directement le myocarde. Toutefois, une diminution du rendement du ventricule gauche peut se produire. Ce qui reflète une réponse physiologique appropriée à une post-charge accrue. La post-charge élevée peut entraîner une fatigue cardiaque. Parfois il existe un dommage du myocarde ou une dysfonction diastolique chez les femmes atteintes de prééclampsie grave [40-43].

Complications fœtales

Les complications fœtales sont :
– le Retard de Croissance Intra-Utérin(RCIU),
– la mort fœtale in utero (MFIU),
– la prématurité induite : elle est souvent induite en raison d’une indication d’extraction fœtale pour sauvetage maternel (HTA sévère incontrôlable, HRP, éclampsie) et/ou
fœtale (anomalies sévères du rythme cardiaque fœtale, hypotrophie fœtale),
– l’oligohydramnios causé par l’insuffisance utéro-placentaire. La compression fœtale
qui suit entraîne des déformations comme un faciès aplati, les hanches disloquées, des anomalies de position des mains et des pieds, une hypoplasie pulmonaire [36, 37, 44, 45].

Stratégies thérapeutiques au cours d’une prééclampsie sévère

Le traitement de la prééclampsie sévère comporte 2 volets spécifiques : il y a le traitement symptomatique et le traitement étiologique.

Traitement symptomatique

Mesures généraux

Une hospitalisation immédiate avec repos strict au lit en décubitus latéral gauche (DLG) toute en supprimant une excitation nerveuse et une pose de voie veineuse périphérique de gros calibre, la réalisation d’une consultation pré-anesthésique ainsi que des bilans préopératoires et enfin la surveillance des fonctions vitales : conscience, pouls, respiration, diurèse, le reflexe ostéo-tendineux. Pour assurer la maturation pulmonaire, il faut administrer des corticoïdes (12mg de bétaméthasone renouvelable après 24h) si le terme est entre 24 et 34SA [46].

Les antihypertenseurs

Le but du traitement est d’éviter les complications de l’hypertension artérielle tout en limitant la chute tensionnelle qui pourrait être délétère pour la mère et le fœtus. Le traitement utilisé actuellement de façon consensuelle (de premier choix) selon la Société Française d’ Anesthésie Réanimation est l’inhibiteur calcique tel que les dihydropyridines responsable d’une vasodilatation artérielle prédominante. La molécule la plus utilisée est la nicardipine (LoxenR) facilement maniable dont le relais de la voie injectable par la voie orale est plus facile.
Le bêtabloquant tel que le labétalol est très utile en association avec la nicardipine par ses effets synergiques sur l’HTA.
La clonidine (CatapressanR) est aussi une molécule facilement utilisable en association avec la nicardipine. L’objectif tensionnel minimum est fixé à 140mmHg de PAS ou de 100mmHg de PAM [47].

Table des matières

INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. Généralités
I.1.1. Définition
I.1.2. Epidémiologie
I.1.3. Facteurs de risque
I.1.3.1. Facteurs génétiques :
I.1.3.2. Facteurs immunologiques
I.1.3.3. Facteurs physiologiques
I.1.3.4. Facteurs liés à la grossesse
I.1.3.5. Les co-morbidités
I.1.3.6. Facteurs environnementaux
I.2. Physiopathologie
I.2.1. Rappels physiologiques
I.2.2 Pathogénie et conséquence physiopathologique
I.3. Les complications materno-foetales des préeclampsies sévères
1.3.1. Complications maternelles
I .3.1.1. Eclampsie
I.3.1.2 Troubles de la coagulation
I.3.1.3. Lésions ischémiques
I.3.1.4. Atteintes oculaires
I.3.1.5. Insuffisance rénale aiguë
I.3.1.6. Oedème aigu du poumon
I.3.1.7. Complication cardiaque
1.3.2. Complications foetales
I.4. Stratégies thérapeutiques au cours d’une prééclampsie sévère
I.4.1.Traitement symptomatique
I.4.1.1. Mesures généraux
I.4.1.2. Les antihypertenseurs
I.4.1.3. Les solutions de remplissage vasculaire
I.4.1.4. Traitement de l’éclampsie
I.4.1.5. Prise en charge de l’hellp syndrome
I.4.2. Traitement étiologique ou traitement obstétrical
I.5. Surveillance
I.5.1. La surveillance maternelle
I.5.1.1. Clinique quotidienne
I.5.1.2. Biologique
I.5.2. La surveillance foetale
II. DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Type d’étude :
II.3. Période d’étude :
II.4. Population d’étude :
II.5. Critères d’inclusion :
II.6. Critères d’exclusion :
II.7. Mode d’échantillonnage et taille de l’échantillon
II.8. Mode de collecte des données
II.9. Variables :
II.10. Analyses statistiques :
II.11. Limites
II.12. Considération éthique
II.13. Résultats
II.13.1. Données sociodémographiques
II.13.2. Données cliniques et paracliniques
II.13.2.1. Pronostic maternel
II.13.2.2. Pronostic foetal
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. Données sociodémographiques
III.1.1. Incidence
III.1.2. Age de la parturiente
III.1.3. Situation matrimoniale
III.1.4. Profession des parturientes
III.2. Données cliniques et paracliniques
III.2. 1.Pronostic maternel
III.2.1.1. Antécédents maternels et mortalité
III.2.1.2. CPN et mortalité maternelle
III.2.1.3. Parité et morbi-mortalité maternelle
III.2.1.4. Tension artérielle à l’admission et mortalité maternelle
III.2.1.5. Signes cliniques de la prééclampsie sévère et mortalité maternelle
III.2.1.6. Modalités de l’accouchement et mortalité maternelle
III.2.1.7. Complications maternelles de la prééclampsie sévère et la mortalité maternelle
III.2.1.8. Anomalies biologiques et mortalité maternelle
III.2.2 Pronostic foetal
III.2.2.1. Antécédents maternels et mortalité périnatale
III.2.2.2. Fréquence CPN et mortalité périnatale
III.2.2.3. Tension artérielle maternelle et mortalité périnatale
III.2.2.4. Signes cliniques de la prééclampsie sévère et mortalité périnatale
III.2.2.5. Complications maternelles de la prééclampsie sévère et mortalité périnatale
III.2.2.6. Anomalies biologiques maternelles et mortalité périnatale
III.2.2.7.Complications fœtales de la pré-éclampsie sévère et mortalité périnatale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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