Soutenance mémoire
LA LOGE POSTERIEURE DE L’ORBITE
Elle renferme les muscles, les vaisseaux et les nerfs destinés au globe oculaire, et plongés dans une atmosphère cellulo-graisseuse, le corps adipeux de l’orbite.
Les muscles de l’orbite
Ils sont au nombre de 7 : le releveur de la paupière supérieure, les 4 muscles droits et les 2 muscles obliques.
Le muscle releveur de la paupière supérieure
Il nait de la petite aile du sphénoïde, au dessus du trou optique. Son trajet longe la paroi supérieure de l’orbite, au dessus du muscle droit supérieur , il se termine est au niveau du septum orbitaire où il se divise en 4 expansions ;
2 sagittales : antérieure et cutanée, postérieure et tarsale ;
2 latérales : interne et lacrymale postérieure, externe et fronto-malaire.
Il ouvre la fente palpébrale en portant la paupière supérieure en haut et en arrière. Sa paralysie entraîne le ptosis.
Les muscles droits
Au nombre de 4, ils forment une sorte de pyramide creuse dans laquelle le globe oculaire se trouve contenu.
Il nait au niveau du tendon de Zinn, fixé sur le corps du sphénoïde au niveau du tubercule sous –optique, se divise en 4 languettes dans l’intervalle desquelles naissent les corps charnus des 4 muscles droits : droit interne ou médial, droit inférieur, droit supérieur, droit externe ou latéral.
Le faisceau d’origine du droit externe au niveau de la fente sphénoïdale présente un orifice en forme de boutonnière : l’anneau de Zinn ou anneau tendineux commun à l’intérieur duquel passent les 2 branches du III, du IV et le nerf nasal du V.
Son trajet passe d’arrière en avant dans la loge postérieure de l’orbite;
Il se termine sur la partie antérieure de la sclérotique, à côte du limbe.
Chaque muscle, pris isolément, a une action principale :
o Le droit supérieur est élévateur, porte la cornée en haut en synergie avec le releveur de la paupière supérieure ;
o Le droit inférieur : abaisseur, porte la cornée en bas, il est antagoniste du droit supérieur ;
o le droit externe : abducteur, porte la cornée en dehors ;
o le droit interne : adducteur porte la cornée en dedans; il est donc antagoniste du droit externe.
La paralysie de l’un de ces muscles réalise le strabisme (convergent ou divergent).
Les muscles obliques
Au nombre de 2, ils croisent obliquement l’axe antéro-postérieur du globe oculaire.
le muscle grand oblique (ou oblique supérieur)
C’est le plus long de tous les muscles de l’orbite
Il nait en dedans et au –dessus du trou optique, il longe l’angle supéro-interne de l’orbite et donne un tendon qui se réfléchit à angle aigue dans une poulie de réflexion, puis redevient musculaire.
Il se termine sur la face supéro-externe de l’hémisphère postérieur de l’œil.
Legrand oblique est abaisseur quand l’œil est en abduction et rotateur interne quand l’œil est adducteur. le muscle petit oblique(ou oblique inférieur)
Beaucoup plus court .C‘est le seul muscle qui ne se détache pas au fond de l’orbite.
Il nait en dehors de l’orifice orbitaire du canal lacrymo-nasal et il contourne la face inférieure du globe sous le droit inférieur.
Il est antagoniste au grand oblique, il est élévateur quand l’œil est en abduction et rotateur externe si l’œil est en abduction.
L’aponévrose orbitaire réunit les formations aponévrotiques autour des muscles et joue un double rôle de fixation et de mobilisation pure.
Elle divise la cavité orbitaire en deux loges indépendantes : antérieure : destinée au globe ; postérieure, traversée par les vaisseaux et nerfs et comblée par la poussée du corps adipeux (ainsi l’énucléation de l’œil peut se faire sans ouvrir la loge rétro-capsulaire). La capsule de Tenon est un segment de sphère creuse qui englobe dans sa concavité la partie postérieure du globe.
Elle est en continuité avec la dure-mère du nerf optique .Un tissu celluleux très lâche réalise entre la capsule et le globe, une articulation en rotule qui permet les mouvements de rotation de l’œil.
Les vaisseaux de l’orbite
L’artère ophtalmique
Seule collatérale de la carotide interne, elle vascularise tous les organes contenus dans la cavité orbitaire.
Elle nait en avant de la carotide interne et émerge au niveau du sinus caverneux .Son trajet est d’un calibre de 1,5mm et ildécrit 3 portions : intracrânienne : dans l’espace sous arachnoïdien en bas du nerf optique, l’artère pénètre dans sa gaine dure-mérienne ; canalaire : dans le canal optique ; orbitaire : d’abord latéro-optique, l’artère croise transversalement le nerf au dessus de lui. D’abord entre grand oblique et droit interne, puis sous la poulie du grand oblique elle se place entre le rebord orbitaire et le ligament palpébral interne.
c) collatérales : l’artère ophtalmique fournit 14 collatérales subdivisées en 3 groupes :
c. 1 groupe neuro-oculaire : composé des rameaux destinés au nerf optique, de l’artère centrale de la rétine et des artères ciliaires postérieures longues et courtes ;
c. 2 groupe orbitaire :comprenant les artères musculaires inférieures et supérieures et l’artère lacrymale; c.3groupe extra- orbitaire: regroupant les artères ethmoïdales, palpébrale interne, sus-orbitaire, supra-trochléaire et dorsale du nez.
Elle se termine au niveau de l’angle supéro interne de la base de l’orbite, perfore le septum orbitaire, et s’anastomose avec l’artère angulaire de la faciale devenant l’artère nasale.
Elle est largement anastomosée, avec les artères de la face en avant et méningées en arrière.
Celle-ci facilite la création de nombreuses voies de suppléance.
Les veines
La circulation veineuse est développée et assurée par les deux veines ophtalmiques qui se drainent dans le sinus caverneux.
Veine ophtalmique supérieure
C’est la plus volumineuse, constitue l’axe veineux de l’orbite qu’elle parcourt d’avant en arrière depuis la poulie du grand oblique. Elle reçoit plusieurs collatérales : ethmoïdales, musculaires, ciliaires, veine centrale de la rétine, palpébrales, conjonctivales.
Elle sort de l’orbite par la portion élargie de la fente sphénoïdale, en dehors de l’anneau de Zinn.
Elle se termine à la face antérieure du sinus caverneux.
Veine ophtalmique inférieure
Elle draine le courant veineux de la portion basse de l’orbite et rejoint souvent la supérieure.
Anastomoses
Très riches, elles se font soit à l’intérieur de l’orbite, soit avec les veines faciales.
Les nerfs de l’orbite
Ils sont nombreux, il s’agit: du nerf optique : II : sensoriel; de 3 nerfs moteurs : les III, IV, VI, nerfs crâniens ; du nerf ophtalmique de WILLIS, branche du V, sensitif ; du ganglion ophtalmique, centre végétatif ;
Le nerf optique
II ème nerf crânien, il forme le premier segment des voies optiques. Long de 4,5 cm, il s’étend du globe oculaire au chiasma. Il conduit les impressions visuelles de la rétine au névraxe.
Histologiquement, il n’a pas le caractère d’un nerf périphérique, mais celui de l’axe cérébro-spinal.
Il nait à 3 mm en dedans du pôle postérieur sous forme d’un gros tronc arrondi.
Onlui décrit 3 portions intra- orbitaire : long de 3 cm, le nerf situé à l’intérieur du cône musculaire constitue l’axe et décrit des sinuosités, réserves d’allongement pour les mouvements du globe sans traction sur le nerf. intra- canalaire: de 5 mm, où le nerf pénètre dans le canal optique. intracrânienne: de 1 cm, le nerf baigne dans le liquide cérébro-spinal de la citerne opto-chiasmatique.
Il se termine dans l’angle antérieur du chiasma optique.
Les nerfs moteurs de l’œil
Ils parcourent l’étage moyen de la base du crâne, à l’intérieur de la loge caverneuse et pénètrent dans l’orbite par la fente sphénoïdale.
Le nerf lacrymal
Il traverse la portion effilée de la fente sphénoïdale, se termine en arrière de la glande lacrymale qu’il innerve par sa branche interne. Sa branche externe s’anastomose en une arcade avec le rameau orbitaire du maxillaire supérieur.
Le nerf frontal
C’est le plus gros de ces nerfs. Il entre dans l’orbite par la portion effilée de la fente sphénoïdale entre le lacrymal en dehors et le pathétique en dedans.
Ses branches sous- trochléaires et sus-orbitaires innervent les 2 /3 internes de la paupière supérieure et de la conjonctive.
Le nerf nasal
Plus interne, c’est le seul à atteindre le globe oculaire et à passer dans l’anneau de Zinn en dedans des branches du III.
Il se divise en 2 branches : interne (ou nerf ethmoïdal antérieur) et externe (ou nerf sous-trochléaire)
Il donne 3 collatérales : la racine longue du ganglion ophtalmique, les nerfs ciliaires longs et le nerf sphéno- ethmoïdal de Luschka.
Le ganglion ophtalmique (ou ciliaire)
Important centre végétatif, situé à la face externe du nerf optique, il est de forme quadrangulaire.
les fibromatoses
Elles se situent entre les fibromes et les fibrosarcomes. L’aspect histologique peut ressembler à celui d’un fibrosarcome, mais avec moins de cellules des fibroblastes d’apparence bénigne avec peu de mitoses. Il se distingue des fibromes par un caractère rapidement progressif et un pouvoir infiltratif important.(66)
Histologiquement, les cellules sont minces et en fuseau dans un abondant collagène.
Le fibrosarcome
C’est la prolifération maligne de fibroblaste immature. Il s’agit d’une tumeur à développement rapide, rapidement infiltrante.
Dans la forme histologique typique, les cellules tumorales prennent un aspect en arête de hareng.
Fasciite nodulaire
C’est une tumeur à développement rapide, douloureuse, bien circonscrite.
Histologiquement, les cellules se regroupent en étoile un peu comme des fibroblastes en culture, avec souvent une nécrose centrale et une réaction inflammatoire périphérique.
Xanthogranulome juvénile
Il se caractérise histologiquement par des cellules géantes de type Touton sur un lit d’histiocytes, de lymphocytes, de plasmocytes et d’éosinophiles.
Histiocytome fibreux
C’est la plus fréquente des tumeursmésenchymateuses de l’orbite (66,60).
Une classification distingue les tumeurs bénignes, intermédiaires et malignes. Histologiquement, les lésions sont souvent bénignes et sont faites d’histiocytes bien différenciées disposées en roue de charrette avec une capsule fibreuse. Il ya peu de mitoses, et peu de nécrose.
Myxome
Rare, il s’agit d’un amas cellulaire en étoile ou en fuseau au milieu d’un tissu myxoïde issu de la dégradation de fibroblastes. Il infiltre peu les tissus en dépit de l’absence d’une réelle capsule.
Tumeur fibreuse solitaire
Elle se développe classiquement aux dépens des séreuses, c’est une tumeur mésenchymateuse exceptionnellement retrouvée dans l’orbite.
Elle peut être bénigne ou maligne et se caractérise histologiquement par des cellules en étoile,alternant avec des plages acellulaires de collagène et un riche support vasculaire. Les cellules tumorales expriment l’antigène CD34,l’antigène Leu 7, la neurone specific enolase et sont posit ives pour la vimentine.
Les tumeurs d’origine osseuse ou cartilagineuse
Pour rootman, si 30 % des tumeurs malignes de l’orbite comportent une atteinte osseuse seulement 12% ont pour origine l’os.
Elles sont de trois (03) types différents selon le mode évolutif.
Tumeurs bénignes
L’ostéome
Il est composé d’un os dense normalement formé qui fait saillie à la surface corticale réalisant l’aspect radiologique d’ostéome en ivoire. Son siège le plus fréquent est le sinus frontal, puis ethmoïdal, maxillaire et sphénoïdal.
Il peut être associé à une polypose colique, réalisant le syndrome de Gardner.
L’ostéome ostéoïde
C’est une lésion de petit diamètre (environ 1cm), de type bénin, comportant un centre radiotransparent et une périphérie d’os dense et sclérotique.
L’histologie ressemble à celle de l’ostéoblastome bénin
L’ostéoblastome bénin
Il dépasse en général 2cm de diamètre. La radiologie est identique à l’ostéome ostéoïde mais la rupture ou l’érosion corticale entraîne l’apparition d’une masse molle avec des signes de déplacement.
Dysplasie fibreuse
Dans cette affection, l’os normal est remplacé par un os immature avec une réaction ostéoïde au sein d’une structure fibrocellulaire. Elle atteint les os de l’orbite, le plus souvent un seul os mais peut être plurifocale. (56)
Elle est souvent le point de départ d’autres tumeurs osseuses malignes.
Il existe deux formes :
L’une condensante, où l’os épaissi est homogène, avec une consistance plus molle que l’os normal;
L’autre kystique où les kystes intra-osseux sont entourés par une fine
coquille osseuse. Ces kystes, au contenu jaunâtre, sont séparés par du tissu dysplasique.
Chondrome
C’est une masse cartilagineuse hyaline entraînant une déformation de l’os environnant. Il peut provenir des cartilages du nez ou de la fossette trochléaire du grand oblique. (30,63)
Tumeurs osseuses malignes
Ostéosarcome (ou sarcome ostéogénique)
C’est la seconde tumeur maligne osseuse de l’orbite après le myélome multiple.
Les cas post-irradiations sont plus fréquents que les cas primaires qui apparaissent sur des lésions préexistantes (maladie de Paget, dysplasie fibreuse, ostéochrome).
Sur le plan macroscopique, l’apparence dépend de la quantité d’os ostéoïde et de cartilage produit dans la tumeur. La lésion est de type lytique.
Le sarcome d’Ewing
C’est une tumeur très maligne d’origine cellulaire très variée, surtout de l’enfant et de l’adulte jeune. (51,28) Deux(02) éléments sont caractéristiques :
Sur le plan radiologique, elle donne un aspect en pelure d’oignon très destructeur de l’orbite;
Sur le plan histologique, les cellules sont rondes, hyperchromatiques avec un cytoplasme très vacuolé dont la taille dépasse le double des lymphocytes.
LES TUMEURS NEUROGENIQUES
Les gliomes du nerf optique
Ils sont classés en deux (02) groupes différents autant sur le plan clinique qu’histologique et évolutif: les astrocytomes pilocytaires juvéniles et les glioblastomes de l’adulte.
Les astrocytomes pilocytaires juvéniles
Ils constituent la majeure partie des gliomes du nerf optique. Ils se développent à partir de certains astrocytes situés dans les voies optiques. La plupart isolées, mais une certaine proportion (10 à 57 %, selon les séries) se trouve dans le cadre de neurofibromatoses où ils peuvent être multifocaux, parfois bilatéraux dans le type 1. (26)
Deux (02) modes de croissance ont été décrits : intrinsèque : en infiltrant les faisceaux nerveux et la globalité du nerf optique ; extraneurale : l’astrocytome s’étend dans l’espace sous –arachnoïdien, typiquement il n’envahit pas la dure -mère qui reste intacte, contrairement au méningiome.
Ils sont formés d’astrocytes fibrillaires pouvant contenir des éosinophil es dans leurs expansions (fibres de rosenthal).
L’identification d’une cellule fusiforme tumorale de la gaine d’une nerf périphérique nécessite certains colorants histochimiques : GFAP (Ghal fibrilling and protein) ou le PTAH ( phosphotungstic acid hematoxylin) pour colorer les filaments gliaux .
En microscopie électronique, les fibres de Rosenthal apparaissent comme des condensations denses de filaments gliaux typiques aux astrocytes.
Les gliomes malins du nerf optique de l’adulte ou glioblastome
Ils atteignent surtout le chiasma et la partie intracrânienne des nerfs optiques. Histologie : les astrocytomes malins enveloppent le nerf optique de manière sous-dure-mérienne et produisent une altération de la circulation capillaire et une démyélinisation.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES FONDAMENTALES
I-ANATOMIE DE l’ORBITE
I .1- MORPHOLOGIE
I.2-DIMENSION MOYENNES
I.3-CONTENANT
I.3.1. Parois
I.3.2.Angles
I.3.3 Bases
I.3.4.Sommet
I.3.5.orifices
I.4 CONTENU
I.4 .1 Le globe oculaire
I.4.2 La loge postérieure de l’orbite
1. Les muscles de l’orbite
2. Les vaisseaux de l’orbite
3. Les nerfs de l’orbite
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
II.1. LES TUMEURS PRIMITIVES ORBITAIRES
II.1.1. Les tumeurs mésenchymateuses de l’orbite
II.1.2. Les tumeurs neurogéniques
II.1.3. Les tumeurs vasculaires
II.1.4. Les lésions lympho-prolifératives
II.1.5. Les tumeurs congénitales
II.1.6. Les tumeurs de la glande lacrymale
II.2 LES TUMEURS SECONDAIRES ORBITAIRES
II.2.1 Les tumeurs métastatiques de l’orbite
II.2.2. Les tumeurs propagées de l’orbite
II.2.2.1.Les tumeurs du sinus
II.2.2.2. Tumeurs du globe oculaire
II.2.2.3. Les tumeurs des paupières
III. PATHOGENIE DES TUMEURS DE L’ORBITE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES
I .1 . CADRE D’ETUDE
I .2.CRITERE D’INCLUSION ET NON INCLUSION
I.3. METHODOLOGIE
II. RESULTATS
II.1 EPIDEMIOLOGIE
II.1.1 Fréquence
II.1.2. Age
II.1.3. Sexe
II.1.4 latéralité
II.1.5 Terrain et antécédents
II.2 ASPECTS CLINIQUES
II.3.ASPECTS PARACLINIQUES
II.4 ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.4.1 Traitement médical
II.4.2 Traitement chirurgical
II.5 L’évolution
III. COMMENTAIRES
III.1. EPIDEMIOLOGIE
III.1.1. fréquences
III.1.2. Age
III.1.3.Sexe
III.1.4 Latéralité
III.1.5 Terrain et antécédents
III.2. ASPECTS CLINIQUES
III.3. ASPECTS PARACLINIQUES
III.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
III.4.1.Traitement médical
III.4.2.Traitement chirurgical
III.4.3.Radiothérapie et chimiothérapie
III.5. EVOLUTION- PRONOSTIC
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
