Pathogénie de l’hypothyroïdie congénitale transitoire

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

CAPTATION DE L’IODE PLASMATIQUE PAR LA POMPE A IODURES

Le transport d’iode se fait par l’intermédiaire de l’ATP dont l’activation dépend de la présence de Na+ et de K+ siégeant au niveau des cellules folliculaires à leur pôle basal. L’apport journalier en iode est de 150-200μg, proportionnel à l’élimination urinaire.
La régulation de transport iodé dépend de:
– La TSH (Thyroid Stimulating Hormon) hypophysaire entrainant l’accélération du transport iodé.
– L’iode : aussi bien la captation thyroïdienne que l’hormonosynthèse dépend de la richesse en iode de la thyroïde. Il agit comme un système enzymatique.
– Inhibiteurs par compétition : brome, anions peroxydes (pertechnetates TCO4-) ; anions perchloriques C104-, Perchlorates (CIO4), Thiocyanate(SCN) sélenocyanate (SeCN) puissants inhibiteurs compétitifs.
– 2,4-dinitrophenol empêchant la formation de l’ATP, par l’ouabaïne qui inhibe l’activité ATPasique.
A part la captation plasmatique, la récupération endogène par déiodation intra thyroïdienne des hormones thyroïdiennes, fournit la deuxième source d’iode (5) (6).

ORGANIFICATION (OXYDATION)

La deuxième phase de synthèse des hormones thyroïdiennes est l’oxydation des iodures: 2I I2 (2I+) + 2e.
Etant donné le haut potentiel d’oxydoréduction de cette réaction, la présence d’une peroxydase est vraisemblable. Cet iode actif est utilisé pour l’iodation des résidus tyrosines de la prethyroglobuline pour donner naissance aux iodotyrosines : MIT et DIT. L’organification est réalisée dans le pôle apical de la cellule folliculaire où l’on trouve les gouttelettes de colloïde et des lysosomes.
Régulation : L’organification est accélérée par la TSH, inhibée par les ATS (Anti-thyroïdien de synthèse) tels que : la thio-urée, le thiouracil et ses dérivés, les mercapto-imidazolés, l’iode et d’autres substances qui se comportent comme antithyroïdiens (acide paraaminosalicylique, résorcinol, dérivés sulfamides).
Le déficit en peroxydase entraine un goitre par trouble de l’hormonogenèse (crétinisme, syndrome de Pendred) (5) (6).

ACTIONS DES HORMONES THYROIDIENNES

Les hormones thyroïdiennes ont des effets sur les différents métabolismes :
– Métabolisme de base avec augmentation de la thermogenèse, d’où la thermo phobie, l’augmentation de la chaleur cutanée observée dans l’hyperthyroïdie.
– Métabolisme des lipides. A doses physiologiques, elles augmentent la lipolyse d’où il en résulte une élévation des acides gras libres dans le plasma.
– Métabolisme des hydrates de carbone : l’hyperglycémie est possible du fait de l’augmentation de l’absorption intestinale de glucose, de la glycogénolyse hépatique.
– Métabolisme des protides : elles ont un effet biphasique avec une stimulation de la synthèse et accélération du catabolisme protéique.
Effets spécifiques sur les tissus et organes. Ils sont observés au niveau :
– Coeur et des vaisseaux : augmentation de la fréquence cardiaque et du volume d’éjection et donc du débit cardiaque.
– Système nerveux : augmentation de l’excitabilité.
– Tube digestif : accélération du péristaltisme.
– Os et du squelette : maturation des cartilages de croissance et augmentation de la raréfaction osseuse.

Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes

La sécrétion des hormones thyroïdiennes est contrôlée par la thyréostimuline(TSH) qui est secrétée par le lobe antérieur de l’hypophyse. La TSH est stimulée par la thyrotropin releasing hormon (TRH) hypothalamique et le déficit en hormones thyroïdiennes circulantes. Par contre, l’excès d’hormones thyroïdiennes circulantes entraîne un effet inverse. Il existe également une régulation intrathyroïdienne réalisant une adaptation de la glande thyroïde aux variations de l’apport iodé et permettant le maintien d’une constante d’iode intrathyroïdienne (Schéma n°02) (5) (6) (16).

ETIO-PATHOGENIE DE L’HYPOTHYROÏDIE CONGENITALE PERMANENTE

La dysgénésie thyroïdienne a été considérée comme une entité sporadique. Les mutations connues des gènes qui interviennent dans le développement de la thyroïde (TTF-1 (Thyroid transcription factor 1), TTF-2, PAX8 et du récepteur de TSH (Thyroid stimulating hormon=thyrotropine)) ne sont présentes que dans une petite partie des cas de dysgénésies étudiées. D’autres gènes, qui pourraient intervenir dans le contrôle de la migration de la glande, et d’autres mécanismes non mendéliens sont donc probablement concernés. De nombreux travaux orientent vers une origine génétique et il n’y a pas d’arguments consistants en faveur d’un rôle important des facteurs d’environnement (2) (18) (19).
Dans les troubles de l’hormonosynthèse, certains défauts au niveau de la voie de synthèse des hormones thyroïdiennes ont pu également être associés à des mutations : transport de l’iode dans la cellule folliculaire (NIS= Iode Sodium Symporter) et vers le colloïde (PDS=pendriez), oxydation de l’iode (TPO= thyropéroxydase), génération de H2O2 (THOX2= thyroïde oxydase de type 2) et synthèse de la thyroglobuline (Tg). Elles se transmettent par un mode autosomique récessif. Le goitre souvent présent n’est pas nécessairement toujours là chez les nouveau-nés, et dans certains troubles de l’hormonosynthèse, l’hypothyroïdie n’est pas présente à la naissance non plus (20) (21).
L’hypothyroïdie permanente due à la résistance à la TSH est rare. Les mutations inactivatrices du récepteur de la TSH ou d’autres gènes concernés, s’accompagnent d’une TSH élevée, d’une T4 (thyroxine = Tétraiodothyronine) normale ou basse et parfois d’une absence de captation sur la scintigraphie. A la différence de l’agénésie, la thyroglobuline est détectable (athyréose apparente) (2).

Hypothyroïdie centrale (atteinte hypothalamo-hypophysaire)

L’hypothyroïdie centrale congénitale permanente s’associe presque toujours à d’autres déficits d’hormones hypophysaires, et ces patients sont le plus souvent identifiés à cause des hypoglycémies ou du retard de croissance ; elle est rarement isolée et secondaire à une mutation du gène de la TSH (2).

Hypothyroïdie périphérique et résistance aux hormones thyroïdiennes (anomalie d’action des hormones thyroïdiennes)

Les taux bas des protéines transporteuses d’hormones thyroïdiennes telles : la TBG (thyroxine binding globulin), la transthyrétine et l’albumine ne produisent pas d’hypothyroïdie puisque le taux d’hormones thyroïdiennes libres circulantes reste constant. Par contre, l’anomalie du transport des hormones thyroïdiennes à travers la membrane cellulaire peut être à l’origine d’une hypothyroïdie. C’est le cas de la mutation de MCT8, qui serait nécessaire pour le transport de la T3 (triiodothyronine) dans les neurones du système nerveux central, et qui induit une T3 élevée avec T4 et T3r (reverse T3) basse et une TSH normale ou discrètement élevée. Ces enfants ont un tableau neurologique sévère différent de celui de l’hypothyroïdie profonde, avec une grande hypotonie et un retard des acquisitions (2) (22).
La résistance à l’action des hormones thyroïdiennes est en général due à des mutations inactivatrices du récepteur beta de la triiodothyronine (T3) qui apparaissent de novo, où sont transmises de façon autosomique dominante. Les taux d’hormones thyroïdiennes sont élevés, mais contrairement à l’hyperthyroïdie, la TSH n’est pas basse et peut être légèrement élevée, ce qui explique le développement d’un goitre. Les états de résistance aux hormones thyroïdiennes ne constituent pas au sens propre une cause d’hypothyroïdie. Néanmoins, à cause de la distribution tissulaire variable dans les organes des deux types de récepteurs d’hormones thyroïdiennes (TRα et TR β), les patients peuvent avoir des signes d’hypométabolisme dans certains tissus ou, à l’inverse, des signes thyrotoxiques dans d’autres. Ainsi peuvent s’associer des difficultés d’apprentissage, un trouble de l’attention et/ou une hyperactivité ainsi qu’une tachycardie. Dans les rares cas de résistance principalement hypophysaire, il peut y avoir une hyperthyroïdie franche (2).

Dépistage biochimique de l’hypothyroïdie congénitale

Dépistage systématique de tous nouveau- nés par dosage de la TSH sur un papier buvard sur lequel des gouttes de sang, par piqure du talon du nouveau-né, sont déposées (35). Le dépistage se fait au 3ème et 4ème jour. Il arrive cependant que certains ne soient pas détectés, c’est pourquoi il faut réaliser des dosages de T4 et TSH devant toute suspicion clinique d’hypothyroïdie, indépendamment des résultats du dépistage.
En France ce dépistage est généralisé depuis 1979, centralisé, organisé par régions, groupé avec les autres dépistages néonataux et effectué au troisième jour de vie (2).
Résultats :
– TSH<15 UI/ml : normale.
– 15<TSH<40 UI/ml : dosage à refaire.
– TSH>40UI/ml : hypothyroïdie.

Développement psychomoteur

Chez les enfants traités dans les deux premières semaines de vie et avec des  doses élevées, on ne retrouve plus d’hypoacousie neurosensorielle ni de retard psychomoteur qui étaient associés à l’hypothyroïdie congénitale. Aucun trouble cognitif ou du comportement ne peut être attribué à l’hypothyroïdie ou à son traitement chez ces enfants (45). Toutefois, certains auteurs ont signalé des anomalies mineures telles qu’un dysfonctionnement de la coordination motrice fine chez les enfants traités (46). Ces observations suggèrent qu’un certain degré d’hypothyroïdie foetale n’est pas compensé. Néanmoins, des études récentes ont montré que les performances scolaires des enfants avec hypothyroïdie congénitale étaient comparables à celles des enfants de même âge lorsque l’équilibre thérapeutique était satisfaisant (47).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE
I. LA THYROÏDE
I-1. EMBRYOLOGIE
I-2. ANATOMIE
I-3. HISTOLOGIE
I-4. PHYSIOLOGIE
I-4-1. Captation de l’iode plasmatique par la pompe à iodure
I-4-2. Organification (oxydation)
I-4-3. Couplage des tyrosines
I-4-4. Transport plasmatique et métabolisme des hormones thyroïdiennes
I-4-5.Actions des hormones thyroïdiennes
II. HYPOTHYROIDIE CONGENITALE
II-1. DEFINITION
II-2. EPIDEMIOLOGIE
II-3. ETIO-PATHOGENIE DE L’HYPOTHYROIDIE CONGENITALE
II-3-1. Pathogénie de l’hypothyroïdie congénitale permanente
II-3-1. Pathogénie de l’hypothyroïdie congénitale transitoire
II-4. DIAGNOSTIC POSITIF DE L’HYPOTHYROIDIE CONGENITALE
II-4-1. Tableaux cliniques
II-4-2. Les examens complémentaires
II-5. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
II-6. TRAITEMENTS
II-6-1.Buts
II-6-2. Moyens
II-6-3.Indications
II-6-4.Surveillance.
II-7. EVOLUTION
II-8. COMPLICATIONS
II-9. PRONOSTIC
II-10. PREVENTION
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATION MEDICALE OBSERVATION MEDICALE
I. ETAT CIVIL
II. DATE ET MOTIF D’ENTREE
III. HISTOIRE DE LA MALADIE
IV. LES ANTECEDENTS
IV-1. Familiaux
IV-2. Personnels
V. EXAMEN CLINIQUE
V-1. Biométrie
V-2. Signes généraux
V-3. Signes fonctionnels
V-4. Signes physiques
VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VI-1. Biologie
VI-2. Imagerie
VII. TRAITEMENT
VIII. EVOLUTION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I. EPIDEMIOLOGIE
I-1. PREVALENCE
I-1-1. Répartition géographique
I-1-2. Démographie
I-1-3. Race et groupes ethniques
I-1-4. Naissances multiples ou singletons
I-1-5. Age gestationnel
I-1-6. Age maternel
I-1-7. Etiologie
I-1-8. Sexe
II. INTERROGATOIRE
II-1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
II-1-1. Age de découverte
II-1-2. Signes de découverte
II-2. ANTECEDENTS
III. EXAMENS CLINIQUES
III.1-SIGNES GENERAUX
III.2- SIGNES FONCTIONNELS
III.3-EXAMEN PHYSIQUE
IV. EXAMENS PARACLINIQUES ET DISCUSSIONS DIAGNOSTIQUE
IV-1. CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE
IV-2. RECHERCHE ETIOLOGIQUE
V. COMMENTAIRE THERAPEUTIQUE
V-1. TRAITEMENT DE FOND
V-1-1. Traitement médical
V-1-2. Traitement chirurgical
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet