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EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
Situation dans le monde
La tuberculose est l’une des maladies infectieuses les plus fréquentes dans le monde. Malgré l’existence de mesures spécifiques efficaces, telles que la chimiothérapie antituberculeuse et la vaccination au Bacille de Calmette et Guérin (BCG), (dont le principal rôle est d’éviter les formes graves de tuberculose), elle continue de progresser dans le monde.
Selon le rapport mondial de l’OMS de 2014, on estimait à 9 millions le nombre de nouveaux cas. La tuberculose est également l’une des maladies qui cause le plus de décès dans le monde avec 1.5 millions de personnes décédées en 2013, dont 360 000 sujets VIH positifs [2]. Elle représente la huitième cause de décès dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la septième chez les hommes et la neuvième chez les femmes. Chez les adultes âgés de 15 à 59 ans, elle représente la troisième cause de décès, après le VIH/sida et la cardiopathie ischémique [15].
Sur le plan géographique, la répartition des cas de tuberculose dans le monde reste inégale. La majorité des cas est notifiée dans les pays pauvres, particulièrement en Asie et en Afrique. En effet en 2013, sur les 9 millions de personnes ayant contracté la tuberculose, plus de la moitié (56%) vivaient dans les régions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Un quart vivait dans la région africaine, où l’on recensait également les taux les plus élevés de cas et de décès parmi la population [2].
Toutefois, la tuberculose demeure une maladie curable. En effet, le taux de succès thérapeutique chez les nouveaux cas de tuberculose notifiés à culture positive s’élevait à 87% en 2009 [16]. Depuis les années 70, on assiste à une émergence de cas de tuberculose multi résistante, devenant actuellement, un problème de santé publique majeur. En 2010, on estimait 650000 cas de TB-MR dans le monde sur 12,5 millions de cas prévalents de tuberculose [17].
De nombreux facteurs ont contribué au développement de cette pharmaco résistance. Il s’agit entre autres de l’insuffisance des investissements dans les activités fondamentales de lutte antituberculeuse, de la mauvaise gestion des réserves et de la qualité des antituberculeux, du traitement inadéquat des patients atteints de tuberculose et de la transmission de la maladie dans les lieux de soins regroupés sans compter la non accessibilité géographique de certaines structures de soins pour les populations les plus démunies.
L’identification et la multiplication de la TBMR et plus récemment de la tuberculose ultrarésistante sont devenues un obstacle majeur à l’objectif du Millénaire pour le développement et de ceux fixés par le partenariat Halte à la tuberculose, de réduire considérablement le poids mondial de la tuberculose d’ici 2050 [18].
L’OMS estimait à 0,5 millions environ le nombre de cas de TB-MR dans le monde en 2011. Seuls 60 000 cas ont été signalés, soit un cinquième (19 %) de tous les cas confirmés de tuberculose [19, 20].
En 2013, l’OMS estimait que 300 000 cas de tuberculose multi résistante pouvaient être notifiés à travers le monde. Parmi eux, 136 000 cas ont été diagnostiqués [2] supérieur à 2012 où seuls 10% des cas estimés ont été notifiés [19].
Le recours à de nouveaux tests de diagnostic rapide a facilité les progrès dans la détection de la tuberculose multi résistante expliquant cette hausse du taux de cas notifiés. Au niveau mondial, le taux de multi résistance était de 3, 5% pour les nouveaux cas et 20,5% pour les retraitements soit une augmentation respectivement, de 1,4% et 3,8% depuis 2006 [21].
Environ 60% des cas sont concentrés en Afrique du Sud, au Brésil, en Chine, en Fédération de Russie et en Inde (pays du groupe «BRICS») [22].
Situation en Afrique
En Afrique, l’apparition du sida a aggravé la croissance des cas de tuberculose. En 2012, on estimait que 13% des 8,6 millions de personnes ayant contracté la tuberculose étaient séropositives pour le VIH et environ 75% de ces cas vivaient dans la région africaine.
L’ampleur de la pharmaco résistance est moins connue. L’OMS estime que le nombre de cas de TBMR en Afrique en 2008, vraisemblablement sous-estimé, était de 69 000 ce qui représente environ 15% du nombre total de cas estimés dans le monde qui était de 440 000 [24].
En 2013, 25 000 nouveaux cas de tuberculose multi résistante étaient rapportés soit 2.4% des patients atteints de tuberculose cette même année [2].
En Afrique subsaharienne, le nombre de cas de résistance est en progression. Il est difficile d’identifier les tendances de la pharmaco résistance dans la région dans la mesure où les études disponibles sont rares.
La prise en charge des patients atteints de TBMR est absente ou inadéquate dans la plupart de ces pays à ressources limitées.
Situation au Sénégal
Au Sénégal, la tuberculose sévit de manière endémique. En 2012, selon l’OMS, l’incidence est de 136 cas de tuberculose toutes formes pour 100 000 habitants (112-162). Le taux de détection des tuberculoses toutes formes est de 63% (53-77) soit une hausse de 19% depuis 1990.
Pour cette même période, le taux de mortalité a baissé de 24 à 19/100.000 habitants (21%), la prévalence de 231 à 200/100.000 habitants (13%) et l’incidence de 138 à 136/100.000 habitants (1,5%).
Il existe des disparités dans la répartition des cas selon les régions. La région de Dakar polarise 3410 cas de TPM(+) soit 42 % des malades. Elle est suivie des régions de Thiès, Diourbel et Kaolack.
Ceci s’explique par le fait qu’il y a une forte tendance à l’urbanisation entrainant une multiplication des bidonvilles. La région de Dakar qui ne couvre que 0,3% de la superficie nationale, abrite 23% de la population totale. Certaines villes comme Guédiawaye et Pikine dans la région de Dakar et Touba dans la région centre de Diourbel sont plus peuplées que certaines régions.
Une enquête sur la tuberculose multi résistante menée avec l’OMS en 2006 indique que la proportion des formes multi résistantes de la tuberculose est de 2,1% chez les nouveaux cas et de 17% chez les cas déjà traités.
Les résultats de cette enquête ont permis de tirer la sonnette d’alarme et de mettre en place en urgence une politique de prise en charge de la TB-MR au Sénégal. Malheureusement pour diverses raisons le traitement de ces patients ne débutera qu’en 2010.
PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
Aspects bactériologiques
Mycobacterium tuberculosis est l’agent de la tuberculose humaine. C’est une mycobactérie qui appartient au règne des Actinomycetates, sous ordre des Mycobacteriaceae et au genre Mycobacterium (M). Ce dernier renferme plus de cinquante espèces dont certaines sont à croissance lente. Le complexe Tuberculosis comprend essentiellement M. Tuberculosis, M. Africanum et M. Bovis.
M. tuberculosis est susceptible d’infecter tous les tissus de l’organisme, mais seule la contamination pulmonaire est significative au plan épidémiologique car contagieuse [26].
Microscopie
Mycobacterium tuberculosis est un bacille aérobie stricte, non mobile. Ce sont des bactéries en forme de fins bâtonnets (2 à 5 microns de long et 0,3 microns de large) sans capsule et sans spore. La paroi cellulaire de M. tuberculosis contient de fortes concentrations de lipides le rendant résistant aux techniques de colorations standards.
A l’examen direct, il a la structure d’un Gram + et difficilement colorable par cette technique.
La coloration de Zhiel Nielsen est une technique particulière utilisée pour identifier les organismes acido-résistants, principalement des mycobactéries. Le frottis est coloré à la fuchsine phéniquée puis décoloré successivement par de l’acide sulfurique et de l’alcool. Il sera ensuite recoloré avec du bleu de méthylène. Le bacille est coloré en rouge par la fuchsine et cette coloration résiste à l’acide et à l’alcool d’où le nom de Bacille Acido Alcoolo Résistant ou BAAR.
Avec la méthode fluorescente, la fuchsine est remplacée par l’auramine et au microscope à fluorescence sous lumière bleue ou rayonnement UV, les BAAR apparaissent comme des bâtonnets jaunes-verts brillants sur fond sombre.
Au microscope électronique, la paroi est épaisse, constituée de 2 couches, l’une interne rigide qui détermine la forme de la bactérie et l’autre externe et diffuse.
Culture
Le temps de division de Mycobacterium tuberculosis est de vingt heures en aérobiose, à 36°C et exige des milieux spéciaux. Le milieu le plus utilisé est le milieu à l’œuf de Loewenstein-Jensen. Les colonies apparaissent en quinze jours ou trois semaines et sont de caractéristiques rugueuses et verruqueuses, de couleur beige.
Biochimie
En pratique, l’identification de M. tuberculosis repose sur la mise en évidence de caractères biochimiques et enzymatiques qui sont :
La production d’acide nicotinique ou niacine ;
La présence de nitrate réductase, de catalase et d’uréase ;
La résistance à l’hydrazide de l’acide thiophène 2 carboxylique ou TCH ; La sensibilité au pyrazinamide.
Constitution chimique et antigénique
M. tuberculosis est très riche en lipides. Ceux-ci représentent 20 à 45 % de l’ensemble de la bactérie. Surtout concentrés dans la paroi qu’ils rendent peu perméable aux substances hydrophiles, ce sont des acides gras complexes. Parmi ceux-ci, les acides mycoliques jouent un rôle important dans l’acido-alcoolo-résistance et dans la structure très particulière de la paroi des mycobactéries, caractérisées par trois couches successives de constituants liés par des lésions covalentes : le peptidoglycane, l’arabinogalactane et les acides mycoliques.
Les constituants protéiniques sont les éléments importants de l’activité de la tuberculine qui est un mélange complexe. Les techniques de génie génétique ont permis d’obtenir plusieurs protéines purifiées à partir de la paroi.
Les constituants de M. tuberculosis provoquent la formation de nombreux anticorps qui n’ont pas de rôle protecteur et sont de médiocres outils diagnostiques de la tuberculose. Dans la tuberculose, l’immunité est à médiation cellulaire et non humorale.
Génétique
Mycobacterium tuberculosis a un chromosome circulaire d’environ 4,2 millions nucléotides de long. Son génome est caractérisé par une teneur élevée en Guanine et Cytosine (G+C) de 65,6%.
Le génome de M. tuberculosis est riche en séquences répétées d’ADN. La position et le nombre de ces séquences sur le génome sont stables pour une souche donnée, mais variables d’une souche à l’autre. Il existe 14 gènes codant pour les protéines antigéniques de la famille ESAT6 (Early Secretory Antigenic Target 6). Cet antigène est fortement reconnu par les lymphocytes T humains et provoque une production d’interféron gamma en excès. Des études récentes ont démontrés que certains membres de la famille ESAT-6 seraient impliqués dans le pouvoir pathogène de M. tuberculosis. Dès lors, cette famille de protéines est considérée comme très intéressante d’un point de vue diagnostique, préventif (antigène protecteur) et thérapeutique (cible potentielle des médicaments).
Mode de transmission de la tuberculose
Les mycobactéries sont avant tout des organismes du sol et de l’environnement.
La transmission est interhumaine. Elle se fait par voie aérienne par l’intermédiaire de fines gouttelettes porteuses de bacilles éliminées dans l’air en parlant, en toussant ou en éternuant (gouttelettes de Pflügge). Dans la pratique, cela signifie que seules les personnes atteintes de tuberculose des voies aériennes (poumons, bronches, larynx) peuvent transmettre la maladie, pour autant que leurs expectorations contiennent une quantité suffisante de bactéries tuberculeuses et que les particules de sécrétions soient projetées dans l’air ambiant sous forme d’aérosol. Le plus souvent, il faut séjourner plusieurs heures dans une pièce insuffisamment aérée pour qu’une transmission ait lieu.
On estime qu’en moyenne un malade contagieux contamine 10 individus par an. La transmission directe à partir de formes extra pulmonaires (lésions cutanées, fistules en cas de tuberculose pleurale ou osseuse) est en principe possible, mais constitue en réalité une exception.
Ailleurs, la transmission par voie orale (aliments contaminés) n’est pas rare dans les pays où la tuberculose chez les animaux est endémique.
Histoire naturelle de la tuberculose
Mycobacterium tuberculosis se transmet quasi exclusivement par voie aérienne, par inhalation de gouttelettes de Pflügge. Ces gouttelettes infectantes sont produites sous forme d’aérosol par les patients contagieux (bacillifères) lors de la toux, la parole ou les éternuements.
Quatre-vingt-dix-neuf pour cent (99%) des particules mises en suspension sont inactivées dès leur émission et seule une fraction de 1 % reste en suspension dans l’air ambiant et survit pendant quelques heures.
Les particules de plus de 5 μ sont arrêtées au niveau des voies aériennes supérieures, de la trachée ou des bronches. Elles sont alors remontées par l’escalator mucociliaire vers le pharynx où elles sont dégluties puis inactivées dans le tube digestif, ou déclenche un réflexe de toux et sont rejetées avec l’expectoration.
C’est la déposition alvéolaire de quelques bacilles (1 à 3) et leur multiplication, qui va être à l’origine de la primo-infection tuberculeuse (PIT).
Après une inhalation de bacille tuberculeux, les différents facteurs qui conditionnent la survenue d’une infection sont liés à l’intensité, c’est-à-dire la richesse bacillaire de l’aérosol infectant, la durée, la répétition des expositions, et les moyens de défense de l’organisme, dont l’immunité cellulaire.
Durant la phase pré-immune, les bacilles sont phagocytés par les macrophages alvéolaires (MA) où ils se multiplient. Cette micro-colonie bactérienne intracellulaire va aboutir à la lyse des macrophages infectés et à la libération de bacilles qui seront à leur tour phagocytés par d’autres macrophages et par des cellules de l’inflammation. L’ensemble forme le foyer primaire. Les bacilles sont ensuite drainés par les MA vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire où ils continuent à se multiplier. L’ensemble foyer primaire et ganglion hilaire satellite forme le complexe primaire de Parrot Küss.
A partir du foyer ganglionnaire pulmonaire, un certain nombre de bacilles peut disséminer dans la circulation à travers tout l’organisme et donner des foyers secondaires notamment parotidien. Cette phase de bacillémie est le plus souvent asymptomatique.
Cette dissémination peut également se faire par voix bronchogène. On assiste à une liquéfaction du caséum et son élimination dans les bronches entrainant la formation d’une ou plusieurs cavités (ou cavernes), une contamination pulmonaire de proche en proche (associée éventuellement au développement d’une atteinte extra-pulmonaire) et une forte contagiosité.
Au cours des 2 à 10 semaines qui suivent cette infection initiale, se développe une réponse immune à médiation cellulaire accompagnée d’une hypersensibilité aux dérivés du BK (se traduisant par la positivation des tests cutanés tuberculiniques). Au niveau du foyer primaire et des éventuels foyers secondaires, la réponse immune se traduit par l’accumulation de cellules monocytaires d’allure épithélioïde entourées d’une couronne de lymphocytes. Au centre de ces lésions peut apparaître une nécrose à contenu lipidique dite nécrose caséeuse. Ces lésions histologiques, appelées granulomes ou follicules épithélio-giganto cellulaires avec nécrose caséeuse sont quasi pathognomoniques de lésions tuberculeuses.
Cette réponse immune suffit en général à limiter la multiplication ultérieure du BK et l’hôte infecté reste asymptomatique.
Après quelques mois (3 mois), si la réplication bacillaire est inhibée, les lésions peuvent se calcifier. Elles contiennent alors un faible nombre (< 105) de bacilles dits « quiescents » en position intracellulaire et/ou au sein du caséum solide.
A n’importe quel moment, dans un délai plus ou moins long, les bacilles « quiescents » peuvent, à la faveur d’une immunodépression (de causes multiples) se réactiver, se multiplier et être alors responsable d’une « tuberculose maladie » qui s’exprime cliniquement et/ou radiologiquement.
On estime qu’environ 5 % des patients développent une « tuberculose maladie » dans l’année qui suit leur PIT et qu’environ 5 % des patients développent une « tuberculose maladie » au-delà de ce délai.
L’immunité conférée par une PIT ou une « tuberculose maladie » est en général suffisante pour protéger l’individu d’une infection par une nouvelle souche de bacilles « exogènes ». Ainsi, la grande majorité des « tuberculoses maladies » procèdent du réveil d’une population de bacilles quiescents à partir d’un foyer préexistant.
Stades de l’infection
La Primo Infection Tuberculeuse (PIT)
C’est le premier contact infectant de l’homme avec le bacille tuberculeux. Elle est fréquente. Durant cette phase, le bacille est quiescent et les lymphocytes de l’organisme sont capables de le reconnaitre. Il se développe une allergie à leur égard et une immunité à médiation cellulaire. Il n’y a ni symptôme ni contagiosité. Les tests tuberculiniques lorsqu’ils sont effectués sont positifs.
La tuberculose maladie
Elle est la conséquence d’une nouvelle contamination ou d’une réinfection à partir des bacilles de primo-infection redevenus virulents à la faveur d’un fléchissement des défenses de l’organisme. La séquence des lésions est la même que lors de la primo-infection, mais celles-ci sont extensives. Dans le poumon, l’évolution macroscopique aboutit à la formation de nodules et d’infiltrats. Dans les formes les plus évolutives, la liquéfaction du caséum et son élimination dans les bronches entraine la formation d’une ou plusieurs cavités (ou cavernes), une contamination pulmonaire de proche en proche avec développement éventuel d’une atteinte extra-pulmonaire et une forte contagiosité.
La tuberculose multi résistante
L’apparition d’une tuberculose pharmaco résistante est provoquée sur le plan microbiologique par une mutation génétique qui rend un médicament inefficace contre les bacilles mutants. La multi résistance apparait lorsqu’une mycobactérie développe successivement deux mutations qui la rendent résistante successivement à l’isoniazide et à la rifampicine. Le phénomène peut se produire lorsqu’un germe résistant, issu d’une mutation spontanée ou induite par un traitement anti tuberculeux insuffisant, est sélectionné pour l’élimination des germes sensibles dans une population de mycobactéries. Le phénomène peut se poursuivre par l’apparition successive de résistances contre d’autres antituberculeux. Il en résulte que la multi résistance peut se développer même chez un malade ayant bénéficié d’un traitement anti tuberculeux standard si le risque de résistance primaire envers l’un des médicaments de base est élevé. La multi résistance n’est pas due au hasard mais résulte presque toujours d’une erreur à la gestion du traitement anti tuberculeux de la part des programmes nationaux : recommandations inappropriées, médicaments inefficaces, fourniture irrégulière de médicaments et une médiocre adhésion thérapeutique du patient [35].
L’amplification des mutations génétiques par suite d’erreurs humaines entraîne une tuberculose cliniquement résistante aux médicaments. Ces erreurs incluent la « monothérapie ».
La transmission subséquente de souches résistantes de M. tuberculosis depuis le cas «index» vers d’autres personnes aggrave le problème.
Cette matière est simplifiée davantage actuellement en classant la résistance aux médicaments en résistance dans les nouveaux cas et dans les cas de TB traités antérieurement. Cette dernière se réfère à des cas dont le traitement a duré pendant au moins 1 mois [36].
MANIFESTATIONS DE LA TUBERCULOSE MULTIRESITANTE
Diagnostic positif
Interrogatoire
Il s’agit d’un interrogatoire minutieux qui précisera :
L’existence d’épisodes antérieurs de tuberculose notamment une rechute, un échec thérapeutique, une reprise évolutive après traitement ;
– Un traitement antituberculeux antérieur mal conduit, sa durée et le protocole ; Une Vaccination antérieure au BCG ;
Le milieu socio professionnel et familial en recherchant l’existence d’un contage tuberculeux dans l’entourage familial ou professionnel ;
Les habitudes de vie notamment un tabagisme, une toxicomanie ; Un comportement sexuel à risque ;
Les conditions socioéconomiques, une notion de précarité, de promiscuité.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I. DEFINITIONS
II. HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
III. EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
1. Situation dans le monde
2. Situation en Afrique
3. Situation au Sénégal
IV. PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
1. Aspects bactériologiques
1.1. Microscopie
1.2. Culture
1.3. Biochimie
1.4. Constitution chimique et antigénique
1.5. Génétique
2. Mode de transmission de la tuberculose
3. Histoire naturelle de la tuberculose
V. MANIFESTATIONS DE LA TUBERCULOSE MULTIRESITANTE
1. Diagnostic positif
1.1. Interrogatoire
1.2. Clinique
1.3. Paraclinique
I.3.1. Bacilloscopie
I.3.2. Culture
I.3.3. Tests de sensibilité
I.3.3.1. Méthodes conventionnelles
I.3.3.2. Méthodes nouvelles
2. Diagnostic étiologique
2.1. Germe
2.2. Porte d’entrée
2.3. Facteurs de survenue de la tuberculose multi résistante
VI. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
1. Traitement curatif
1.1. But du traitement
1.2. Moyens
1.2.1. Médicaments anti bacillaires
1.2.1.1. Principes généraux du traitement
1.2.1.2. Bilan pré-thérapeutique
1.2.1.3. Schémas thérapeutiques
1.2.1.3.1. Schéma long
1.2.1.3.1.1. Phase intensive
1.2.1.3.1.2. Phase de consolidation
1.2.1.3.2. Schéma court
1.2.2. Moyens adjuvants
1.3. Indications
1.4. Suivi du traitement
1.4.1. Suivi clinique
1.4.2. Suivi bactériologique
1.4.3. Autres examens de suivi
1.5. Gestion des effets indésirables
1.6. Issu du traitement
2. Prévention
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PATIENTS ET METHODE
1. Type et durée d’étude
2. Cadre d’étude
3. Itinéraire diagnostique et thérapeutique
4. Population d’étude
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères de non inclusion
5. Déroulement de l’étude
6. Recueil des données
7. Paramètres étudiés
8. Saisie et analyse des données
9. Difficultés rencontrées
II. RESULTATS
1. Données sociodémographiques
1.1. Prévalence de la tuberculose multi résistante
1.2. Répartition des patients selon l’âge
1.3. Répartition des patients selon le sexe
1.4. Répartition des patients selon le lieu de résidence
1.4.1. Répartition des patients selon leurs pays et régions de résidence
1.4.2. Répartition des patients dans la région de Dakar
2. Données cliniques
2.1. Répartition des patients selon les antécédents
2.1.1. Types de patients Types de patients
2.1.2. Répartition des cas de retraitement
2.2. Répartition des patients selon le terrain
2.2.1. Sérologie rétrovirale au VIH
2.2.2. Grossesse
2.2.3. Autres terrains
3.1. Répartition des patients selon la bacilloscopie
3.2. Répartition des patients selon l’examen de culture
3.3. Répartition selon le type de résistance
4. Modalités de prise en charge des patients
4.1. Données épidémio-cliniques
4.1.1. Répartition selon les années des patients traités
4.1.2. Répartition selon l’âge des patients traités
4.1.3. Répartition selon le sexe des patients traités
4.1.4. Répartition selon les structures de prise en charge des patients traités
4.1.5. Répartition des patients dépistés non traités
4.1.5.1. Répartition par année
4.1.5.2. Répartition selon la cause
4.1.5.3. traitement
4.2. Schéma thérapeutique et molécules
4.3. Observance thérapeutique
4.4. Durée du traitement
4.5. Suivi des patients mis sous traitement
4.5.1. Suivi bactériologique
4.5.1.1. Données de la bacilloscopie
4.5.1.2. Données de la culture
4.5.2. Effets secondaires et complications du traitement
5. Modalités évolutives du traitement
5.1. Evolution clinique
5.2. Evolution micro biologique
5.2.1. Evolution de la bacilloscopie
5.2.2. Evolution de la culture
1. Données socio démographiques
1.1. Prévalence de la TBMR
1.2. Répartition selon l’âge
1.3. Répartition selon le sexe
1.4. Lieu de résidence des patients
2. Antécédents et terrain de survenue de la tuberculose multi résistante
2.1. Les types de patients
2.2. Le terrain : VIH, grossesse
2.2.1. Sérologie rétrovirale au VIH
2.2.2. Grossesse
3. Données micro biologiques
4. Le type de résistance
5. Modalités de prise en charge des patients
5.1. Fréquence des patients pris en charge
5.2. Structures de prise en charge
5.3. Schémas thérapeutiques et molécules
5.4. Observance et durée du traitement
6. Suivi du traitement
6.1. Suivi bactériologique
6.1.1. Résultats de la bacilloscopie
6.1.2. Résultats de la culture
6.2. Effets secondaires et complications du traitement
7. Modalités évolutives du traitement
7.1. Evolution clinique
7.2. Evolution micro biologique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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