Pathogénèse du Plasmodium

Le paludisme est une maladie érythrocytaire potentiellement mortelle due à un hématozoaire, du genre Plasmodium, transmis à l’homme par des piqûres de moustiques, Anopheles femelles, infectés appelés «vecteurs du paludisme». Le paludisme touche une centaine de pays dans le monde, particulièrement les zones tropicales défavorisées d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine [1]. Plasmodium falciparum est responsable de la plupart des cas mortels dans le monde et il est responsable de 90% de la mortalité en Afrique subsaharienne. Sa virulence est due en partie à la capacité des érythrocytes parasités à former des rosettes avec des globules rouges non parasités et à cytoadhérer dans les capillaires des organes nobles comme le cerveau, les poumons et le placenta [2]. Les globules rouges infectés adhèrent aux cellules endothéliales et à d’autres cellules sanguines par l’intermédiaire de « Plasmodium falciparum érythrocytes membrane protein-1 » (PfEMP-1) codée par une famille de gènes var [3]. Les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes restent les cibles les plus vulnérables. Les symptômes et les complications liés au paludisme au cours d’une grossesse normale varient en fonction de l’intensité de la transmission paludique, ainsi que du niveau individuel d’immunité acquise [4, 5]. Au Sénégal, la situation géographique et les conditions climatiques font que le paludisme y constitue une endémie majeure dans la presque totalité du pays [8] Les femmes enceintes sont quatre fois plus susceptibles de souffrir de complications imputables au paludisme que les femmes non enceintes [9]. Certaines de ces femmes enceintes ont un développement pathologique de leur grossesse et présentent une maladie trophoblastique gestationnelle dans sa forme bénigne (môles hydatiformes complète ou partielle) ou maligne à fort potentiel métastatique (choriocarcinome, môle invasive, néoplasie trophoblastique gestationnelle) [10,11]. Peu d’information sont disponibles pour ce qui est de l’association grossesse môlaire – Paludisme. C’est ainsi que nous nous sommes proposés d’évaluer l’impact de l’infection palustre sur la maladie trophoblastique gestationnelle du fait de leur fréquence relativement élevée dans notre population, de leur potentiel évolutif vers une forme maligne et de l’existence d’un marqueur biologique spécifique permettant la surveillance de la maladie.

LE PALUDISME 

Le paludisme est une maladie parasitaire majeure due à l’introduction et à la reproduction, dans l’organisme, d’un protozoaire du genre Plasmodium [12]. Chez l’homme, ce parasite est transmis par la femelle d’un moustique du genre Anophèles dont un certain nombre d’espèces seulement sont de bons vecteurs du paludisme [1, 12]. Le paludisme touche aujourd’hui les régions tropicales et subtropicales et il est responsable chaque année de plus de 300 millions de cas de maladies aiguës et d’au moins un million de décès [1].

EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE

Le Paludisme dans le monde

Le paludisme est la première maladie parasitaire mondiale. Selon l’OMS, 3,2 milliards de personnes environ, soit près de la moitié de la population mondiale, étaient exposées au risque de contracter le paludisme en 2015. Quatre-vingt-dixsept pays et territoires étaient confrontés à une transmission continue du paludisme : en décembre 2015, 214 millions de cas de paludisme et 438 000 décès ont été comptés.

La plupart des cas de paludisme et des décès dus à cette maladie surviennent en Afrique subsaharienne. En 2015, 88% des cas de paludisme et 90% des décès dus à cette maladie sont survenus dans cette région. Toutefois, l’Asie, l’Amérique latine et, dans une moindre mesure, le Moyen-Orient sont également affectés [13]. La quasi-totalité des décès sont imputables à Plasmodium falciparum. Les enfants africains de moins de5 ans, les femmes enceintes, et les voyageurs non immunisés, en sont les victimes les plus fréquentes [13].

L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur, à l’hôte humain et à l’environnement. Elle dépend aussi des conditions climatiques qui peuvent influer sur l’abondance et la survie des moustiques, telles que le régime des précipitations, la température et l’humidité. Dans d’autres endroits, la transmission est saisonnière avec un pic pendant ou juste après la saison des pluies [1]. Ainsi, sur les bases de données épidémiologiques, la maladie peut être qualifiée :
● d’endémique dans des zones de très forte transmission où le paludisme est une cause majeure de mortalité chez l’enfant, et la femme enceinte ;
● de méso-endémique dans des zones de transmission variable avec des épidémies intermittentes touchant toutes les tranches d’âge ;
● d’hypo-endémique dans des zones ne présentant que peu ou pas de transmission palustre .

La Situation du paludisme au Sénégal

L’évolution de la prévalence parasitaire de 2009 à 2015, classe toujours le Sénégal parmi les pays de l’Afrique Sub-saharienne où le paludisme est endémique et constitue un problème de santé. Toutefois ce fardeau a connu une régression significative de plus de 50% entre 2009 et 2015. En effet, la prévalence parasitaire est passée de 3% à 1,2% et la mortalité toutes causes confondues de 72‰ naissances vivantes à 33 ‰ naissances vivantes chez les moins de 5 ans entre 2009 et 2014 [16]. L’infection palustre constitue toujours la première cause de morbidité et de mortalité, particulièrement pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans [16]. Environ 488000 femmes tombent enceintes chaque année au Sénégal et elles connaissent un risque plus élevé d’être impaludées. En 2009, 174890 cas ont été notifiés et, sur ce chiffre, 6749 (3,9%) se sont présentés chez des femmes enceintes [9]. Au Sénégal, les principales espèces plasmodiales présentes sont Plasmodium falciparum (99%) et P. malariae (1%) [16].

Le niveau et l’intensité de la transmission sont étroitement liés au rythme des pluies (mois de Juin à Décembre) et au début de la saison sèche (mois de Janvier). En saison des pluies, l’intensité de la transmission est de 4,3% en moyenne alors que, du mois Février au mois d’Août, la moyenne est de 1,1% .

Le niveau de transmission diminue en passant du Nord au Sud du pays [16]:
● la transmission est hypo ou méso-endémique au Nord et au Centre du pays (zone sahélienne). Il y existe un caractère instable du paludisme. Les taux de transmission sont élevés vers la fin de la saison des pluies et faibles le reste de l’année.
● au Sud du pays (zone tropicale), la transmission est hyper ou holoendémique, où 30 à 50% de l’ensemble de la pathologie fébrile est due au paludisme.

Les différences au niveau de la transmission entre les zones écologiques ont été un facteur important, dans l’approche adoptée par le Sénégal, à la lutte et la prévention antipaludique. En effet, la mise en place du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en 1995, a permis une meilleure définition des politiques et stratégies de lutte contre la maladie ainsi qu’une coordination des activités sur l’étendue du territoire. Ces stratégies reposent sur la lutte anti vectorielle avec l’utilisation d’insecticides par pulvérisation intra-domiciliaire et de moustiquaires imprégnées, la chimioprophylaxie, et l’utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) depuis 2008 [16]. La combinaison de toutes ces méthodes, est à l’origine d’une baisse significative des taux de morbidité et de mortalité, particulièrement pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans [17].

LE PARASITE

Les plasmodiums

Les Plasmodiums sont des sporozoaires dotés de la capacité de dissémination, d’où leur faculté à occuper plusieurs niches écologiques [18]. Il existe cinq espèces pathogènes pour l’homme [1,18]:
➤ Plasmodium falciparum est l’espèce la plus préoccupante sur le plan clinique et thérapeutique avec des problèmes de résistance aux antipaludiques. Elle est prédominante en Afrique, mais également présente en Asie et en Amérique latine. Elle reste la seule espèce potentiellement létale (paludisme grave), alors que les trois suivantes sont responsables d’accès palustre simples.
➤ Plasmodium ovale est une espèce retrouvée en Afrique de l’Ouest, en Nouvelle-Guinée, en Indochine et aux Philippines.
➤ Plasmodium vivax prédomine en Amérique centrale, dans certains pays d’Amérique du Sud et en Asie. Elle reste répandue dans les zones endémiques et certaines régions tempérées.
➤ Plasmodium malariae est une espèce cosmopolite, présente sur le pourtour méditerranéen, en région tempérée.
➤ Plasmodium khnowlesii est transmis à l’homme par les moustiques qui ont piqué un singe macaque) d’Asie.

Ces espèces ont des évolutions différentes dans l’organisme et qui se traduisent par des situations cliniques différentes [1].

Table des matières

INTRODUCTION
SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE
I. EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE
1.1. Le Paludisme dans le monde
1.2. La Situation du paludisme au Sénégal
II. LE PARASITE
2.1. Les plasmodiums
2.2. Le Cycle biologique du Plasmodium
2.2.1. Le Cycle chez l’anophèle
2.2.2. Le Cycle chez l’homme
2.3. Le Mode de contamination
2.4. Le Vecteur
2.5. Pathogénèse du Plasmodium
2.6. Les Antigènes du Plasmodium
2.6.1. Apical Membrane Antigen-1 (AMA-1ou PfAMA-1)
2.6.2. Glutamate Rich Protein: GLURP
2.7. La Physiopathologie du paludisme
2.7.1. L’accès palustre simple
2.7.2. L’accès palustre grave
2.8. Le Diagnostic
III. IMMUNITE ANTI-PALUSTRE
3.1. L’immunité innée
3.2. L’immunité acquise
IV. PALUDISME ET GROSSESSE
MATERIELS ET METHODES
I. CADRE DE L’ETUDE
II. TYPE et DUREE DE L’ETUDE
III. ECHANTILLONNAGE
IV. CRITERES D’INCLUSION ET NON INCLUSION
V. PARAMETRES DE L’ETUDE
VI. MATERIELS DE L’ETUDE
6.1. Les analyses biologiques
6.2. Le dosage radioimmunométrique (IRMA) de l’HCG
6.3. La technique Enzyme-Linked Immuno Assay (ELISA)
VII. METHODES DE L’ETUDE
7.1. Le dosage radioimmunométrique (IRMA) de l’Hormone Chorionique Gonadotrope (hCG)
7.2. La technique Enzyme-Linked Immuno Assay (ELISA)
7.3. Analyse statistique des données
RESULTATS
I. VARIABLES SOCIODEMOGRAPHIQUES- OBSTETRICALES
1.1. La Fréquence
1.2. L’âge
1.3. Les Antécédents gynéco-obstétricaux
II. VARIABLES BIOLOGIQUES – CLINIQUES
2.1. Le Délai du dosage (entre l’évacuation de la môle et le taux initial moyen d’hCG)
2.2. Le Taux initial de l’hormone chorionique gonadotrope
2.3. L’Histologie de la môle hydatiforme
2.4. L’Evolution de la môle hydatiforme
III. ANALYSE DE LA REPONSE ANTICORPS DIRIGES CONTRE LES ANTIGENES, GLURP-R0 ET AMA-1, DE PLASMODIUM FALCIPARUM, PAR LA TECHNIQUE ELISA
3.1. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 de la population d’étude
3.2. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 en fonction de la période d’étude
3.3. Réponse anticorps IgG IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 selon la tranche d’âge
3.4. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 selon la gestité
3.5. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 selon la parité
3.6. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 en fonction du taux d’hCG
3.7. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 en fonction de l’histologie de la môle hydatiforme
3.8. Réponse anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0 en fonction de l’évolution de la môle
3.9. Corrélation entre les taux d’hCG et les taux d’anticorps IgG spécifiques des antigènes AMA1 et GLURPR0
DISCUSSION
CONCLUSION
RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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