Particularites physiologiques en pediatrie

Actuellement, la morbidité liée à l’anesthésie reste encore élevée, malgré les progrès enregistrés depuis plusieurs années , tant sur les techniques, que sur la découverte de nouvelles molécules capables de provoquer moins d’effets indésirables. Le réveil anesthésique, qui se définit comme la phase allant de la fin de l’intervention chirurgicale à la fin des effets des agents anesthésiques, constitue une période critique pour les patients, surtout en bas âge, d’où la nécessité de la surveillance particulière .

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES EN PEDIATRIE

Physiologie périnatale

La physiologie du nouveau-né présente quelques particularités par rapport à celle de l’enfant et de l’adulte. La connaissance des caractéristiques physiologiques, hémodynamiques, respiratoires et rénales, et de l’importance de la régulation thermique est le préalable à la mise en place des grandes règles de l’anesthésie pédiatrique.

Physiologie cardio-vasculaire

Hémodynamique du nouveau-né
La contractilité myocardique est plus faible chez le nouveau-né que chez l’adulte, essentiellement en raison de la masse myocardique peu importante et de la pauvreté en tissu contractile. Le débit cardiaque dépend, en général, de la fréquence cardiaque. La pression artérielle est un bon reflet de la volémie chez le nouveau-né et l’enfant, en raison de l’immaturité du système sympathique. Les réserves d’oxygène sont plus faibles, et la consommation est importante, ce qui aboutit à une acidose, une bradycardie et une chute rapide du débit cardiaque.

Constantes hémodynamiques de l’enfant
– Pression artérielle (P.A.) : Chez le nouveau-né, la pression artérielle systolique est de 70 à 90 mm Hg. La pression diastolique représente en moyenne 30% de la pression systolique.
– Fréquence cardiaque : Elle varie chez le nouveau-né de 120 à 170.min⁻¹ et diminue avec l’âge.
– Rythme cardiaque : Les arythmies sont plus fréquentes chez le nouveau-né que chez l’adulte ou le grand enfant. Elles sont liées à une immaturité du système de conduction intra-cardiaque.
– Pression veineuse centrale : Elle augmente progressivement de 4 à 6 cm H2O .

Physiologie respiratoire

Mécanique respiratoire chez le nouveau-né

Compliance pulmonaire : La compliance de la paroi thoracique est très élevée.

Les résistances pulmonaire totales sont élevées chez le nouveau-né (25 à 35 cm H2O. 1⁻¹ .s⁻¹ ) du fait de l’étroitesse des voies aériennes supérieures et des bronches, ce qui explique la nécessité d’avoir recours à des pressions d’insufflation identiques, voire supérieures, à celles nécessaires chez le grand enfant et l’adulte au cours de la ventilation artificielle.

Volumes pulmonaires chez le nouveau-né [5] : chez le nouveau-né à terme :
– la capacité pulmonaire totale est d’environ 160 ml,
– la capacité vitale est d’environ 80 ml,
– le volume courant est d’environ 16 ml,
– l’espace mort est d’environ 5 ml, soit le tiers du volume courant.

Cette importance de la ventilation alvéolaire, comparée à une faible capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), entraîne la rapidité de l’hypoxémie chez le nouveau né lorsque l’apport d’oxygène cesse.

– la ventilation alvéolaire est élevée : 100 à 150 ml.kg⁻¹. min⁻¹ (adulte : 60 ml. Kg .min⁻¹ ),

– la fréquence respiratoire est de 40.min⁻¹ et 50 à 60 min⁻¹ chez le prématuré.

Contrôle de la ventilation

Le niveau de vigilance joue un rôle essentiel dans le contrôle de la ventilation chez le nouveau-né. Le nouveau-né à terme dort environ 17 heures par jour, réparties en :
– 50% de sommeil paradoxal (appelé sommeil agité le nouveau-né),
– 50% de sommeil lent (appelé sommeil calme).

La respiration paradoxale caractéristique du sommeil agité augmente le travail ventilatoire et diminue la réponse ventilatoire à l’inhalation de CO2 et l’hypoxie. En cas d’hypoxie, la réponse ventilatoire au CO2 est déprimée chez le nouveau-né, contrairement à ce qui ce passe chez le nourrisson plus âgé. Les apnées [5] sont fréquentes et peuvent être : centrales : liées à l’immaturité des réceptions et du système nerveux central ;obstructives d’origine pharyngo laryngée, qui peuvent être causées par les effets dépresseurs centraux de l’anesthésie et son retentissement sur les réflexes à point de départ pharyngo-laryngé.

Physiologie rénale

Les fonctions rénales sont encore immatures chez le nourrisson :

– Filtration glomérulaire : La clairance glomérulaire es diminuée chez le nouveau-né (20 ml. min⁻¹ pour 1 ,73 m² de surface corporelle). L’adaptation à une surcharge hydrique est donc diminuée chez le nouveau-né et la demi-vie des médicaments éliminés par le rein est augmentée.
– Réabsorption tubulaire du sodium : Elle est diminuée.
– Réabsorption tubulaire du glucose : Elle est également réduite.

Thermorégulation

Mécanismes de production de chaleur : Chez le grand enfant, la production de chaleur repose sur le frisson, tandis que le nouveau-né produit de la chaleur par oxydation des substrats énergétiques, en particulier de la graisse brune qui représente environ 5% du poids du nouveau-né. Il est nécessaire de placer les nouveau-nés dans une ambiance de neutralité thermique.

Mécanismes de déperdition thermique : Le mécanisme de déperdition thermique est représenté par les pertes par évaporation chez le nouveau-né prématuré, et par les pertes par radiation chez le nouveau-né à terme .

Importance de la prévention des déperditions thermiques : Le maintien d’une ambiance thermique normale est essentiel afin de réduire les dépenses énergétiques, la consommation d’oxygène et les pertes hydriques.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LITTERATURE
1. PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES EN PEDIATRIE
1.1. Physiologie périnatale
I.1.2.Physiologie respiratoire
I.1.3. Physiologie rénale
I.1.4. Thermorégulation
I.1.5. Secteurs hydriques-pertes physio-pathologiques
I.2. Pharmacocinétique chez le nouveau-né et le petit enfant
I.3. Pharmacologie des anesthésiques volatils
I.4.Pharmacologie de l’halothane
I.5. Pharmacologie du thiopental
I.6. La kétamine
I.7. Autre anesthésiques intraveineux
II..ANESTHESIE A L’HALOTHANE
II.1. Préparation de l’enfant et de sa famille
II.2. Monitorage
II.3. Techniques
II.3.1. Induction
II.3.2. Entretien
II.4. Contre-indications et complications
II.4.1. Contre-indications
II.4.2. Effets secondaires
II.5. Intubation
II. 6. Prévention de l’hypothermie
III.REVEIL
III.1.Technique d’extubation
III.2. Transfert en salle de réveil
III.3. Salle de surveillance post-interventionnelle
III.4. Complications en salle de réveil
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
I.BUT DE NOTRE ETUDE
II. MATERIEL ET METHODE
II.1. Cadre d’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères d’exclusion
II.4. Critères de classement
III. MODALITES DE L’ANESTHESIE
III.1. Prémédication
III.2. Induction anesthésique
III.3. Entretien de l’anesthésie
III.4. Réveil
III.5. Paramètre à évaluer
IV.RESULTATS
IV.1. Fréquence
IV.2. Caractères des anesthésies selon le type d’intervention
IV.3. Qualité clinique du réveil
IV.3.1. Rapidité du réveil
IV.3.2. Sensations immédiates post-anesthésiques
TROISIEME PARTIE . COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
CONCLUSION