Particularités physiologiques de la douleur chez le nouveau-né

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Les médiateurs biochimiques de la douleur

Les dommages et altérations tissulaires entraînent une inflammation et une libération d’un grand nombre de substances : les ions K+ et H+, l’histamine, les bradykinines, les prostaglandines et leucotriénes, la substance P au niveau des terminaisons nerveuses libres.
Les bradykinines sont les activateurs les plus puissants des nocicepteurs. Elles sont responsables ensuite de la libération de l’histamine et des prostaglandines qui amorcent les processus inflammatoires. Elles se lient également aux terminaisons axonales des récepteurs de la douleur, ce qui génère un potentiel d’action. L’ATP que les cellules endommagées libèrent dans l’espace extracellulaire stimulerait certains récepteurs localisés sur les neurofibres de type C et engendrerait des signaux douloureux.

Les mécanismes de contrôle de la douleur

Ils comportent :
– un contrôle médullaire ( théorie du portillon ou Gate control : figure 5) qui consiste en une stimulation sélective des grosses fibres afférentes Aα (non douloureuses) qui bloque les petites fibres nociceptives Aδ et C au niveau de la substance gélatineuse de Rolando située dans la moelle postérieure.
– un contrôle inhibiteur diffus nociceptif (figure 6 et 7) qui consiste en une stimulation douloureuse des fibres de petits diamètres qui déclenche un système d’inhibition descendant issu de la substance grise périaqueducale et du noyau raphé magnus. Initialement, sur des expérimentations physiologiques chez l’animal, il a été montré qu’un stimulus nociceptif activant les voies ascendantes nociceptives entrainerait en retour un message secondaire descendant en direction spinale, qui provoque une diminution de l’activité des neurones nociceptifs de la moelle qui ne sont pas concernés par le stimulus initial. Secondairement, il a été démontré que ces contrôles seraient liés à l’activation par le passage des influx nociceptifs dans le tronc cérébral, de noyaux à l’origine d’une voie descendante dans le cordon postéro-latéral de la moelle.
– un contrôle des centres supérieurs à partir du tronc cérébral et du thalamus où les afférences nociceptives établissent des liens, directs et indirects, vers le système limbique et le cortex frontal qui vont, avec d’autres structures cérébrales, participer à l’inhibition la douleur.
– Un contrôle par le système opioïde : les endorphines sont des peptides endogènes qui miment l’action de la morphine et se fixent sur des récepteurs opiaces. Ces récepteurs sont très largement distribues dans le système nerveux central, en particulier au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière. Les endorphines appartiennent a 3 grandes familles : la proenképhaline à l’origine des enképhalines, la pro-opio-melanocortine à l’origine des beta-endorphines et la prodynorphine à l’origine des dynorphines. Ces endorphines sont distribuées largement dans les structures cérébrales, principalement celles impliquées dans la nociception, et au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière.

Particularités physiologiques de la douleur chez le nouveau-né :

Les nocicepteurs apparaissent dans la région péri buccale vers la 7e semaine de vie intra utérine ; leur progression (face, pieds, mains, tronc) atteint en 20 semaines l’ensemble des téguments. Les fibres Aδ et C qui véhiculent la douleur en empruntant les racines spinales (déjà différencies vers le 32e jour) développent leurs synapses dans la substance grise médullaire de la corne postérieure dés la 6e semaine.
Tous les éléments (anatomiques, neurophysiologiques et hormonaux) nécessaires à la perception de la douleur sont fonctionnels à la 28e semaine de vie intra-utérine. Les structures supra spinales qui reçoivent les voies ascendantes de la douleur finissent leur maturation vers la 29 e semaine. Chez le fœtus de 12 semaines, la substance P est présente au niveau de la corne postérieure jouant un rôle dans la transmission du message douloureux.
Cependant :
– la présence de fibres Aß à vitesse de conduction rapide rend la perception de la douleur plus vive.
– Le système d’inhibition de la douleur ne se développant qu’entre le dernier trimestre de la grossesse et le premier tiers de vie, est en partie immature à la naissance.
– A la naissance le nouveau né est doté d’enképhalines et d’endorphines dans la moelle, le tronc cérébral, et de récepteurs morphiniques. Mais ces ligands ne semblent pas fonctionnels.
– Les zones ayant subi des stimuli nociceptifs répétés seront plus sensibles à la douleur ultérieurement du fait d’une surproduction de Facteur de Croissance Neurologique.

Mémoire et douleur

– Le développement de la mémoire
Avec les acquisitions motrices, les bébés et les jeunes enfants acquièrent rapidement un certain nombre de compétences cognitives (22). De nombreuses études ont montré que les nouveau-nés reconnaissent les voix, la musique, et des phrases parlées entendues, avant la naissance.
Goubet (20) a montré que les bébés prématurés apprennent à prévoir la douleur d’une ponction au talon. Il a observé ce geste cinq fois pour chaque bébé. Avant les premier, troisième, et cinquième tests, le technicien a pris la jambe du bébé et l’a tenue pendant 10 secondes avant d’exécuter la ponction. Les bébés ont montré une plus grande augmentation de la fréquence cardiaque avant la cinquième ponction qu’avant la première. Chez le petit enfant, la mémorisation s’exprime et est mesurable grâce à l’évolution de ses performances, ou de son comportement après une exposition initiale, plutôt que par un souvenir explicite, utilisant des mots. C’est ce que l’on observe, par exemple, chez le nourrisson qui se « rappelle » qu’il faut être hyper vigilant lorsqu’il voit des blouses blanches ou d’autres étrangers après une ou deux expériences douloureuses à l’hôpital. Ce type de mémoire est appelé mémoire implicite. Des travaux ont montré que des nourrissons de 13 mois utilisent leur mémoire implicite à la suite de gestes effectués plusieurs mois plus tôt (4).
Au fur et à mesure que les acquisitions cognitives se développent, les jeunes enfants deviennent capables de décrire de façon explicite, avec des mots, ce qu’ils savent et ce dont ils se rappellent (29) : c’est la mémoire explicite.
– Conséquences d’une douleur mémorisée « La douleur provoquée par une opération, une ponction lombaire, une paracentèse… n’a jamais rendu mature, bien au contraire. Ces “petites choses” peuvent induire de profondes difficultés à l’âge adulte, qui peuvent aller de l’évitement du dentiste à une intense phobie des piqûres, des consultations médicales, des hospitalisations… ». (Daniel Annequin)
Quand un stimulus douloureux est répété au fil du temps, une personne peut s’adapter selon une des 4 manières suivantes :
o l’habituation ou l’accoutumance
Le sujet devient progressivement accoutumé au stimulus et montre une réaction moindre au fil du temps. Ceci survient plutôt avec des stimuli douloureux moindres chez des enfants plus matures qui peuvent mieux faire face à l’événement. Par exemple, les adolescents diabétiques s’habituent à leurs injections d’insuline et rapportent une faible intensité de douleur lors de celles-ci.
o la sensibilisation
La personne a une réaction accrue à la douleur au fil du temps, comprenant un seuil abaissé de celle-ci, une tolérance moindre, une détresse émotionnelle plus grande, une plus grande tendance à éviter les stimuli douloureux futurs. Ceci survient lors de douleurs plus sévères et chez les enfants plus jeunes.
La sensibilisation peut être provoquée par un acte très douloureux unique comme l’ont montrés les études de Taddio sur la circoncision (52).
o l’absence de changement
Le sujet réagit de façon inchangée au stimulus au fil du temps. Ceci survient lors de stimuli douloureux faibles espacés dans le temps.
o l’absence de modèle ou de schéma
Dans ce cas, il peut n’y avoir aucun des schémas susmentionnés, ou l’association de tous. Par exemple, la plupart des enfants qui ont des ponctions lombaires et des ponctions médullaires répétées ne montrent ni accoutumance ni sensibilisation. Au lieu de cela, leur réaction au geste douloureux varie de manière imprévisible au cours du temps (24).

Développement cognitif et douleur de l’enfant

Dans la prise en charge de la douleur, il est important de savoir communiquer avec l’enfant en s’adaptant à son âge intellectuel ou âge de développement cognitif. Sa connaissance du monde, sa relation à autrui, sa compréhension de la douleur et de la maladie vont évoluer progressivement jusqu’à ce qu’il atteigne une pensée de type adulte. Les différentes étapes de l’évolution de la connaissance et du développement intellectuel de l’enfant ont été décrites par Piaget (44) :
– De la naissance à 2 ans, le bébé va passer par différents stades de développement : stades des réflexes puis des premières habitudes motrices (sucer le pouce) et, enfin, de l’intelligence sensori-motrice ; c’est le stade de l’enfant Roi. La douleur va très rapidement envahir l’enfant car il n’a pas la notion du temps et n’a pas d’expérience antérieure de la douleur : il globalise rapidement et ne se contrôle pas.
– De 2 à 7 ans, c’est le stade de la pensée égocentrique. L’enfant à cet âge a du mal à faire la différence entre ses propres pensées et celles des autres. Il a du mal à localiser la douleur et la maladie est perçue comme un phénomène extérieur. La douleur est vécue comme une punition. L’enfant tient « l’autre » pour responsable de sa douleur. Il ne peut faire un rapprochement entre « traitement » et « soulagement » de la douleur.
– De 7 à 11 ans, c’est l’âge des opérations logiques. L’enfant commence à se différencier des autres. Il trouve des explications à sa maladie : « j’ai respiré des microbes, j’ai le rhume ». La douleur est perçue comme une expérience physique localisée dans le corps. Le rôle de chaque organe reste confus pour l’enfant. Pour communiquer avec l’enfant, il est important d’expliquer et de schématiser. À cet âge il a acquit le concept de la mort.
– Après 11 ans, c’est le stade du raisonnement abstrait. La maladie et la douleur peuvent être attribuées, à des causes physiologiques et/ou psychologiques et correspondre à un mauvais fonctionnement d’un organe. L’enfant cherche à être informé sur sa maladie et il faut l’encourager à parler de ses angoisses.

Diagnostic de la douleur chez l’enfant

Positif

Il permet de mettre en évidence la douleur, de la décrire et de la typer.

Examen clinique :

– Le rôle des parents et de la mère en particulier est fondamental
– L’interrogatoire cherche à faire préciser les caractéristiques de la douleur ; selon son âge l’enfant dispose ou non d’un vocabulaire lui permettant de décrire sa douleur, peut la dessiner sur un schéma du corps humain ou remplir un questionnaire de mots.
– L’examen physique commence par un temps de dialogue et d’observation pendant le déshabillage et sur la table d’examen. L’examen se fera de préférence dans les bras ou en présence de la mère. L’entrée en matière se fera selon un mode ludique.

Types de douleur

Les deux grandes entités de la douleur sont la douleur organique et la douleur psychogène.
La douleur organique se scinde en douleur nociceptive et en douleur neuropathique.
– La douleur nociceptive : c’est un « excès de nociception » ; elle est fixe, lancinante ; il n’y a pas de trouble de la sensibilité objective ; elle est sensible aux antalgiques ; elle peut être :
o aigue : Elle s’inscrit en général dans un contexte d’évolution brève, éventuellement répété. Elle donne lieu à un cortége de signes émotionnels ;
l’enfant crie, pleure, et la consolabilité est un élément déterminant dans le diagnostic. Les signes émotionnels peuvent s’associer à des signes directs : l’enfant montre où il a mal et est très vigilant à ce qu’on ne touche pas la zone douloureuse. Il est donc facile de diagnostiquer une douleur aigue chez l’enfant ; il est important d’en évaluer l’intensité afin de proposer une prise en charge adéquate.
o chronique : l’OMS propose de reconnaître la douleur comme chronique lorsqu’elle dure plus de 6 mois. En pratique elle correspond à la persistance d’un état pathologique du système nociceptif. La symptomatologie de douleur chronique va se modifier avec le temps : les signes comportementaux et verbaux en particulier deviennent plus discrets et difficiles à déceler : l’enfant réduit son activité, devient calme, triste, apathique ; on parle alors d’atonie psychomotrice.
o le syndrome récurrent douloureux est aujourd’hui reconnu comme une entité nosologique spécifique avec des caractéristiques différentes de celles de la douleur aigue. On note une hypertrophie des composantes émotionnelles, cognitives et comportementales pouvant aboutir à des tableaux d’atonie psychomotrice. Le tout évolue dans un contexte fréquent de poly pathologies. La drépanocytose en constitue l’exemple type en Afrique.

Les co-analgésiques

Nous disposons des antidépresseurs destinés au traitement de la douleur psychogène, des anticonvulsivants pour la douleur neurogéne et les antispasmodiques.
– Les antidépresseurs utilisés à cet effet sont :
o le Clomipramine (Anafranil) à la dose journalière de 1 mg/kg
o L’Amitriptyline (Laroxyl) à la dose journalière de 1 mg/kg
o L’Imipramine (Tofranil) à la dose journalière de 0,5 à 3 mg/kg
– Les anticonvulsivants sont :
o Le Clonazépam (Rivotril) à la dose journalière de 0,1 mg/kg
o Le Carbamazepine (Tegretol) à la dose journalière de 10 mg/kg
– Les antispasmodiques :
Les antispasmodiques disponibles pour le traitement de la douleur sont :
o le Tiémonium (Visceralgine)
o le Phloroglucinol (Spasfon)
o le Trimébutine (Buscopan)

Les traitements locaux Peuvent être utilisés :

– la crème EMLA : C’est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaine et prilocaine) agissant par diffusion et induisant une anesthésie cutanée de quelques millimètres de profondeur : 3mm après une heure de pause, 5mm après 2 heures.
– le xylocaine : c’est un anesthésique local
– les sprays réfrigérants

Les méthodes analgésiques

Sont disponibles :
– le MEOPA : c’est un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’Azote administré par inhalation. il a des propriétés analgésiantes de surface, sédatives et amnésiantes. Il permet une sédation consciente et une analgésie cutanée en 3 minutes. Il est utilisé pour la réalisation d’actes douloureux superficiels de courte durée chez l’adulte et l’enfant.
– le SUCROSE : C’est un moyen analgésique non médicamenteux consistant à administrer par voie orale une solution de saccharose ou de glucose à 30 pour cent (concentration minimale), associée à la succion d’une tétine ou du sein maternel.

Le traitement non pharmacologique

Ce sont les techniques physiques, de distraction et d’imagerie visuelle :
– les techniques physiques : lorsque l’enfant a mal, toute son attention est portée vers la zone douloureuse ; lorsqu’il est massé ou caressé sur une zone éloignée de la douleur, il pourra entendre un peu plus la caresse et sera moins à l’écoute de la « zone douleur ».
– les techniques de distraction : il s’agit de distraire l’enfant en attirant ailleurs son attention que sur la zone douloureuse : par exemple en faisant souffler des bulles, regarder la télé, prendre un livre, jouer avec une console de jeu….
– les techniques d’imagerie visuelle : qui consiste à plonger l’enfant dans un monde imaginaire (être sur un tapis roulant, regarder les nuages…) pour éloigner son attention sur la zone douloureuse. (50)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1. GENERALITES
1.1 Définition
1.2 Historique
2. PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
2.1 Physiologie générale : les voies de la douleur
2.2 Les médiateurs biochimiques de la douleur
2.3 Les mécanismes de contrôle de la douleur
2.4 Particularités physiologiques de la douleur chez le nouveau-né
2.5 Mémoire et douleur
2.6 Développement cognitif et douleur de l’enfant
3. DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
3.1Positif
3.1.1 Examen clinique
3.1.2 Types de douleur
3.1.3 Les douleurs provoquées chez l’enfant
3.2 Diagnostic de gravite
4. EVALUATION DE LA DOULEUR
4.1 Les buts
4.2 Les méthodes
4.3 Les moyens
5. TRAITEMENT
5.1 Les buts
5.2 Les moyens
5.2.1 Les antalgiques
5.2.2 Les co-analgésiques
5.2.3 Les traitements locaux
5.2.4 Les méthodes analgésiques
5.2.5 Les traitements non pharmacologiques
5.3 Les indications
5.3.1 Le traitement des douleurs provoquées
5.3.2 Le traitement des douleurs par excès de nociception
5.3.3 Le traitement de la douleur neurogène
5.3.4 La douleur a composante psychologique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. PATIENTS ET METHODES
1.1 Contexte et cadre d’étude
1.1.1 Le contexte
1.1.2 Le cadre d’étude
1.2 Objectif
1.3 Règles générales
1.4 Domaine d’application de l’étude
1.4.1 Professionnels de santé
1.4.2 Population concernée
1.5 Description du protocole
1.5.1 Les moyens
1.5.1.1 Les techniques non pharmacologiques
1.5.1.2 Les moyens pharmacologiques
1.5.1.3 Les outils d’évaluation
1.5.2 Les indications
2. RESULTATS
2.1 Age
2.2 Sexe
2.3 Evaluation de la douleur sans analgésie
2.4 Evaluation de la douleur après analgésie
2.4.1 De 1 a 6 ans : Echelle CHEOPS
2.4.2 Les enfants de plus de 6 ans
3. DISCUSSION
3.1 Discussion de la méthodologie
3.1.1 Les techniques non pharmacologiques
3.1.2 Les techniques pharmacologiques
3.1.2.1 Les antalgiques
3.1.2.2 La crème EMLA
3.1.2.3 Les sédatifs
3.1.3 Les outils d’évaluation
3.1.3.1 L’auto-évaluation
3.1.3.2 L’hétéro-évaluation
3.2 Analyse et discussion des résultats
3.2.1 Douleur ressentie par les enfants avant la mise en place du protocole
3.2.2 Douleur ressentie après mise en place du protocole
3.2.2.1 Chez les enfants de moins de 6 ans
3.2.2.2 Chez les enfants de plus de 6 ans
3.2.3 Comparaison intra-patients
3.2.4 Comparaison avec les autres études
3.2.5 Avis du personnel médical
3.2.5.1 Faisabilité du protocole
3.2.5.2 Les outils d’évaluation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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