Soutenance mémoire
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PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
Particularités de l’os de l’enfant
Structure et résistance mécanique
L’os du petit enfant a une structure différente, il est plus chargé en eau. Il est donc mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte et se fracture plus facilement.
Il est moins résistant que la capsule articulaire ce qui explique par exemple que pour un même mécanisme traumatique, l’adulte se luxe le coude ou l’épaule tandis que l’enfant se fait une fracture supra-condylienne du coude ou une fracture du col chirurgical de l’humérus [8].
Rôle du périoste
Chez l’enfant, le périoste est une structure mécaniquement importante. Il est nettement plus épais et beaucoup plus résistant que chez l’adulte. Il va d’un cartilage de croissance à l’autre et fonctionne en hauban. Ainsi, lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture. Dans la consolidation de la fracture, le périoste joue un rôle primordial en produisant un cal d’origine périostée qui noie la fracture d’un nuage osseux. Ce cal périosté apparaît dès la deuxième ou la troisième semaine post – fracturaire. Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction. Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité [8].
Le cartilage de croissance
Un os long a régulièrement un cartilage de croissance à chacune de ses extrémités. Les cellules souches se trouvent du côté épiphysaire. Elles se multiplient et s’engagent dans des cylindres de collagène permettant ainsi une poussée mécanique de quelques microns qui agrandissent l’os. Le cartilage de croissance est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. Plusieurs fractures de l’enfant vont passer par le cartilage de croissance. Dans la grande majorité des cas, son fonctionnement ne sera pas compromis par la fracture. Par contre, dans quelques cas qui ne sont pas rares, le cartilage de croissance peut se fermer avec des conséquences très graves comme une perte de longueur pouvant aller jusqu’à 10 cm et une désaxation jusqu’à plusieurs dizaines de degrés si la fermeture du cartilage de croissance est asymétrique [8].
Traits et déplacements
Fractures n’intéressant pas le cartilage de conjugaison
Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte : trait transversal, oblique court ou long, spiroïde, avec un troisième fragment. D’autres sont plus propres à l’enfant :
Fracture en bois vert : le trait de fracture est incomplet, il concerne uniquement la corticale opposée au point de pression, elle est possible grâce à la solidité du périoste chez l’enfant.
Fracture en motte de beurre : il s’agit d’un tassement métaphysaire par impaction de l’os diaphysaire sur l’os épiphysaire.
Déformation plastique ou arcuature : il n’y a pas de rupture périostée, cette fracture est possible par l’existence d’une bonne plasticité chez l’enfant.
Fracture intéressant le cartilage de conjugaison
La hantise étant l’épiphysiodèse, le pronostic sur la croissance est prévisible dès l’accident selon la classification de Salter et Harris [8].
Type 1 : Décollement épiphysaire pur. Le pronostic de croissance est bon.
Type 2 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire. Le pronostic de croissance est habituellement bon.
Type 3 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Le pronostic de croissance est relativement bon sauf pour les défauts de ré duction, même parfois mineurs.
Type 4 : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso -métaphysaire. Le pronostic est souvent mauvais, même si la réduction paraît satisfaisante.
Type 5 : C’est un écrasement du cartilage de croissance par un mécanisme de compression. Il n’est identifiable que par sa complication : l’épiphysiodèse. C’est un diagnostic à posteriori.
Consolidation des fractures
Mécanisme
Elle est superposable à celle de l’adulte. Cependant le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central. Le remodelage du cal se fait par apposition périosté e du côté concave et par résorption du côté convexe. Il corrige l’angulation mais pas la rotation [8].
Délais
Plus le trait de fracture avoisine le cartilage de croissance, plus la consolidation est rapide (Loi de 3, 4-5, 6). Schématiquement, les délais de consolidation sont donc :
De 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire.
De 4 à 5 semaines pour une fracture mé taphysaire.
De 3 semaines pour un décollement épiphysaire très instable pendant 2 jours et irréductible au-delà [8].
Fracture et croissance
Le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux en angulation mais pas ceux en rotation alors qu’une poussée de croissance post-fracturaire va quant à elle, atténuer ou corriger les inégalités par chevauchement. Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont constituées par des inégalités de longueur des membres habituellement de quelques millimètres pouvant aller jusqu’à plusieurs centimètres. La fracture stimule la croissance par hypervascularisation. La fermeture du cartilage de croissance ou épiphysiodèse étant la complication la plus redoutable d’autant plus marquée que si l’enfant est jeune et que l’atteinte concerne un cartilage plus actif (loin du coude, près du genou). Un pont central aura pour conséquence un arrêt de croissance du cartilage tandis que s’il est périphérique, il y aura une dév iation du cartilage [8].
Particularités de l’enfant
Le risque de complications thrombo-emboliques chez l’enfant est faible jusqu’à la fin de la puberté. Il est donc inutile de prescrire des anticoagulants avant cette période. Par contre, à partir de la puberté, il faut discuter cette thérapeutique mais il ne faut pas la prescrire systématiquement comme chez l’adulte [8].
Pour ce qui est des raideurs d’immobilisation, il y en a très peu car l’enfant récupère une mobilité complète de ses articulations mêm e une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a pas lieu donc d’indiquer une kinésithérapie en traumatologie infantile [8].
Les séquelles les plus fréquentes et les plus graves sont surtout liées à la croissance. Il convient de faire des contrôles tardifs et en fin de croissance [8].
GENERALITES THERAPEUTIQUES
Le but du traitement est d’assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d’agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l’enfant il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus invasive. Une trop grande rigidité du foyer de fracture, l’évacuation de l’hématome péri -fracturaire, le dépériostage chirurgical sont autant d’arguments po urpréférer chez l’enfant des méthodes à foyer fermé, qu’elles soient orthopédiques ou chirurgicales. Un cal vicieux va d’ autant plus facilement se corriger avec le temps qu’il se trouve près d’un cartilage de croissance très fertile, qu’il y a encore beaucoup de croissance à faire et qu’il est dans le plan de mobilité de l’ articulation la plus proche.
La tolérance peut dans ces circonstances être très grande et le plus difficile est de le faire accepter par la famille et le médecin traitant [8].
Les méthodes orthopédiques sont recommandées surtout dans le traitement des fractures du fémur des jeunes enfants [9, 10]. Elles consistent en une immobilisation plâtrée avec ou sans réduction, la traction continue, les dispositifs particuliers comme pour la méthode de Blount. Il ne faut pas hésiter chez l’enfant à immobiliser l’articulation sus et sous-jacente puisque la récupération de la mobilité est de règle.
L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthé tiques sur une fracture fraîche [8].
Les fractures de la diaphyse fémorale correspondent à des traumatismes volontiers violents. Le traitement est orthopédique pour l’enfant de moins de 6 ans: traction continue au zénith durant 3 semaines puis plâtre pelvi-pédieux durant 3 semaines. Pour l’enfant de plus de 6 ans, il devient progressivement consensuel de réaliser un embrochage centro-médullaire qui permet de meilleures réductions et autorise l’enfant à retourner beaucoup plus rapidement à la maison et à l’école. La fracture du fémur s’intègre souvent dans un traumatisme multiple, circonstance où l’embrochage s’impose parfois. Les séquelles se résument à des inégalités de longueur des membres souvent de l’ordre du centimètre. Si l’inégalité dépasse 2cm, il faut discuter une chirurgie d’égalisation par épiphysiodèse (destruction du cartilage de croissance à une date calculée pour obtenir l’égalisation) [8].
Les autres méthodes chirurgicales sont constituées par :
• l’embrochage ;
• le vissage percutané par vis creuse montant sur des broches ;
• la plaque vissée est à éviter en raison de l’important dépériostage que sa mise en place nécessite ;
• l’enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance. Il peut être discuté chez l’adolescent ;
• l’embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) est une méthode propre à la traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée à l’os provoque un déplacement avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’état anatomique ;
• les fixateurs externes (Orthofix, Ilizarov) sont utilisés comme chez l’adulte en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage [8].
COMPLICATIONS
Immédiates
Comme pour l’adulte, il s’agit d’ouverture du foyer, de complications vasculaires ou nerveuses. Cependant, il faut savoir que l’enfant se défend mieux contre l’infection et qu’il récupère plus facilement d’une lésion nerveuse [8].
Tardives
• Le syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) est une complication redoutable par les séquelles qu’elle laisse. Le diagnostic repose sur des signes cliniques (douleur, engourdissement, hypoesthésie mais conservation des pouls) et sur la prise de pression des loges musculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur sous toutes ses formes a rendu ce diagnostic difficile. En raison des conséquences médico -légales, il faudrait généraliser le monitorage des pressions des loges dans les circonstances à risque.
• Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez l’enfant. Il ne s’agit souvent que de simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour voir la consolidation s’obtenir.
• Les cals vicieux obéissent à des règles de remodelage qu’il faut connaître.
• L’infection sur matériel d’ostéosynthèse est rare et souvent de bon pronostic car l’ablation de la broche et une antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la guérison.
• Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez l’enfant. On le rencontre surtout chez l’adolescente. Le traitement est le même que chez l’adulte [8].
A distance
• Les nécroses sont exceptionnelles et concernent surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.
• Les raccourcissements et les désaxations par atteinte du cartilage de croissance.
• Les raideurs articulaires sont rares et généralement dues aux fractures articulaires [8].
METHODES ET RESULTATS NOTRE ETUDE
Dans les pays occidentaux, dans le traitement orthopédique des fractures du fémur, la tendance actuelle est de raccourcir la durée de traction au profit d’une immobilisation plâtrée. Dans notre service , cette durée de traction n’a pas encore été l’objet d’une évaluation.
CADRE DE L’ETUDE
Notre étude a été menée au sein de l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche (USFR) en Traumatologie Pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU-JRA).
Le service comprend un Professeur Titulaire, un Professeur Agrégé et un Chirurgien Pédiatre, deux Internes de l’Internat Qualifiant, un médecin issu de la formation en Chirurgie Essentielle, un médecin assistant, une infirmière Major, quatre infirmiers et sages-femmes, un secrétaire et deux agents de surface.
Le service reçoit tous les enfants âgés de moins de 15 ans, présentant des pathologies chirurgicales traumatologiques notamment tous les fracturés et les brûlés.
Les activités de soins du service sont nombreuses et variées, assurant ainsi les visites biquotidiennes des patients hospitalisés comme les interventions chirurgicales sans oublier les consultations externes journalières (du Lundi au Vendredi). Les journées opératoires sont programmées en interventions ambulatoires les Lundi et Vendredi puis en grandes interventions le Mercredi.
Par ailleurs, le service se charge également des activités de formation et de recherche telles que :
l’encadrement des étudiants paramédicaux en 2ème et 3ème année, des étudiants en 4ème et 5ème année de médecine, des stagiaires internés de 7ème et 8ème de médecine, et des internes de l’Internat Qualifiant en cours de formation.
La publication d’articles scientifiques, la direction des recherches en vue d’une thèse de fin d’étude ou de mémoire de fin de spécialisation.
La participation aux congrès nationaux et internationaux de Pédiatrie et/ou de Chirurgie Pédiatrique, l’organisation annuelle de journées scientifiques, à noter que l’USFR de Chirurgie Pédiatrique du CHU-JRA est le fondateur de la Société de Chirurgie Pédiatrique de l’Océan Indien en 2009.
En ce qui concerne la logistique, le service est composé de huit chambres d’hospitalisation, sept bureaux dont trois pour les médecins, un pour l’infirmière Major et un pour le secrétaire, trois salles destinées chacune respectivem ent aux infirmières, aux soins et aux jeux et enfin une pièce d’archivage de dossiers.
PATIENTS ET METHODE
TYPE ET PERIODE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive de 12 mois s’étalant d’Octobre 2013 à Octobre 2014, réalisée à l’USFR de Chirurgie Pédiatrique du CHU-JRA.
RECRUTEMENT DES DOSSIERS
Une fiche de recueil de données a été établie et nous avons considéré tous les patients remplissant nos critères :
Les patients âgés de moins de 15 ans ;
hospitalisés pour une fracture du fémur ;
traités dans le service et suivis en contrôle après hospitalisation.
Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les patients âgés de moins de 15 ans, traités orthopédiquement dans notre service, ayant eu des suivis réguliers après la sortie de l’hôpital.
Critères de non inclusion
Ont été non inclus les patients perdus de vue ou qui ont été l’objet d’un manque de suivi jusqu’à la consolidation ainsi que ceux qui ont bénéficié d’un traitement chirurgical secondaire.
Critères d’exclusion
Ont été exclus :
– les patients âgés de plus de 15 ans ;
– les fractures traitées chirurgicalement ;
– les fractures pathologiques et les fractures par maltraitance.
METHODES
Dans notre service, le traitement orthopédique consiste en une traction dans l’axe avec contre-appui par une culotte munie d’un système d’attaches fixées à la tête du lit. Le poids initial de traction étant défini à 1/10 du poids corporel de l’enfant. Il est réajusté par la suite en fonction des clichés de contrôle hebdomadaire. Cette traction est suivie d’une immobilisation plâtrée lorsque cliniquement, la région fracturaire n’est plus douloureuse à la mobilisation et qu’un cal mou apparait à la radiographie.
PARAMETRES D’ETUDE
Nous avons pris en compte :
Les données épidémiologiques :
l’âge que nous avons réparti selon le degré d’autonomie de l’enfant :
les moins de 1 an : période où l’enfant n’a pas encore acquis la faculté de marcher,
entre 1 an à 2 ans : âge d’apprentissage de la marche,
entre 2 ans à 5 ans : âge préscolaire à Madagascar,
entre 5 ans à 10 ans : école primaire à Madagascar,
plus de 10 ans : âge où l’enfant est supposé autonome.
le genre : masculin ou féminin.
les circonstances de survenue du traumatisme qui pourraient être :
un accident de la voie publique (AVP),
un accident domestique (AD),
ou un accident scolaire (ASc).
le mécanisme de survenue du traumatisme selon son point d’impact en :
mécanisme direct : si la fracture est au niveau de l’impact,
mécanisme indirect : si la fracture est à distance de l’impact.
Les données de l’examen clinique :
le côté atteint par la fracture : unilatéral gauche ou droite, ou bilatéral.
l’état de couverture cutanée qui détermine la fracture en :
fracture fermée : si le revêtement cutané est intègre.
fracture ouverte : s’il y a effraction de la peau ou une plaie avec émergence osseuse.
Les données des examens paracliniques :
le cliché initial de la radiographie du fémur : face et profil
la localisation de la fracture que nous avons réparti en 6 types :
épiphysaire et métaphysaire distale,
diaphysaire distale,
diaphysaire moyenne,
diaphysaire proximale,
trochantérienne,
cervicale.
le trait de fracture qui peut être :
transversal,
oblique court et long,
spiroïde court et long.
le type de déplacement de la fracture qui peut être :
un chevauchement,
une angulation,
les deux en même temps.
tous les clichés des radiographies de contrôle : face et profil, effectuées une fois par semaine.
Les données thérapeutiques:
la prise en charge pré-hospitalière des patients : nous les avons réparti selon :
les patients directement admis à l’hôpital,
et ceux qui ont eu recours à des massages traditionnels avant l’admission.
la traction orthopédique :
le type de traction selon l’âge et la localisation de la fracture,
la durée de traction selon l’âge et la localisation de la fracture.
L’évolution : afin de guetter un éventuel déplacement secondaire sous plâtre :
l’évolution à l’hôpital :
la tolérance du traitement orthopédique : afin de déceler les complications telles que celles du décubitus, les escarres, les troubles respiratoires et les troubles du transit ainsi que les infections.
le délai moyen d’apparition du cal mou à la radiographie en fonction de l’âge des enfants et la localisation des fractures.
l’évolution après l’hospitalisation : nous avons suivi les patients à moyen terme (3 à 6 mois) avec des contrôles cliniques et radiographiques hebdomadaires dans le but d’évaluer notre prise en charge : et de classer les déplacements secondaires selon l’âge des patients, le siège des fractures et la durée de traction.
Le résultat général du traitement orthopédique incluant les paramètres suivants :
consolidation normale,
cal vicieux,
inégalité de longueur des membres inférieurs,
appréciation des fonctions des membres (hanche et genou).
TRAITEMENT DES DONNEES
Limites de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, nous nous sommes contenté des dossiers des patients où nous n’avions pas pu apprécier la qualité du plâtre utilisé ; l’expérience de la personne qui confectionne le plâtre ; le statut socio-économique et la surveillance du patient chez lui. Tous ces facteurs ont un impact direct sur nos résultats. Par ailleurs, c’est une étude monocentrique qui ne reflète pas tout le cas de Madagascar.
Considérations éthiques
Nous avons eu l’aval du Chef de service de l’USFR de Chirurgie Pédiatrique du CHU-JRA pour la collecte des données. Et ceci dans le respect strict de la tenue du secret médical.
Méthode statistique
Nous avons effectué la saisie et l’analyse des données statistiques sur Microsoft Office EXCEL 2007.
RESULTATS
Au total, 911 enfants de moins de 15 ans ont été hospitalisés au sein du service de Traumatologie Infantile du CHU-JRA d’Octobre 2013 à Octobre 2014. Et nous avons recensé 68 cas de fracture du fémur traités orthopédiquement durant cette période, soit 5.7 cas par mois.
Quatre de ces cas ont été exclus dans cette étude car ils on t été perdus de vue après quelques séances de contrôle.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS : REPERES ANATOMIQUES DU FEMUR
II. GENERALITES SUR LES FRACTURES CHEZ L’ENFANT
II.1. PARTICULARITES EPIDEMIOLOGIQUES
II.2. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
II.2.1. Particularités de l’os de l’enfant
II.2.2. Traits et déplacements
II.2.3. Consolidation des fractures
II.2.4. Fracture et croissance
II.2.5. Particularités de l’enfant
II.3. GENERALITES THERAPEUTIQUES
II.4. COMPLICATIONS
II.4.1. Immédiates
II.4.2. Tardives
II.4.3. A distance
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. CADRE DE L’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODE
II.1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
II.2. RECRUTEMENT DES DOSSIERS
II.2.1. Critères d’inclusion
II.2.2. Critères de non inclusion
II.2.3. Critères d’exclusion
II.3. METHODES
II.4. PARAMETRES D’ETUDE
II.5. TRAITEMENT DES DONNEES
II.5.1. Limites de l’étude
II.5.2. Considérations éthiques
II.5.3. Méthode statistique
III. RESULTATS
III.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.1. Répartition des fractures du fémur selon l’âge
III.1.2. Répartition des fractures du fémur selon le genre
III.1.3. Circonstances de survenue du traumatisme
III.1.4. Mécanisme de survenue du traumatisme
III.2. DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE
III.2.1. Côté atteint par la fracture du fémur
III.2.2. Etat de couverture cutanée
III.3. DONNEES DES EXAMENS PARACLINIQUES
III.3.1. Radiographie initiale
III.3.2. Radiographie de contrôle
III.4. DONNEES THERAPEUTIQUES
III.4.1. Prise en charge pré-hospitalière des patients
III.4.2. Traction orthopédique
III.5. EVOLUTION
III.5.1. Evolution à l’hôpital
III.5.2. Evolution après l’hospitalisation
III.6. RESULTAT GENERAL DE PRISE EN CHARGE
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. FREQUENCE
I.2. AGE
I.3. GENRE
I.4. CIRCONSTANCES DE SURVENUE
I.5. MECANISME DE SURVENUE
II. CLINIQUE
II.1. COTE ATTEINT PAR LA FRACTURE
II.2. ETAT DE COUVERTURE CUTANEE
III. PARACLINIQUE
III.1. RADIOGRAPHIE INITIALE
III.1.1. Localisation de la fracture
III.1.2. Trait de fracture
III.1.3. Déplacement de la fracture avant le traitement orthopédique
III.2. RADIOGRAPHIE DE CONTROLE
IV. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
IV.1. PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE
IV.2. METHODES DE TRACTION
IV.3. EVOLUTION
IV.3.1. Durée de traction et délai de formation du cal osseux
IV.3.2. Complications
IV.4. RESULTATS
IV.5. DEDUCTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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