Particularites de la presentation du siege

L’accouchement en présentation de siège reste un sujet vivement discuté en obstétrique et il passionne et divise les obstétriciens. Cela est dû à l’importance de la morbidité et de la mortalité périnatales mais aussi de la morbidité maternelle associée [1]. Il s’agit d’un accouchement eutocique potentiellement dystocique. En effet, dans la présentation du siège, les différents segments du corps sont accouchés en sens inverse de leur volume, et ce dernier peut brusquement augmenter lorsque l’attitude du fœtus cesse d’être favorable, créant ainsi la dystocie. Pour entreprendre donc cet accouchement tant redouté des obstétriciens, il est indispensable d’évaluer les risques materno-foetaux. Cette évaluation doit permettre à l’accoucheur de programmer la césarienne ou de tenter la voie basse. Le « Term Breech Trial » (TBT) d’Hannah publié en octobre 2000 est l’étude qui eut le plus d’impact sur les pratiques cliniques concernant la voie d’accouchement du siège [2]. Cette étude entraîna une augmentation considérable et constante du taux de césarienne pour les présentations du siège dans le monde entier, avec des taux pouvant atteindre 75 à 80% [3]. Plus tard, d’autres études ont vivement contesté les résultats du Term Breech Trial (TBT) du fait d’un manque de rigueur quant à la sélection des patientes, l’inexpérience de certains obstétriciens pour la présentation du siège et l’inclusion des décès néonataux non liés au mode d’accouchement [4].

PARTICULARITES DE LA PRESENTATION DU SIEGE

Fréquence

La présentation de siège représente 3.96% des grossesses [5, 6].

Modes de siège

-Présentation du siège complet : ou le fœtus est comme assis en tailleur (25%), les membres inferieurs repliés en flexion font partie de la présentation dont ils augmentent le volume.
-Présentation du siège décomplété : mode des fesses (75%) où les membres inferieurs en extension sont relevés au-devant du fœtus de sorte que les pieds arrivent aux épaules. Les fesses constituent ainsi toute la présentation.

Repère 

Le repère de la présentation est le sacrum dont la situation par rapport au détroit supérieur permet de décrire quatre variétés de position :
– sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA) ;
– sacro-iliaque droite antérieure (SIDA) ;
– sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP) ;
– sacro-iliaque droite postérieure (SIDP).

Diamètres
Le diamètre bi trochantérien représente le diamètre principal de la présentation du siège. Il mesure 9,5 cm.
Les diamètres sacrotibial et biacromial : 9 cm.
Le diamètre sous-occipito-frontal : 11cm.

DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION DU SIEGE

Diagnostic positif

Le diagnostic des présentations du siège est indispensable pour éviter les interventions malheureuses et réduire la morbidité et la mortalité fœtales.

➤ Pendant la grossesse
L’interrogatoire recherche une douleur ou une gêne sous costale. Il peut révéler chez la multipare la notion d’un accouchement précédent par le siège [7]. L’inspection montre que l’utérus est ovoïde à grand axe longitudinal. La palpation est le geste essentiel du diagnostic et doit être exécutée avec attention. Au niveau de la région sus-pubienne, le palper reconnait un pôle irrégulier assez volumineux quand il s’agit d’un siège complet, il est plus rond, plus régulier et ferme quand il s’agit d’un siège décomplété. Dans le fond utérin, on trouve un pôle dur, régulier, arrondi, qui ballotte d’une main à l’autre et correspondant au pôle céphalique. D’un côté la palpation révèle un plan convexe, uniforme et régulier : le dos ; et de l’autre côté les membres, «fuyants» [7]. L’auscultation met en évidence un foyer maximal des bruits du cœur du fœtus assez haut situé. Le toucher vaginal fournit au cours de la grossesse des renseignements assez imprécis.

➤ Pendant le travail
-Avant la rupture des membranes : il est possible de percevoir dans l’intervalle des contractions une présentation molle, sans une suture ni fontanelle, présentant un relief osseux à l’une des extrémités, c’est la pyramide sacrée (siège décomplété) ou une présentation plus irrégulière comportant des petits membres (siège complet).
-Après la rupture des membranes, le diagnostic est plus facile, précisant également le mode et la variété de position. On reconnaît deux masses molles lisses, les fesses, séparées par un sillon longitudinal, le sillon inter-fessier, centré par un orifice, l’anus. L’une des extrémités du sillon est occupée par une saillie pyramidale en chapelet : le sacrum, repère de la présentation, dont la situation par rapport au détroit supérieur donne la variété de position. A l’autre extrémité du sillon on peut percevoir les organes génitaux et le pied en cas de siège complet, situés entre le siège et la paroi pelvienne [7].

La Radiographie du contenu utérin et l’échographie peuvent redresser le diagnostic mais surtout effectuer une biométrie et préciser le degré de déflexion de la tête fœtale. 

Diagnostic différentiel 

La présentation du siège ne doit pas être confondue avec
-la présentation du sommet déformée par une volumineuse bosse séro-sanguine,
-la présentation de face où la pyramide nasale pourrait être confondue avec le coccyx
-l’anencéphalie.

Diagnostic étiologique 

➤ Facteurs maternels
-Congénitales : Éperon médian, utérus unicorne, utérus bicorne ou aspect cylindrique de l’utérus chez une patiente primigeste.
-Acquises : Fibromes, tumeurs extrinsèques telles que les kystes ovariens, multiparité en raison de l’hypotonicité utérine, primiparité, rétrécissements transversaux du bassin [8].

➤ Facteurs ovulaires
-Anomalies de la quantité du liquide amniotique (Hydramnios et oligo-amnios)
-Placenta prævia
-Anomalies du cordon (brièveté du cordon, circulaire du cordon…)

➤ Facteurs fœtaux
Prématurité [9], malformations [10], gémellité et grossesses multiples [11].

Complications 

Les dystocies communes sont
– Les dystocies mécaniques : défaut d’engagement, défaut de progression ;
– Les dystocies dynamiques : utérine (contraction) ou cervicale (dilatation).
Autres dystocies : Procidence du cordon, RPM, SFA, lenteur du travail. Dystocies propres : Relèvement des bras, Rétention de tête dernière, rotation paradoxale

Pronostic 

Beaucoup d’auteurs considèrent la présentation du siège comme une présentation dystocique [5]. La mortalité fœtale est 3 fois plus élevée que dans le sommet. La morbidité fœtale est liée aux :
● Traumatismes : hémorragies cérébro-méningées, lésions bulbaires et médullaires, paralysie du plexus brachial, fractures et luxations : clavicule et humérus, lésions viscérales : foie-rein-surrénales
● Et à l’asphyxie.

La morbidité maternelle est élevée marquée par : une augmentation du taux de césarienne, les déchirures du périnée, la rupture utérine. La mortalité périnatale globale dans la présentation du siège est estimée à 4,2% [7].

MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT

L’accouchement se déroule en 3 étapes de difficultés croissantes : celui du siège, des épaules et de la tête dernière.

Accouchement du siège 

-Engagement
L’orientation amène le diamètre bi-trochantérien dans l’un des diamètres oblique du bassin. L’amoindrissement se fait par tassement transformant le diamètre sacro-tibial en diamètre sacro-pubien en cas de siège complet. L’engagement dans le siège décomplété ne nécessite aucun amoindrissement.
– Descente et rotation : Elles se font en spirale amenant le bi-trochantérien dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur
– Dégagement : Il se fait en sacro-transverse .

Accouchement des épaules 

– L’engagement : il s’effectue au moment du dégagement du siège. Dans les variétés antérieures, il est le même que celui utilisé par le diamètre bitrochantérien et dans les variétés postérieures, le diamètre opposé.
– La descente et rotation Elles sont simultanées et amènent le dos en avant.
– Le Dégagement se fait en dorso-antérieur [5]. L’épaule antérieure se cale sous la symphyse pubienne et l’épaule postérieure parcourt le périnée.

Accouchement de la tête dernière 

– L’engagement se fait dans un diamètre perpendiculaire à celui emprunté par les épaules.
– La descente et rotation se font en avant d’un huitième (1/8) de cercle amenant le sous-occiput sous la symphyse pubienne.
– Le dégagement se fait en occipito-pubien après fixation de l’occiput sous la symphyse.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIRE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION
2. PARTICULARITES DE LA PRESENTATION DU SIEGE
2.1. Fréquence
2.2. Modes de siège
2.3. Repère
2.4. Diamètres
3. DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION DU SIEGE
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostic étiologique
3.4. Complications
3.5. Pronostic
4. MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT
4.1. Accouchement du siège
4.2. Accouchement des épaules
4.3. Accouchement de la tête dernière
5. CONDUITE A TENIR EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE
5.1. Pendant la grossesse
5.2. Pendant l’accouchement
5.3. Conduite pendant la phase de délivrance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Centre de santé Nabil Choucair
1.2. Activité de la maternité du Centre de Santé
2. PATIENTES ET METHODES
2.1. Type d’étude et durée
2.2. Population cible
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères de non-inclusion
2.5. Paramètres étudiés
2.6. Collecte et analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Effectif
3.2. Caractéristiques socio-démographiques des parturientes
3.3. Antécédents médico-chirurgicaux
3.4. Histoire de la grossesse
3.5. Données cliniques à l’admission
3.6. Données de l’accouchement
3.7. Données néonatales
3.8. Pronostic
4. DISCUSSION
4.1. Limites de l’étude
4.2. Aspects socio-démographiques
4.3. Aspects diagnostiques
4.4. Facteurs étiologiques
4.5. Mode d’accouchement
4.6. Aspects pronostiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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