Soutenance mémoire
Particularités anatomiques de la rachianesthésie chez l’enfant
Le rachis de l’enfant et du nouveau-né
La structure ostéo-ligamentaire
Le rachis de l’enfant a les mêmes constituants ostéo-ligamentaires, vasculaires et nerveux que celui de l’adulte. Il est composé de trente-et-trois (33) vertèbres superposées dont sept (7) cervicales, douze (12) dorsales, cinq (5) lombaires, cinq (5) sacrés coalescents et quatre (4) coccygiens fusionnés. Le canal médullaire s’étend du foramen ovale au hiatus sacré. Il est délimité en avant par la superposition des corps vertébraux et des disques intervébraux. Le mur postérieur du canal est formé par les lames postérieures et le système ligamentaire de soutien qui unit les lames postérieures et les apophyses épineux des vertèbres. Ce système ligamentaire est formé de dehors en dedans par le ligament sus-épineux, le ligament inter-épineux et le ligament jaune. Latéralement, le canal médullaire communique avec l’espace para-vertébral par les trous de conjugaison ménagés entre les lames vertébrales antérieures et par lesquels sortent les racines rachidiennes. Les courbures lombaire et thoracique apparaissent progressivement avec la position assise, la marche et le développement musculaire. Les angulations des apophyses épineuses sont moins marquées chez l’enfant. Tous ceux-ci rendent toujours possible l’abord médian péridural et sous-dural [20]. Les pièces vertébrales sont incomplètement ossifiées et soudées, en particulier au niveau sacré. Le hiatus en est un exemple, il résulte de la non fusion des lames postérieures de S5 (parfois S4) et il est formé par le ligament sacrococcygien. Le sacrum est plus haut situé chez le nouveau-né que chez l’adulte par rapport aux ailes iliaques. Le hiatus sacré est ainsi palpé près des ailes iliaques et plus loin de l’anus [21]. Les structures ligamentaires sont plus fines chez l’enfant et offrent moins de résistance à la ponction. La notion de perte de résistance est moins bien sensible [22] .
Contenu du canal ostéo-ligamentaire
La moelle épinière
Au quatrième mois de la vie intra-utérine, la moelle occupe en hauteur tout le canal vertébral. Ce canal s’allonge plus vite que la moelle pendant que celle-ci garde un contact avec l’extrémité inférieure du canal par le filum terminal. A la naissance, la moelle épinière occupe le canal médullaire depuis le bulbe jusqu’au niveau de L3. Il se produit progressivement une régression caudocéphalique car les vitesses de croissance de la moelle et de la colonne vertébrale sont différentes. Celle de la colonne vertébrale est plus rapide. La moelle n’atteint sa position définitive adulte en L1 qu’à l’âge d’un an [20, 23]. La moelle épinière est enveloppée par les méninges qui sont constituées de trois feuillets conjonctifs [24, 25] : la dure-mère, la pie-mère et l’arachnoïde (figure 1). La dure-mère est l’enveloppe la plus externe, elle est libre de toute attache sauf au niveau cervical. Elle est séparée des plans ostéo ligamentaires du canal médullaire par un espace virtuel : l’espace péridural. La dure mère se présente sous forme d’un sac dont l’extrémité inferieure, en fuseau, se termine en S4-S5 à la naissance. Le sac dural remonte progressivement au cours de la croissance pour se situer définitivement à la hauteur de la deuxième vertèbre sacrée à l’âge d’un an. La pie-mère, plus fine, tapisse la moelle. Elle est très vascularisée et donne naissance au ligament dentelé qui amarre la moelle à la dure mère et permet ainsi son centrage dans le canal rachidien quelle que soit l’inflexion du rachis. L’arachnoïde est un réseau de fibres conjonctives qui baigne dans le liquide céphalo-rachidien et qui ouvre la face profonde de la dure-mère. Elle est séparée de celle-ci par un espace virtuel : l’espace sous-dural.
L’espace sous-arachnoïdien
Il est compris entre l’arachnoïde et la pie-mère, elle contient le liquide céphalorachidien (LCR). Cet espace est en continuité avec les ventricules cérébraux et les citernes de la base. Il contient les vaisseaux à destinée médullaire et les racines nerveuses. En dessous de la terminaison de la moelle, il contient la queue de cheval et le filum terminal et, se termine en cul de sac. Chez le nouveau-né, lors de la rachianesthésie, la ponction de cet espace ne comporte aucun risque traumatique pour la moelle, en dessous de L3.
Le liquide céphalo-rachidien
Son volume est deux fois plus important chez le nouveau-né que chez l’adulte pour se réduire au fur et à mesure avec la croissance. Ceci explique en partie la courte durée d’action des anesthésiques locaux par voie rachidienne chez l’enfant et le nouveau-né.
Il existe des zones de production et de résorption. La sécrétion a lieu au niveau des plexus choroïdes. Il s’agit d’un processus continu et sans régulation connue. Une partie du LCR provient également du drainage du liquide interstitiel, à l’image du drainage lymphatique, vers les liquides ventriculaires et les granulations arachnoïdes de PACCHIONI proches du sinus longitudinal supérieur. Il y’a une circulation du LCR entre ces zones. Le circuit débute dans le carrefour ventriculaire, gagne le troisième puis le quatrième ventricule par l’aqueduc de SYLVIUS. L’issue par le trou de MAGENDIE et les trous latéraux de LUSHKA amorce le circuit sousarachnoïdien qui est plus lent. On a constaté l’existence d’un courant ascendant qui fait migrer vers le haut le LCR déposé dans le cul de sac dural sacré. Ce phénomène est responsable, du moins en partie, de la migration des AL des espaces intrathécales vers le centre supérieur. Le LCR est un liquide transparent dont le PH est légèrement alcalin à 7,32 [24, 25], sa composition est proche de celle du plasma à l’exception de la concentration protéique. La densité varie de 1003 à 1010. Elle présente des valeurs basses chez l’enfant et augmente avec l’âge.
les fibres nerveuses
Vu leur taille, les fibres nerveuses de l’enfant ont un diamètre moindre que chez l’adulte. La myélinisation des fibres est incomplète à la naissance et se poursuit au cours des quatre premières années. Les vitesses de conduction chez le nouveau-né sont lentes d’environ la moitié de celles chez l’adulte mais ce ralentissement est plus ou moins compensé par la plus courte distance entre les nœuds de RANVIERS. La myélinisation incomplète, la faible distance entre les nœuds de RANVIERS et le petit calibre des nerfs expliquent l’efficacité des AL à faible concentration mais également, la quasi-absence des blocs différentiels chez le nouveau-né [20]. De même, l’installation différentielle des blocs sensitivomoteurs est presqu’inaperçue chez l’enfant et le nouveau-né.
L’espace péridural
Il s’étend du foramen ovale au hiatus sacré. Il contient des racines nerveuses, des vaisseaux lymphatiques, des tissus graisseux, des artères et veines [24, 25]. Chez l’enfant et le nouveau-né, les tissus graisseux contiennent une faible proportion de lobules graisseux et sont facilement dissociables. Ceci expliquerait une meilleure diffusion des produits et la facilité de mise en place de cathéter [20]. Jusqu’à six mois, on peut faire avancer un cathéter introduit par voie caudale jusqu’au niveau thoracique. A partir de cet âge, l’espace lombaire constitue la limite [23]. L’espace péridural communique avec les espaces para-vertébraux par les trous de conjugaison. Cette communication est large chez le nouveau-né et occasionne une fuite importante des AL. Ce qui a pour avantage l’imprégnation complète et rapide des racines spinales mais nécessitant un volume plus important par rapport à la taille [24, 25].
Systématisation neurologique
La rachianesthésie est responsable d’un bloc de conduction au niveau des racines rachidiennes. Il s’agit d’une section pharmacologique de la moelle intéressant les contingents moteurs, sensitifs et sympathiques situés au-dessous du niveau choisi. Les figures 2 et 3 illustrent la répartition des dermatomes et rend compte du bloc sensitif obtenu. La répartition des myotomes permet de comprendre la topographie du bloc moteur. Quant à la systématisation végétative, elle ne suit pas une répartition métamérique parallèle à celle du revêtement cutané. Elle doit également être prise en considération pour choisir le niveau du blocage en fonction de la nature de l’intervention chirurgicale.
Particularités physiologiques de la rachianesthésie chez l’enfant
Sur le plan physiologique, les effets cardio-vasculaires de la rachianesthésie sont bien différents chez l’adulte et chez l’enfant. Le risque d’hypotension artérielle par bloc sympathique après rachianesthésie n’apparait qu’au cours de la deuxième enfance et le plus souvent après l’âge de dix ans. Avant cet âge et quel que soit le niveau du bloc sympathique, il existe en l’absence de toute expansion volémique préalable une stabilité hémodynamique [29,30] qui pourrait s’expliquer par une hyperréactivité sympathique compensant la baisse de la pression artérielle. Deux autres facteurs jouent également un rôle :
➤ Le fait que la volémie sous diaphragmatique soit plus réduite chez l’enfant que chez l’adulte ;
➤ La vasodilatation probablement moins importante chez l’enfant, dont les résistances vasculaires sont basses et constantes ; une hypotension artérielle peut cependant s’observer chez le petit nourrisson après rachianesthésie lorsque le jeune préopératoire a duré plus de quatre heures par le biais d’une hypovolémie modérée [31].
Données pharmacologiques
La riche vascularisation et les forts débits sanguins régionaux accroissent l’absorption systémique des AL alors que l’addition de l’adrénaline la ralentit de manière plus marquée que chez l’adulte. Le volume de distribution de tous ces agents est très élevé chez le nouveau-né et le nourrisson à cause du secteur extracellulaire. A dose équivalente, le pic de concentration plasmatique est réduit, mais la demi-vie (t1/2) d’élimination est augmentée, ce qui expose au risque d’accumulation en cas de réinjections. La toxicité aigüe des AL n’est cependant pas diminuée car les faibles taux circulants de alpha 1-glycoprotéine jusqu’à 9 mois réduisent les possibilités de liaison protéique, surtout pour les agents à forte affinité protéique (bupivacaine) dont la fraction libre est élevée, même aux doses usuelles. L’association d’autres agents pharmacologiques, en particulier anesthésiques, peut modifier sensiblement les effets des AL en élevant le seuil convulsivant des patients (benzodiazépines, thiopental) et en interférant avec les liaisons aux protéines de nombreux médicaments (diazépam, anesthésiques volatils) [25]. Les AL sont inactivés par les mêmes voies métaboliques quel que soit l’âge [30] mais l’efficacité de ces dernières est moindre chez le nourrisson. Les taux circulants de pseudocholineestérases qui assurent l’hydrolyse plasmatique des amino-esters sont bas avant un an. De même, la faible concentration des enzymes microsomiales hépatiques à la naissance affecte l’hydroxylation de la lidocaïne et surtout de la mépivacaine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
1. Particularités anatomiques de la rachianesthésie chez l’enfant
1.1. Le rachis de l’enfant et du nouveau-né
1.1.1. La structure ostéo-ligamentaire
1.1.2. Contenu du canal ostéo-ligamentaire
1.1.2.1. La moelle épinière
1.1.2.2. L’espace sous-arachnoïdien
1.1.2.3. Le liquide céphalo-rachidien
1.1.2.4. les fibres nerveuses
1.1.2.5. L’espace péridural
1.2. Systématisation neurologique
2. Particularités physiologiques de la rachianesthésie chez l’enfant
3. Données pharmacologiques
3.1. La bupivacaine
3.1.1. Pharmacocinétique
3.1.2. Mécanisme d’action
3.1.3. Blocage anesthésique
3.1.4. Avantages et inconvénients
4. Quelques particularités physiologiques du nouveau-né prématuré
5. La rachianesthésie en Pédiatrie
5.1. Matériel de ponction
5.2. Technique de ponction et choix des agents anesthésiques
5.3. Indications et contre-indications
5.4. Complications liées à la rachianesthésie chez l’enfant
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectif
2. Cadre de l’étude
2.1. Historique du CHNEAR
2.2. Situation géographique
2.3. Les missions
2.4. Les services médicotechniques
2.5. Le service d’anesthésie-réanimation
3. Matériel et méthodologie
3.1. Type d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Critères de non inclusion
3.5. Procédure
3.6. Collecte et saisie des données
4. Résultats
4.1. Paramètres démographiques
4.1.1. Effectif
4.1.1. Age
4.1.2. Sexe
4.1.3. Terme à la naissance
4.1.4. Poids
4.1.5. Le type d’intervention
4.1.6. Classification ASA
4.2. Paramètres de la rachianesthésie
4.2.1. Durée de réalisation de la rachianesthésie
4.2.2. Niveau de ponction
4.2.3. Nombre de ponction
4.2.4. Reflux de sang
4.2.5. Dose totale de Bupivacaine
4.2.6. Délai d’installation du bloc moteur
4.2.7. Durée du bloc moteur
4.3. Données peropératoires
4.3.1. Pression artérielle
4.3.2. Fréquence cardiaque
4.3.3. SPO2
4.3.4. La fréquence respiratoire
4.3.5. Evènement indésirable
4.3.6. Durée de la chirurgie
4.4. Données postopératoires
4.4.1. Fréquence respiratoire
4.4.2. Fréquence cardiaque
4.4.3. SPO2
4.4.4. Evènement indésirable post-opératoire
4.4.5. Complication
4.4.6. Reprise alimentaire
DISCUSSION
1. Paramètres démographiques
2. Indications
3. Rachianesthésie
3.1. Technique
3.2. Durée de réalisation de la rachianesthésie et niveau de ponction
3.3. Choix de l’agent anesthésique
3.4. Délai d’installation du bloc moteur
4. Paramètres hémodynamiques et respiratoires
5. Durées de la chirurgie et du bloc moteur
6. Incidents et complications
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
