Soutenance mémoire
Les tumeurs de la glande parotide sont des lésions bénignes ou malignes, primitives ou secondaires développées aux dépens des éléments constitutifs de la glande. Elles sont relativement rares et la majorité de ces tumeurs sont bénignes ; l’adénome pléomorphe constituant de loin le type histologique le plus fréquent. Le mode d’expression est souvent stéréotypé, fait d’une masse indolore asymptomatique de l’aire parotidienne. Les limites de l’examen clinique ont entrainé le développement des méthodes diagnostiques complémentaires comme la cytoponction et l’imagerie par résonnance magnétique. La chirurgie constitue le traitement de choix de ces tumeurs, le geste chirurgical repose sur une parotidectomie totale conservatrice ou non du nerf facial, ou sur une parotidectomie exo-faciale selon les indications, pouvant être associée à une radiothérapie externe. Les rapports anatomiques importants de la glande parotide avec le nerf facial confèrent à cette chirurgie le double objectif du contrôle tumoral et de la préservation du nerf facial. Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale complète de la tumeur parotidienne primitive tout en préservant dans la mesure du possible le nerf facial, suivi systématiquement d’un examen extemporané de la pièce opératoire. Le but de ce travail est de passer en revue le bilan de l’étape pré-thérapeutique des parotidectomies au service d’ORL et de chirurgie cervico faciale du centre hospitalier régional de St Louis en les comparant aux données de la littérature. Nous commencerons par rappeler dans une première partie l’anatomie, la physiologie des glandes parotides, les manifestations des tumeurs parotidiennes ainsi que les principes de la chirurgie parotidienne.
ANATOMIE
La parotide, la plus volumineuse des glandes salivaires principales (30grammes environ) est contenue dans une loge ostéo-musculo-apovénrotique située aux confins de la face et du cou, entre la mandibule en avant et la pointe de la mastoïde et le muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière. La région parotidienne est bâtie autour du couple parotide-nerf facial (VII). Ce dernier traverse la glande et sa blessure reste la hantise du chirurgien. La loge contient en outre de nombreux éléments vasculo-nerveux.
ANATOMIE DESCRIPTIVE
La parotide est une glande salivaire paire et symétrique. C’est la plus volumineuse et la plus postérieure des glandes salivaires principales [FIGURE 1] : parotide, sous- mandibulaire, sublinguale.
Situation
La parotide occupe la partie postérieure de 1’espace pré-stylien, dans une loge étroite et profonde qui s’étend entre :
– en arrière : 1’espace sous-parotidien postérieur ;
– en avant : le ramus mandibulaire (branche montante de la mandibule ;
– en dedans : le pharynx ;
– en dehors : les téguments.
La loge parotidienne correspond à la dépression verticale comprise entre le ramus mandibulaire et la mastoïde, au-dessous du conduit auditif externe (CAE) et de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).
Forme et orientation
La parotide, comme sa loge dont elle épouse les contours, a une forme prismatique triangulaire dont 1’axe est oblique en bas et en avant et une face qui regarde en dehors. Elle présente donc :
– trois faces : antérieure, postérieure et externe ;
– trois bords : antérieure, postérieur et interne ;
– deux bases ou extrémités : supérieure et inférieure.
Cependant la parotide déborde les limites de sa loge et émet des prolongements variables :
– en arrière : sur la face externe du sterno-cléido-mastoïdien (SCM) et dans les interstices sterno-digastrique et stylo-digastrique ;
– en avant : dans la boutonnière rétro-condylienne et surtout sur la face externe du muscle masséter. Ce dernier, quasi constant, peut être isolé et former une petite parotide accessoire ;
– en haut : devant le tragus ;
– en bas : dans la région carotidienne ;
– en dedans et en avant : entre les ligaments stylo et sphéno-mandibulaire (sphéno-maxillaire) : le prolongement pharyngien, le plus important (toucher buccal) ; très fréquent et parfois volumineux.
Aspect extérieur et volume
La parotide est légèrement lobulée, jaune orangée, recouverte par une capsule très mince. Son poids est d’environ 25 grammes.
Fixité
Elle est assurée par les connexions vasculo-nerveuses et par des adhérences entre glande et loge.
Canal de stenon
C’est le canal excréteur de la parotide. Il est blanchâtre et mesure environ 3 mm de diamètre et 4 cm de longueur.
➤ Origine : se forme dans la partie postérieure de la parotide, le plus souvent par l’union de deux canalicules supérieur et inférieur
➤ Trajet : Infléchi en baïonnette : d’abord dans la région massétérine, il croise ensuite le bord antérieur du masséter, puis chemine sous la muqueuse buccale.
➤ Terminaison : Le canal de Sténon s’ouvre dans la bouche en regard du collet de la première ou deuxième molaire supérieure, à 4 mm environ audessous du vestibule gingivo-buccal supérieur.
RAPPORTS
Rapports avec les parois de la loge parotidienne
La loge parotidienne présente à décrire trois parois, trois bords et deux extrémités (bases)
• LES PAROIS :
– La paroi antérieure (voie d’abord) est constituée de dehors en dedans par le bord postérieur du masséter, par le bord postérieur du ramus mandibulaire, par le muscle ptérygoïdien médial en bas et par la partie postérieure de l’aponévrose interptérygoïdiennne en haut. Cette paroi ostéo-musculo-aponévrotique présente une ouverture qui fait communiquer la loge parotidienne avec la région ptérygo- maxillaire: c’est la boutonnière de Juvara entre le ligament sphéno- maxillaire et le col du processus mandibulaire. Cette boutonnière livre passage aux vaisseaux maxillaires internes et au nerf auriculo-temporal ;
– La paroi postérieure est constituée par un rideau musculo-aponévrotique oblique en bas et en avant, qui présente :
➤ Un segment externe constitué par la mastoïde, le sterno-cléido-mastoïdien et le ventre postérieur du digastrique
➤ Un segment interne constitué par : l’apophyse styloïde et les éléments qui s’en détachent (muscle et ligament stylo-hyoïdien) Ce rideau présente des déhiscences où se logent les prolongements glandulaires et où passent les éléments vasculo-nerveux :
➤ Le nerf facial pénètre entre digastrique et muscle stylo-hyoïdien
➤ La carotide externe entre muscle et ligament stylo-hyoïdien Par l’intermédiaire de la loge, la glande répond à l’espace sous-parotidien postérieur, avec :
● La veine jugulaire interne et sa chaîne lymphatique,
● Croisée par la branche externe du nerf spinal et l’artère occipitale
– La paroi externe est la paroi d’abord clinique et chirurgicale. Elle est plane et comprend quatre plans de la superficie à la profondeur : la peau, le pannicule adipeux, le tissu cellulaire sous-cutané et 1’aponévrose cervicale superficielle tendue entre la gaine du sterno-cléido-mastoïdien et l’aponévrose massétérine. Le tissu cellulaire sous-cutané contient : un ou deux ganglions lymphatiques, un rameau du plexus cervical superficiel, quelques fibres du peaucier du cou
● LES BORDS :
– Le bord postérieur de la loge répond au bord antérieur du SCM ;
– Le bord antérieur empiète plus ou moins sur la région massétérine. Il livre passage au canal de Sténon, au prolongement massétérien de la glande, aux branches terminales du nerf facial, à l’artère transverse de la face ;
– Le bord interne, placé à la jonction des parois antérieure et postérieure, longe le ligament stylo maxillaire. Il entre en rapport avec le constricteur supérieur du pharynx et l’artère pharyngienne ascendante.
● LES EXTREMITES :
– L’extrémité supérieure est constituée par l’articulation temporomaxillaire, en avant;le conduit auditif externe, en arrière. Elle est en rapport avec le pédicule temporal superficiel (artère et veines temporales superficielles et nerf auriculo-temporal).
– L’extrémité inférieure est formée par la cloison inter-maxillo parotidienne, lame fibreuse tendue entre la bandelette maxillaire, en dehors (gaine du sterno-cléido-mastoïdien et l’angle de la mâchoire), et le ligament stylo-maxillaire, en dedans.La cloison sépare la loge parotidienne de la loge maxillaire et de l’artère faciale.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ANATOMIE
1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.1. Situation
1.2. Forme et orientation
1.3. Aspect extérieur et volume
1.4. Fixité
1.5. Canal de stenon
2. RAPPORTS
2.1. Rapports avec les parois de la loge parotidienne
2.2. Rapports dans la loge parotidienne
2.2.1. Le nerf facial
2.2.2. Les éléments vasculo-nerveux intra-parotidiens
II. PHYSIOLOGIE
III. CLINIQUE
1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES TUMEURS PAROTIDIENNES
2. INTERROGATOIRE
3. EXAMEN CLINIQUE
IV. PARACLINIQUE
1. IMAGERIE
2. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
3. BILAN D’EXTENSION
V. TRAITEMENT
1. BUTS
2. MOYENS ET MÉTHODES
2.1. Moyens chirurgicaux
2.2. Moyens physiques : la radiothérapie
2.3. Moyens médicaux : la chimiothérapie
3. INDICATIONS
3.1. Tumeurs bénignes
3.2. Tumeurs malignes
3.2.1. La chirurgie
3.2.2. La radio-chimiothérapie
4. EVOLUTION-PRONOSTIC
4.1. Tumeurs malignes
4.1.1. Surveillance
4.1.2. Modalités évolutives
4.1.3. Facteurs pronostiques
4.2. Tumeurs bénignes
CONCLUSION
