Soutenance mémoire
Les principes d’exposition de la glande parotide ont été initialement décrits par GUITIERREZ (1) et REDON dans la littérature française. L’incision classique en S (ou en baïonnette) s’étendant de la région sous mandibulaire, permet l’exérèse des tumeurs de la parotide. L’identification du nerf facial est systématisée et la reconstruction du lit opératoire est souvent omise (2). Ce type d’incision est adapté d’un point de vue oncologique ou d’exérèse tumorale, mais non idéal d’un point de vue esthétique. Trois inconvénients principaux caractérisent ce type d’incision:
– la rançon cicatricielle latéro-cervicale (3) (4)
– la dépression rétro-mandibulaire (5)(6)(7), liée à l’exérèse plus ou moins complète de la glande parotidienne, laissant la loge parotidienne vide
– l’association fréquente d’un Syndrome de Frey (2) (7) caractérisé par une hyperhydrose et un érythème cervico-facial lors de l’alimentation Afin de pallier ces inconvénients, nous proposons une incision type lifting précapillaire, afin d’éviter une cicatrice cervicale disgracieuse, associée à un lambeau de SMAS, système musculo-aponévrotique superficiel de la face, à charnière antérieure, évitant l’apparition de la dépression rétro-auriculaire et l’installation d’un syndrome de Frey. L’intérêt de cette voie d’abord est de permettre une bonne exposition de la glande parotide, en évitant une séquelle cicatricielle cutanée, une dépression rétro auriculaire, et le développement secondaire d’un syndrome de Frey. Le but du travail prospectif était d’évaluer la faisabilité de ce type d’incision et d’évaluer le bénéfice clinique en terme de rançon cicatricielle et de dépression rétro-auriculaire.
RAPPEL THEORIQUE
REGION PAROTIDIENNE
la région parotidienne est le siège de développement de la pathologie tumorale de la glande parotide, mais aussi de la pathologie ganglionnaire et vasculaire malformative (8) les connaissances anatomiques sont de première importance à la fois pour le diagnostic topographique et pour la stratégie chirurgicale (9) la région parotidienne contient la glande parotide elle-même, le nerf facial, le nerf grand auriculaire, le nerf auriculo-temporal, l’artère carotide externe et la veine retromandibulaire.(8)(9) elle appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face, tout comme l’espace parapharyngé. elle est prismatique, triangulaire avec trois parois ou faces.
– sa paroi antérieure est constituée de la branche de la mandibule, les muscles manducateurs et le ligament stylo-mandibulaire. ces structures séparent la loge parotidienne de la fosse infratemporale.
– sa paroi postéro-médiale est formée par le diaphragme stylien et le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. elle est en rapport avec la région rétrostylienne.
– en dedans, la loge parotidienne est en rapport avec la région préstylienne, espace parapharyngé proprement dit.
– la paroi médiale de la région parapharyngée répond à la fosse tonsillaire.
– sa paroi latérale est limitée par le plan cutané.
– en bas la loge parotidienne est limitée par la bandelette mandibulaire, unissant l’angle de la mandibule au muscle SCM et au ligament stylomandibulaire.
GLANDE PAROTIDE
La glande parotide est constituée d’un tissu glandulaire exocrine, tubulo-acineux, qui occupe la quasi-totalité de la loge parotidienne. C’est la plus volumineuse des glandes salivaires. La glande parotide à l’état normal n’est pas palpable. Elle est superficielle et située au dessous et en avant du méat acoustique externe, en arrière de la branche de la mandibule. Elle est jaunâtre, pèse environ de 25 grammes (8). Elle est comprise dans une capsule fibreuse, dont la partie superficielle est en continuité avec le fascia massérique et la lame superficielle du fascia cervical.
De forme pyramidale, la glande parotide possède un apex et quatre faces: supérieure, latérale, antérieure et postéro-médiale .
– L’apex repose sur le ventre postérieur du muscle digastrique, en arrière de l’angle de la mandibule
– la face supérieure ou base, répond au cartilage du méat acoustique externe et à l’articulation temporo-mandibulaire.
– La face latérale répond aux noeuds parotidiens profonds et superficiels. Elle est recouverte par la peau.
– La face antérieure de la glande parotide est en rapport avec le bord postérieur de la branche de la mandibule, le muscle masséter et la face externe de l’articulation temporo-mandibulaire. Elle présente un prolongement antérieur.
– La face postéro-médiale répond aux processus mastoïde et styloïde. Les muscles styliens la séparent de l’artère carotide interne, de la veine jugulaire interne et des nerfs glossopharyngien et hypoglosse.
La glande parotide est artificiellement délimitée en portion endo et exofaciale ou latérofaciale par les branches de division du nerf facial .
Elle présente de nombreux prolongements qui empruntent les ouvertures ou les points faibles des parois de la loge. En dehors, il existe deux prolongements souvent volumineux:
– Un prolongement antéro-externe, situé en dehors de la face latérale du muscle masséter.
– Un prolongement postéro-externe, débordant sur la face latérale du muscle SCM.
Le canal excréteur de la glande parotide est le conduit parotidien (canal de Sténon), long de 4 cm. Il naît dans l’épaisseur de la glande de plusieurs racines, qui se réunissent en un seul tronc. Le conduit sort de la région parotidienne pour gagner la région génienne, dans un dédoublement du fascia du masséter à travers le muscle buccinateur, et s’abouche dans la cavité orale au niveau du collet de la 2ème prémolaire supérieure. Les pathologies de la glande parotide sont dominées par les tumeurs. Les tumeurs du lobe superficiel sont visibles et palpables dans l’aire de projection cutanée de la région parotidienne. Les tumeurs du lobe profond peuvent être visibles et palpables en arrière de la tonsille palatine.
LE PLAN DE COUVERTURE
Lors d’une parotidectomie, après incision cutanée, la découverte de la loge parotidienne impose la dissection du SMAS. Le SMAS cervico-facial est une structure musculo-aponévrotique superficiel. Ce système se compose des muscles cutanés superficiels (muscle platysma, muscle risorius) Le SMAS est une unité anatomique à cheval sur la face et le cou, qui présente deux parties:
– une partie latéro-faciale, essentiellement aponévrotique
– une partie latéro-cervicale, essentiellement musculaire, correspondant au muscle platysma.
Seul le SMAS facial répond à la loge parotidienne. Il comprend:
– le fascia pré-parotidien, épais et bien individualisable, pouvant contenir des fibres musculaires. Il recouvre la loge parotidienne et se fixe sur le cartilage auriculaire et la région mastoïdienne. Dans la région sous angulo-mandibulaire et mastoïdienne, ce fascia adhère à l’aponévrose cervicale superficielle, qui recouvre le muscle SCM.
– le fascia jugal, mince et discontinu, séparé en deux parties par le muscle massétérine.
Le SMAS facial ne dépasse pas le sillon naso-génien. Au bord inférieur de la mandibule, il se prolonge par le muscle platysma. Il sépare le pannicule adipeux de la peau du tissu cellulaire sous cutané. Il forme avec la peau une unité isolant des loges adipeuses. Cette unité est préservée en cas de décollement sous le SMAS, elle est dissociée en cas de décollement sous cutané. (9) La confection du lambeau de SMAS permet de pallier la dépression rétromandibulaire due à l’exérèse de la glande parotide qui laisse la loge parotidienne vide.
CONTENU DE LA LOGE PAROTIDIENNE
Outre la glande parotide, la région parotidienne contient le :
– le nerf facial
– le nerf auriculo-temporal
– le nerf grand auriculaire
– l’artère carotide externe
– la veine rétromandibulaire
NERF FACIAL
Le nerf facial sort du crâne au niveau du foramen Stylo-mastoïdien et pénètre dans la loge parotidienne entre le muscle digastrique et le muscle stylo-hyoïdien. Le nerf facial extra-crânien est essentiellement moteur pour les muscles auriculaires et occipitaux en haut, les muscles cutanés cervico-faciaux en avant, le ventre postérieur du muscle digastrique et le muscle stylo-hyoïdien en bas.(8) Dans la région parotidienne, oblique en bas et en avant, le nerf traverse la glande et se divise en deux branches:
– une branche supérieure, temporo-faciale
– une branche inférieure, cervico-faciale .
Chacune de ces branches se divise et donne des rameaux à destinée:
→ Pour les branches temporo-faciales:
– rameaux temporaux
– rameaux zygomatiques
– rameaux buccaux supérieur
→ Pour les branches cervico-faciales:
– rameaux buccaux inférieurs
– rameaux mandibulaires
– rameaux cervicaux
Le nerf facial et ses branches de division partagent artificiellement la glande parotide en deux lobes:
– le lobe superficiel et
– le lobe profond
Les rapports étroits entre le nerf facial et la glande parotide expliquent la fréquence des paralysies faciales périphériques dans les tumeurs malignes de la parotide (9)(10) L’enjeu fonctionnel de la chirurgie parotidienne est la préservation du nerf facial, ce qui nécessite son repérage premier et sa dissection dans la majorité des cas.
NERF AURICULO-TEMPORAL
Ce nerf chemine en dedans et en arrière du pédicule temporal superficiel, où il suit un trajet vertical. Il pénètre à la partie supérieure de la loge parotidienne avec les vaisseaux maxillaires, après avoir contourné le condyle mandibulaire en dedans. Le nerf auriculo-temporal provient de la cinquième paire crânienne par la division de la branche postérieure du nerf mandibulaire. Il donne l’innervation parasympathique à la glande parotide, issue du ganglion otique. La section de ce nerf serait responsable du syndrome de Frey, correspondant à une réponse aberrante des fibres sécrétoires vers les glandes sudoripares et les vaisseaux cutanés de la région parotidienne d’où hyperhydrose (hypersudation) et érythème cervico-facial survenant lors de l’alimentation (mastication).
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Table des matières
1- INTRODUCTION
2- RAPPEL THEORIQUE
2.1.La région parotidienne
2.2.La glande parotide
2.3.Le plan de couverture
2.4.Contenus de la loge parotidienne
2.4.1. Le nerf facial
2.4.2.Le nerf auriculo-temporal
2.4.3.Le nerf grand auriculaire
2.4.4.Les vaisseaux
2.5. La parotidectomie
3- ETUDE DES CAS
3.1.PATIENTS ET METHODES
3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE
3.2.1.Le bilan préopératoire
3.2.2.Préparation de la région parotidienne
3.2.3.Installation du patient
3.2.4.Instrumentation
3.2.5.Incision cutanée
→ La partie supérieure
→ La partie moyenne
→ La partie inférieure
3.2.6.Décollement du lambeau cutané
3.2.7.Le lambeau de SMAS
3.2.8.Découverte du nerf facial et parotidectomie
3.2.9.Fermeture
3.3. RESULTATS
→ Exposition chirurgicale
→ Résultats anatomo-pathologique
→ Durée de l’intervention
→ Suites opératoires immédiates
→ Dépression rétro-auriculaire
→ Cicatrice cutanée
→ Syndrome de Frey
4- DISCUSSION
4.1. HISTORIQUE
4.2.BILAN PRE OPERATOIRE
4.2.1. Clinique
4.2.2. Cytoponction
4.2.3. IRM
4.2.4. Les autres examens
4.3.ANATOMOPATHOLOGIE de la tumeur parotidienne
4.3.1. Adénome pléiomorphe
4.3.2. Tumeur de Warthin
4.3.3. Adénome à cellule basale
4.4.PAROTIDECTOMIE PAR VOIE LIFTING
4.4.1 L’incision
4.4.2. Le lambeau de SMAS
4.4.3. La dépression rétromandibulaire
4.4.4. Le syndrome de Frey
5- CONCLUSION
