Paludisme viscéral évolutif et splénomégalie tropicale hyperimmune

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Paludisme viscéral évolutif (PVE) et splénomégalie tropicale hyperimmune

Il survient en zone d’endémie chez les sujets soumis à des infestations palustres massives répétées, ne se soumettant pas une prophylaxie ou à un traitement efficace et qui se situe au début de la période d’acquisition de l’immunité. Ce sont donc des enfants des régions rurales d’endémie, entre 2 et 5 ans, parfois plus âgés dans les zones de savane à transmission saisonnière.
La symptomatologie est subaigüe ou chronique (30, 15, 10). Elle associe une anémie avec pâleur, une asthénie, parfois une dyspnée ou des œdèmes des membres inférieurs. La splénomégalie, constante chez l’enfant, est volumineuse et sensible. Ce tableau d’évolution prolongée entraine un retard staturo-pondéral. Chez l’adulte, l’anorexie est très marquée avec des nausées, vomissements, diarrhées, entrainant un amaigrissement rapide. La splénomégalie est souvent moins importante que chez l’enfant, ou peu marquée.
Mais tous ces troubles disparaissent lorsque l’immunité devient efficace, laissant persister chez certains sujets une splénomégalie comme séquelle. Sous traitement antipaludique, la guérison est lente mais spectaculaire.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique

Elle survient chez les sujets vivant en zone d’endémie et se soumettant à une prophylaxie irrégulière par la quinine. Elle est devenue rare.

Formes selon le terrain

¾ Le paludisme de l’enfant : c’est la première cause de mortalité infantile dans le monde et la première cause de convulsions fébriles en Afrique noire. Les accès sont fréquents jusqu’à l’adolescence où les survivants sont prémunis. Le paludisme est toujours potentiellement grave chez l’enfant. Le diagnostic parfois difficile, doit être évoqué devant toute fièvre. Le traitement doit être précoce, car on redoute l’évolution vers des formes graves pouvant être mortelles, entrainant des séquelles neurologiques ou un retard de croissance staturo-pondéral.
¾ Le paludisme de la femme enceinte : il est considéré comme un paludisme grave. Son traitement est la quinine par voie parentérale (Annexe 5). On le prévient par l’administration de la sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) en TPI au cours du 2ème et 3ème trimestre de grossesse.

Le paludisme grave

Chez l’enfant

Le paludisme grave de l’enfant réalise un coma fébrile avec une triade associant fièvre, coma, convulsions. Il survient le plus souvent brutalement frappant un enfant en pleine santé apparente. Les convulsions sont souvent répétées, pouvant réaliser un véritable état de mal épileptique.
Une anémie est quasi constante chez l’enfant africain. Une détresse respiratoire et une hypoglycémie sont fréquentes. Un état de choc, une insuffisance rénale aigüe, un œdème pulmonaire et un ictère, bien que possibles, sont plus rares au cours du paludisme grave de l’enfant.

Chez l’adulte

Le sujet non immun venant de zones non impaludées et ne prenant pas de chimioprophylaxie efficace (expatrié, touriste, marin) est la cible privilégiée du paludisme grave. Mais en zone d’endémie saisonnière, l’absence de contact permanent avec l’hématozoaire ne permet pas le développement d’une immunité efficace et peut être responsable de formes sévères chez l’adulte autochtone semi-immun.
Les critères de paludisme grave de l’OMS en 2000 définissent le paludisme grave par la présence d’une parasitémie (formes asexuées) à P. falciparum associée à une ou plusieurs manifestations cliniques ou biologiques (Tableau 1).

ASPECTS BIOLOGIQUES

Le diagnostic direct 

Il existe plusieurs techniques de diagnostic du paludisme. Cependant, l’examen d’un frottis mince et/ou d’une goutte épaisse demeure la méthode de référence. Il repose sur la recherche directe et la mise en évidence de l’hématozoaire dans le sang.

La goutte épaisse et le frottis 

A l’aide d’un vaccinostyle, on pique la pulpe du doigt préalablement désinfecté. On prélève une ou deux gouttes de sang sur une lame porte-objet parfaitement lavée, dégraissée et séchée. Et on effectue :
ƒ un frottis mince par étalement monocellulaire, séché et fixé à l’alcool méthylique ;
ƒ une goutte épaisse par étalement sur une surface d’un centimètre carré, ce qui permet de réaliser la défibrination. Cette goutte épaisse est séchée puis déshémoglobulinisée par de l’eau neutre. Le frottis et la goutte épaisse sont ensuite colorés par le May Grunwald Giemsa.
Après coloration, les leucocytes et les parasites éventuels resteront sur la lame. L’examen se fait au microscope optique, à l’objectif 100 en utilisant de l’huile à immersion.
La numération se fait en comptant les parasites rapportés au nombre de leucocytes. L’examen peut mettre en évidence de faibles taux de parasitémie de l’ordre de 40 à 60 parasites par micro litre de sang.
Le frottis mince permet un diagnostic d’espèce plus précis mais ne permet pas de dépister des parasitémies faibles. Le seuil de positivité du test est d’environ 150 à 200 hématies parasitées par micro litre.

La médication adjuvante

Elle est fonction des signes associés. Il peut s’agir :
ƒ Des antalgiques et antipyrétiques: paracétamol, acide acétyl salicylique.
ƒ Des sérums glucosés et salés.
ƒ Des anticonvulsivants: diazépam, phénobarbital.
ƒ D’un antianémique: fer, acide folique.
ƒ Du sang, du plasma frais, des macromolécules.
ƒ De l’oxygénothérapie, de l’épuration extra rénale: dialyse péritonéale, hémodialyse.

Le traitement préventif

La chimioprophylaxie préventive

Elle peut se définir comme la prise périodique d’un médicament qui protège le sujet de l’apparition et du développement morbide d’accès palustres.
Dans la stratégie mondiale de 1992, la chimioprophylaxie est réservée (28) :
– aux femmes enceintes
– aux voyageurs (qui passent moins de trois mois en zone d’endémie)
– aux sujets non immuns placés en région endémique.
La prophylaxie des très jeunes enfants (moins de 5 ans), groupe pourtant à haut risque n’était pas envisagée étant donné les difficultés, quasi insurmontables, de mise en œuvre et de chimiorésistance. Cette attitude est actuellement réévaluée grâce aux nouvelles stratégies faisant appel aux traitements préventifs intermittents (TPI) chez l’enfant.

Prophylaxie des femmes enceintes

La prévalence du paludisme est plus élevée chez les femmes enceintes que chez les non-gestantes. La sensibilité à l’infection et la sévérité des manifestations cliniques sont fonction du niveau d’immunité avant la grossesse qui, lui même, dépend de l’intensité de la transmission dans la région concernée. L’administration d’un traitement préventif intermittent (TPI) est une alternative intéressante qui a une efficacité comparable à la chimioprophylaxie continue.
En zone d’endémie, le TPI est proposé aux femmes enceintes, avec de la sulfadoxine-pyriméthamine administrée à partir du 2ème trimestre de la grossesse: deux cures en prise unique, à un mois d’intervalle au moins (3 cures chez les personnes vivant avec le VIH). Des protocoles de TPI sont à l’essai chez l’enfant. Outre le TPI, le traitement précoce et correct des accès simples peut être considéré comme une forme de prévention des complications de la maladie.

Prophylaxie des voyageurs

La chimioprophylaxie est réservée aux voyageurs non immuns en court séjour en zone d’endémie (<3mois). Elle n’offre pas de garantie absolue et pose un problème de coût et de tolérance aux médicaments.
Dans les zones de type 4, où il y a un risque élevé de transmission du paludisme à P. falciparum plus une résistance ou, un risque faible/moyen de transmission mais avec forte résistance, on recommande :
– une protection contre le vecteur + méfloquine ;
– ou doxycycline ;
– ou Atovaquone + Proguanil.
Il est recommandé de débuter la chimioprophylaxie la veille du départ en voyage pour les médicaments d’usage quotidien; et 2 à 3 semaines avant s’il s’agit de la méfloquine. La prophylaxie devra être poursuivie jusqu’à 4 semaines après avoir quitté la zone à risque (sauf pour l’association Atovaquone-proguanil pour laquelle une semaine est suffisante).

Les autres mesures préventives 

En l’absence de vaccin disponible, la prévention non médicamenteuse du paludisme repose sur des mesures de protection contre les piqûres d’anophèles et sur des mesures de contrôle du vecteur.

Mesures de protection contre les piqûres d’anophèle

Elles s’appliquent au mieux à partir du crépuscule, quand le moustique commence à piquer l’homme. Parmi ces mesures :
¾ l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides à base de pyréthrinoides, notamment celles ayant une longue durée d’action. Dans certains pays d’endémie palustre, son utilisation a permis de réduire la mortalité globale de 33 %, et la survenue de cas de paludisme grave de 44 % chez les enfants de moins de 5 ans.
Les autres moyens, surtout destinés à la protection individuelle, sont :
¾ l’utilisation d’insecticides domestiques : sous forme de bombes aérosols, de tortillons de résines imprégnés de pyréthrinoides se consumant lentement, de tablettes d’insecticides diffusant sous l’effet de la chaleur électrique ;
¾ le port d’habits couvrant les parties du corps exposées aux piqûres du moustique ;
¾ l’utilisation de grillages à mailles fines aux fenêtres et portes des habitations ;
¾ la climatisation ;
¾ l’utilisation de répulsifs sous forme de lotion, d’aérosol ou de crème. b. Mesures de contrôle du vecteur
¾ L’assainissement de l’environnement et du cadre de vie : qui permet entre autres de supprimer certains gîtes larvaires potentiels (pots de conserve vides, pneus de véhicules, ustensiles usagés, fûts non couverts…).
¾ Des méthodes chimiques et biologiques sont utilisées pour limiter la population d’anophèles: les larvicides (téméphos) et des poissons larvivores ou des bactéries qu’on introduit dans des gîtes larvaires.
¾ La lutte contre les moustiques adultes (les imagos) fait surtout appel aux pulvérisations d’insecticides soit dans les habitations, soit dans des aires géographiques données.

La vaccination

Un essai international à grande échelle avec plusieurs candidats vaccins contre le paludisme a démarré sur différents sites africains. L’un d’eux « RTS, S » a démarré la phase III au mois de Mai 2009 en Tanzanie. Cet essai évaluera chez 16 000 enfants et nourrissons (de 5 à 17 mois) dans 11 pays africains, l’efficacité du vaccin expérimental «RTS, S», avec lequel des résultats encourageants ont été obtenus. En effet, des études antérieures de phase II réalisées chez les enfants de 1 à 4 ans au Mozambique ont démontré un taux d’efficacité de 35 % contre les épisodes cliniques sur une période de 18 mois.

LA PHARMACORESISTANCE

Définition

Selon L’OMS, la pharmacorésistance est «l’aptitude d’une souche de parasites à survivre ou à se reproduire malgré l’administration d’un médicament employé à des doses égales ou supérieures aux doses ordinairement recommandées, mais comprises dans les limites de tolérance du sujet». Au Sénégal, les premiers cas de chloroquinorésistance sont apparus en 1988 avec un taux de 7,2 % (14).

Mesures et surveillance de la résistance

La surveillance de la résistance est une composante essentielle dans le cadre d’un programme national de lutte contre le paludisme. On distingue plusieurs types de tests:
ƒ Test in vivo
Ce test implique un suivi clinique, parasitologique, une mesure de l’hématocrite et de la température, chez un patient porteur de parasites avant traitement (J0) et une évaluation clinique et parasitologique après
administration d’un médicament à (J1, J2, J3, J7, J14, J28).
Ce test permet de classer les réponses au traitement selon le «nouveau guide OMS d’appréciation de la réponse au traitement».
ƒ Test in vitro
Ce test mesure en culture, le degré d’inhibition de la schizogonie en présence de doses croissantes de médicament. Le DELI test est le plus utilisé.
ƒ Les autres tests existant sont :
– Le macro test de RIECKMAN (1968) ;
– Le micro test de RIECKMAN (1978) ;
– Le micro test de TRAGER (1978) ;
– Le semi-micro test de DELERON et LEBRAS (1983) ;
– Le test isotopique de DESJARDINS (1978).
ƒ les méthodes radio-isotopiques
– la méthode de DESJARDINS et collaborateurs ;
– le micro test de DRUILHE et collaborateurs ;
– le micro-test de BRANDICOURT et collaborateurs ;
– le semi-micro test isotopique.
ƒ Les tests moléculaires
Les outils moléculaires permettent la détection de mutations ponctuelles dans le génome du parasite résistant. Plusieurs mutations sont associées dans la résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine et l’accumulation de ces mutations détermine le degré de résistance (DUFR, DUPS, Pfcr+).

Table des matières

GENERALITES SUR LE PALUDISME
I‐ DEFINITION
II‐ EPIDEMIOLOGIE
2.1. Les faciès épidémiologiques
2.1.1 En Afrique
2.1.2. Au Sénégal
2.2. L’agent pathogène
2.3. Le vecteur
2.4. Cycle biologique des psalmodies
III‐ ASPECTS CLINIQUES
3.1. Forme commune du paludisme non compliqué
3.2. Formes cliniques du paludisme non compliqué
3.2.1. L’accès de primo‐invasion
3.2.2. Les accès intermittents
3.2.3. Paludisme viscéral évolutif et splénomégalie tropicale hyperimmune
3.2.4. La fièvre bilieuse hémoglobinurique
3.2.5. Formes selon le terrain
3.3. Le paludisme grave
3.3.1. Chez l’enfant
3.3.2. Chez l’adulte
IV‐ ASPECTS BIOLOGIQUES
4.1. Le diagnostic direct
4.1.1. Goutte épaisse et frottis
4.1.2. Quantitative Buffer Coat (QBC)
4.1.3. La réaction en chaîne par polymérase (PCR)
4.2. Le diagnostic indirect
4.2.1. Les réactions séro‐immunologiques
4.2.2. Les tests de diagnostic rapide (TDR)
V‐ TRAITEMENT
5.1. Le traitement curatif
5.1.1. Les antipaludiques
5.1.1.1. Les schizonticides
5.1.1.2. Les gamétocytocides
5.1.1.3. Les antibiotiques
5.1.1.4. Les associations schizonticides
5.1.1.5. Les nouvelles combinaisons thérapeutiques
5.1.2. La médication adjuvante
5.2. Le traitement préventif
5.2.1. La chimioprophylaxie préventive
5.2.2. Les autres mesures préventives
5.2.3. La vaccination
VI‐ LA PHARMACORESISTANCE
6.1. Definition
6.2. Mesures et surveillance de la résistance
TRAVAIL PERSONNEL
I‐ CADRE DE L’ETUDE
1.1.Présentation générale du site de l’étude
1.2.Epidémiologie du paludisme à Keur Socé
II‐ TYPE ET DUREE DE L’ETUDE
III‐ POPULATION SELECTIONNEE A L’ETUDE
3.1. Taille de l’échantillon
3.2. Critères d’inclusion et de non‐inclusion
3.2.1. Critères d’inclusion
3.2.2. Critères de non‐inclusion
IV‐DESCRIPTION DU TRAITEMENT ET METHODES D’ATTRIBUTION
4.1. Produits à l’étude
4.1.1. Coarsucam® (Artésunate‐amodiaquine)
4.1.2. Coartem® (Artémether‐luméfantrine)
4.2. Méthodes d’attribution du traitement aux patients
4.3. Le traitement concomitant
4.3.1. Les médicaments non autorisés
4.3.2. Les médicaments autorisés
4.3.3. Le traitement de remplacement
4.3.4. Le médicament de sécurité
4.4. Collection des données et méthodologie de l’étude
4.4.1. Les signes vitaux et signes cliniques
4.4.2. Identification des parasites
4.4.3. Calendrier des visites et des examens para cliniques
V‐ EVALUATIONS STATISTIQUES
5.1. Analyse des données
5.1.1. Données démographiques et caractéristiques à la base de données
5.1.2. Variables d’efficacité
5.1.3. Variables de la tolérance
5.2. Populations analysées et méthodes statistiques
5.2.1. Les populations d’efficacité
5.2.2. La population de tolérance
5.2.3. Les méthodes statistiques
VI‐REGLES ETHIQUES ET REFERENCES REGLEMENTAIRES
6.1. Textes en vigueur
6.2. Lois et réglementations
6.3. Informations et consentements des patients
RESULTATS
I‐ DESCRIPTION DE LA POPULATION A L’INCLUSION
1.1. Disposition globale de l’étude
1.2. Base de données
1.3. Caractéristiques démographiques et cliniques
1.4. Caractéristiques hématologiques et biochimique
1.5. Parasitémie à l’inclusion
1.6. Traitements concomitants
II‐ Evaluation de l’efficacité
2.1. Analyse du principal critère d’efficacité dans la population ITT
2.2. Analyse des critères secondaires d’efficacité dans la population ITT
III‐ Evaluation de la tolérance
3.1.Tolérance clinique
3.2.Analyse détaillée de la tolérance biologique
3.3.Analyse de la tolérance auditive
3.4.Données de l’électrocardiogramme
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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