Soutenance mémoire
L’otomycose est une pathologie fréquente en ORL. Elle est le plus souvent bénigne, mais la symptomatologie occasionnée, la résistance fréquente aux traitements, et les récidives multiples en font une source de frustration pour le patient et pour le praticien. Les consultations sont nombreuses, le suivi est long et l’évolution vers une otomycose invasive, bien que rare, est possible et grave.
En France, un seul antifongique est conditionné et a l’autorisation de mise sur le marché pour une administration intra-auriculaire. Il s’agit de l’Auricularum® commercialisé par les laboratoires Grimberg contenant, entre autre, de la nystatine. D’autres antifongiques sont disponibles sur le marché, mais leur forme galénique n’est pas conçue pour l’oreille et leur ototoxicité n’est pas bien connue. En l’absence de recommandations de bonnes pratiques sur ce sujet, nous utilisons en France larga manu l’Auricularum®.
L’oreille
Rappels anatomiques
L’os temporal
L’oreille est développée dans une charpente osseuse : l’os temporal, pièce importante du squelette crânien, constituant de la voûte et de la base du crâne. Il est décrit en trois parties : une partie pétreuse ou rocher, une partie squameuse ou écaille et une partie tympanique anciennement dénommée tympanal. La partie pétreuse est une pyramide dont le grand axe est oblique en avant et en dedans, ses deux faces supérieures sont en contact avec l’endocrâne. Le processus mastoïde est un volumineux bloc d’os situé en arrière du méat acoustique externe. Sur la face latérale de l’écaille temporale s’étant vers l’avant le processus zygomatique.
L’oreille externe
Cet organe participe à la localisation, la transmission et l’amplification de l’onde sonore. L’auricule à une forme complexe définie par un cartilage unique, qui oriente le son vers le méat acoustique externe. Celui-ci est un canal de vingt-cinq millimètres de long allant de la conque en dehors, à la membrane tympanique en dedans. La membrane du tympan regarde en bas en dehors en en avant, en forme de cône très évasé vers le dehors. Elle est constituée de deux structures différentes. La pars tensa est au-dessous du processus latéral du malleus, formée de trois couches : une couche cutanée latérale en continuité avec la peau du conduit, une couche intermédiaire fibreuse et une couche interne muqueuse en continuité avec celle de la caisse du tympan. La pars flacida est située au-dessus du processus latéral du malleus, sa souplesse est due à l’absence de couche intermédiaire fibreuse.
L’oreille moyenne
L’oreille moyenne est constituée d’arrière en avant par les annexes mastoïdiennes, la caisse du tympan contenant les osselets et la trompe auditive qui rejoint le rhinopharynx en avant et en dedans. La caisse du tympan est une cavité parallélépipédique composée de 5 faces osseuses et d’une face membraneuse : le tympan. Elle est recouverte d’un épithélium de type respiratoire. A l’intérieur de la cavité se situe la chaine ossiculaire constituée de trois osselets s’articulant du tympan à la cochlée: le malleus, l’incus et le stapes. Le rôle majeur de l’oreille moyenne est de transmettre et d’amplifier les vibrations acoustiques du tympan vers l’oreille interne par l’effet columellaire de la chaine ossiculaire. L’oreille moyenne, dans son armature osseuse, est proche des méninges et du cerveau en haut, du golfe de la veine jugulaire en bas, du nerf facial en dehors, et de l’oreille interne en dedans.
L’oreille interne
L’oreille interne comprend une cavité rigide, le labyrinthe osseux, dans laquelle flotte un organe souple et creux de forme semblable : le labyrinthe membraneux. Elle contient deux liquides, l’endolymphe et la périlymphe. L’endolymphe occupe la cavité interne du labyrinthe membraneux tandis que la périlymphe occupe l’espace entre les labyrinthes osseux et membraneux. Deux membranes s’interposent entre l’oreille interne et l’oreille moyenne : la fenêtre ovale, au contact de l’étrier et la fenêtre ronde. L’oreille interne comporte un labyrinthe osseux protégeant un labyrinthe membraneux. La cochlée, organe de l’audition, constitue la partie antérieure du labyrinthe osseux. En forme de colimaçon, elle s’enroule autour d’un axe central, le modiolus, qui véhicule les fibres du nerf cochléaire. Le vestibule, organe de l’équilibre, constitue la partie moyenne du labyrinthe osseux, contenant le saccule et l’utricule. Les canaux semi-circulaires constituent la partie postérieure du labyrinthe osseux. Ils sont au nombre de trois : antérieur, latéral et postérieur.
L’oreille externe et sa flore commensale
Le conduit auditif externe (CAE) est un tube creux en forme de « S » italique, mesurant environ 8 à 10mm de diamètre et 25mm de long. Il est formé de deux parties : Le tiers externe fibrocartilagineux s’ouvre latéralement par le méat auditif externe. Son revêtement cutané ressemble à celui du reste du corps et est constitué de dehors en dedans de l’épiderme, d’une membrane basale, du derme et de ses annexes (les follicules pilosébacés et les glandes cérumineuses) et d’un hypoderme presque inexistant laissant reposer le derme sur le périchondre.
Les deux tiers internes osseux sont fermés médialement par la membrane tympanique. Le revêtement est constitué d’un épiderme aux capacités migratoires importantes, et d’un derme atrophique dénué d’annexe, reposant directement sur la corticale osseuse. Le revêtement du CAE réalise un cul-de-sac morphologique et immunologique qui se dédifférencie de la périphérie vers la profondeur. Ainsi le fond du conduit possède un système immunitaire rudimentaire et déficient. De ce fait, à ce niveau, la réaction inflammatoire revêt un type particulier, isolé voire auto-entretenue. (6)(7) Autrement, la peau du conduit auditif externe ressemble à celle du reste du corps. La barrière épidermique est assurée principalement par le stratum cornéum composé de cornéocytes enserrés dans une matrice complexe de lipides organisés. Il s’agit d’une couche lipophile contrairement au derme et à l’hypoderme qui sont hydrophiles. Elle est renouvelée toutes les 3 semaines pour maintenir sa cohésion et son intégrité.
Les germes présents dans l’oreille sont nombreux et peuvent être commensaux ou pathogènes. La flore commensale est indispensable, mais lorsqu’elle est déséquilibrée, chaque microorganisme peut devenir pathogène. En ce qui concerne les champignons, la destruction élective de la flore bactérienne par un traitement antibiotique à large spectre entraine une augmentation anormale du nombre de champignons, ce qui peut leur confère un caractère invasif et pathogène.
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Table des matières
Introduction
Rappels physiopathologiques
I.A L’oreille
1) Rappels anatomiques
2) L’oreille externe et sa flore commensale
I.B Aspergillus sp
1) Epidémiologie
2) Physiopathologie
3) Diagnostic mycologique de l’aspergillose
I.C Les Otomycoses
1) Otomycose asymptomatique
2) Otomycose aigue
3) Otomycose chronique
4) Otomycose invasive
5) Cas particuliers
I.D Les antifongiques
1) POLYENES
2) AZOLES
3) AUTRES
Matériel et méthode
II. A Analyse clinique rétrospective
II. B Expérimentation in vitro
1) Première expérimentation in vitro
2) Deuxième expérimentation in vitro
Résultats
III. A Résultats de notre étude rétrospective
1) Population, symptômes, prélèvements
2) Tableaux cliniques
3) Traitements
III. B Résultats de l’analyse in vitro
1) Résultats de la première expérimentation in vitro
2) Résultats de la deuxième expérimentation in vitro
3) Résultats de la troisième expérimentation in vitro
Discussion
IV.A Population
IV.B Intérêt du prélèvement mycologique
IV.C Prise en charge des otomycoses sur oreilles simples
1) L’Auricularum®
2) Alternatives
IV. D Prise en charge des otomycoses sur oreilles pathologiques
1) Les perforations tympaniques
2) Les cavités d’évidements
3) Les expositions osseuses du CAE
4) Otomycose invasive
CONCLUSION
PROPOSITION D’UN PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
Listes des abréviations
Bibliographie
ANNEXE 1 : Cas cliniques
ANNEXE 2: Première expérience in vitro
ANNEXE 3 : Deuxième expérimentation in vitro
ANNEXE 4 : Troisième expérimentation in vitro
