Ostéotomie supra-acétabulaire

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Histoire naturelle

La douleur apparaît souvent après un traumatisme mineur, très progressivement, de manière insidieuse dans près de 100% des cas [5]. D’abord intermittente, la douleur, fréquemment dans l’aine, parfois latérale, est aggravée par les activités physiques, ou la position assise prolongée. Son intensité est modérée à sévère dans les activités de la vie quotidienne dans 75% des cas. La qualité de vie est améliorée par une restriction des activités physiques.
Hartofilakidis [6] avance un âge moyen de 34 ans pour le début des symptômes et une arthroplastie avant l’âge de 45 ans. Nunley [5] rapporte une errance diagnostique de 5 ans, entre le début des symptômes et le diagnostic, et des consultations avec 3 praticiens différents avant la confirmation définitive. Aucun facteur psychologique n’a été retrouvé jusqu’à présent influençant l’apparition des symptômes [15].
Pour rappel, la pathologie micro-traumatique, retrouvée dans les activités sportives à grande amplitude articulaire (danse, gymnastique, notamment pendant l’adolescence), peut entraîner une symptomatologie de micro-instabilité.
Un début d’arthrose (Tönnis grade 1) mènerait à une arthroplastie dans ⅓ des cas des dysplasies de hanche à 10 ans et ⅔ des cas à 20 ans [16]
Murphy et al. [17] a avancé des critères pronostiques radiographiques : une hanche avec un angle VCE < 16°, un angle HTE > 15°, un index de profondeur acétabulaire < 38% ou > 31% de la tête fémorale non couverte par l’acétabulum serait systématiquement arthrosique avant 65 ans. Globalement, plus la couverture acétabulaire est diminuée, plus les symptômes sont précoces [18] La rétroversion acétabulaire avance l’âe d’apparition des symptômes, et ce indépendamment de la sévérité de la dysplasie [19].

Angle VCE (Fig.7)

La couverture latérale est évaluée par l’angle VCE de Wiberg [23].
Il est formé par deux droites passant par le centre de la tête fémorale. La première est parallèle à la verticale de référence du pelvis, la deuxième par le point le plus latéral du toit acétabulaire ostéocondensé. Sa valeur de référence pour une hanche saine est > 25° et < 40° [16]
Il permet de noter la sévérité de la dysplasie : sévère < 5°, légère (borderline) > 18°, mais l’intérêt de cette classification est sujet à controverses pour les choix thérapeutiques [24].
Un angle diminué augmente l’instabilité de la hanche et diminue la surface portante permettant la distribution homogène des contraintes. Toutefois, l’angle VCE reste insuffisant pour caractériser la couverture globale de la tête fémorale par l’acétabulum [18] mais certains auteurs l’utilisent pour estimer l’âge d’implantation d’une prothèse totale de hanche [25].

Angle HTE (Fig.7)

L’angle HTE (ou angle de Tönnis) est formé par deux droites issues du point le plus médial du toit acétabulaire ostéocondensé. La première est parallèle à l’horizontale de référence du pelvis, et la deuxième passe par le point le plus latéral du toit acétabulaire ostéocondensé.
Sa valeur de référence pour une hanche saine est comprise entre 0 et 10° [16].
S’il est > 10°, la hanche est sujette à l’instabilité comme dans les dysplasies.
S’il est inférieur à 0°, la hanche est à risque de conflit à type de pincement.

Index d’extrusion (Fig.7)

L’index d’extrusion correspond au pourcentage de la tête fémorale non couvert par l’acétabulum [26]. Dans une hanche saine, < 25 % de la tête n’est pas couvert par l’acétabulum [16].

Classification de Tönnis [27]

Le degré d’arthrose peut être déterminé par la classification de Tönnis. Il définit des grades de 0 à 3, le grade 0 sans signe d’arthrose, le grade 1 avec une sclérose de la tête fémorale et de l’acétabulum, un espace articulaire légèrement rétréci et des ostéophytes minimes, le grade 2 avec des petites géodes dans la tête ou l’acétabulum, un rétrécissement modéré de l’espace articulaire et une perte modérée de la sphéricité de la tête, le grade 3 avec de grosses géodes dans la tête ou l’acétabulum, une disparition ou un rétrécissement sévère de l’espace articulaire, et une déformation sévère de la tête fémorale ou une ostéonécrose évidente.

Congruence articulaire

La congruence articulaire a été classée selon Yasunaga [28] comme excellente si les rayons de courbure de l’acétabulum et de la tête fémorale étaient identiques et que l’espace articulaire était préservé, bonne si la courbure de la tête fémorale et de l’acétabulum n’était pas identique mais que l’espace articulaire était préservé, moyenne si l’espace articulaire était partiellement rétréci et mauvaise en cas de perte d’espace articulaire.
Une mauvaise congruence articulaire est l’une des causes importantes de l’arthrose précoce de la hanche.

Index de profondeur acétabulaire (Fig.7)

Il s’agit du rapport entre la profondeur acétabulaire et sa largeur. Sa valeur normale est > 43%. [29]

Angle de Sharp (Fig.8)

Cet angle fournit une estimation de l’inclinaison totale de l’acétabulum. Cet angle est formé par son sommet au point distal du U radiologique, avec une droite alignée correspondant à la ligne des U radiologiques et l’autre droite s’étendant jusqu’au rebord supéro-externe de l’acétabulum. L’angle normal est situé entre 38 et 42° [30]. Les angles ≥ 45° sont associés à la dysplasie acétabulaire [26].
Pour chaque degré supplémentaire, les symptômes de hanche dysplasique seraient plus précoces de 4 mois [31], par augmentation de la pression à cause d’une surface portante plus petite.

Latéralisation de la tête fémorale (Fig.7)

La distance entre la tête fémorale et la ligne de Köhler doit être entre 0 et 10mm.
Plus la tête est latéralisée, plus l’âge d’apparition des symptômes est précoce avec un rapport de l’ordre d’un millimètre de latéralisation correspondant à 1,7 an. [31]

Signe du croisement (Fig. 9) [32]

La rétroversion acétabulaire est observée dans 20% des dysplasies de hanche [19]
Dans une hanche saine, le bord antérieur de l’acétabulum est médian par rapport au bord postérieur, la distance entre les deux bords s’élargissant vers le bas. ce qui entraîne une orientation de plus en plus antéversée, physiologique. Dans la rétroversion acétabulaire, le bord postérieur prend naissance en position médiale par rapport au bord antérieur en haut, puis croise en superposition le bord antérieur.
Le signe du mur postérieur oriente ensuite sur son étiologie [33]. Il peut s’agir soit d’une anomalie de surface, c’est-à-dire une couverture postérieure normale avec un excès de couverture antérieure (le signe du mur postérieur est négatif, la paroi postérieure est latérale au centre de la tête fémorale) soit une anomalie de rotation, c’est-à-dire un défaut de couverture postérieure, avec un excès de couverture antérieure (le signe du mur postérieur est positif, l’excès antérieur provient du défaut postérieur, la paroi postérieure est médiale au centre de la tête fémorale).

Voie d’abord transsartoriale [53]

L’incision cutanée se fait en bikini, elle suit la crête iliaque sur 2 cm en direction de l’épine antéro-supérieure et se poursuit le long du pli inguinal, pour une longueur totale d’environ 8 cm.
On dissèque les tissus sous-cutanés pour repérer et protéger le nerf fémoro-cutané. On décolle à la rugine le fascia au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure en intrapelvien, permettant de passer dans les fibres du sartorius sans le détacher puis de sectionner son aponévrose profonde. On place alors un support stérile sous le genou pour mettre en flexion la hanche à 45° pour détendre l’iliopsoas et faciliter la dissection jusqu’à la branche ilio-pubienne et la face interne de l’os coxal jusqu’au détroit supérieur.
Aucun muscle n’est détaché, le nerf fémoral et les vaisseaux sont protégés par l’iliopsoas et le sartorius. [54]

Ostéotomies

Ostéotomie pubienne

La branche pubienne est ruginée pour avoir un accès sous périosté, ainsi que l’ilion du foramen obturateur jusqu’aux échancrures ischiatiques.
L’ostéotomie doit être médiale sinon la branche pubienne sera trop épaisse : l’ostéotomie puis la mobilisation secondaire du fragment seront difficiles voire impossibles. Un écarteur courbe de Hohmann à bout mousse est placé derrière la branche pubienne, dans le trou obturateur, en sous périosté pour protéger l’artère obturatrice et le nerf obturateur. Cet écarteur servira également de repère scopique pour le site de l’ostéotomie.
Un écarteur à deux branches est placé médialement à la future ostéotomie pour écarter le muscle ilio-psoas médialement et protéger l’artère et le nerf fémoral.
La branche pubienne est alors sectionnée à l’aide d’un ciseau frappé incurvé sous contrôle visuel direct. L’ostéotomie doit être complète sinon repositionner l’écarteur bifide sera difficile car il aura tendance à glisser dans le trait d’ostéotomie amorcé. L’opérateur doit sentir la perte de résistance et entendre quand l’ostéotomie est complétée, risquant sinon des lésions des tissus mous.

Ostéotomie ischiatique

L’opérateur garde les écarteurs dans leur position pour écarter le muscle iliopsoas médialement. Des ciseaux à capsule pénètrent l’intervalle immédiatement latéralement et distalement à l’ostéotomie pubienne, le long du col fémoral, jusqu’à l’ischion sous l’acétabulum et servent au placement d’un ostéotome angulé à 30°. Une vue scopique de face vérifie la bonne position de l’ostéotome.
L’ostéotomie se fait 5 mm distalement au U radiologique, du bord médial au bord latéral de la branche ischio pubienne. Pour que la coupe reste horizontale, le manche de l’ostéotome doit être poussé vers le bas.
La moitié de la colonne postérieure doit être préservée : l’ostéotomie doit avoir une longueur de 1,5 cm. À cette étape de l’intervention, l’opérateur doit faire attention à plusieurs dangers : la proximité du nerf sciatique et éviter une effraction intra-articulaire de l’ostéotome.

Ostéotomie supra-acétabulaire

Une broche de Kirschner de 2mm est insérée 3 cm au-dessus de l’acétabulum le plus proche possible de l’épine iliaque antéro-supérieure. Trop haute, la coupe atteindrait l’articulation sacro-iliaque, trop basse elle compromettrait la fixation du fragment.
Pour protéger les structures latérales, un écarteur de Hohmann est placé sur la face externe de l‘os coxal, entre les épines iliaques antérieures supérieure et inférieure, après avoir à peine désinséré les muscles fessiers. L’écarteur doit être avancé en raclant l’os pour ne pas endommager la vascularisation en provenance de l’artère glutéale supérieure. Un autre écarteur de Hohmann protège les structures internes.
La première étape de cette ostéotomie commence entre l’épine iliaque antérieure supérieure et l’épine iliaque antérieure inférieure, au niveau de la broche de Kirschner qui sert de repère. On utilise une scie oscillante dirigée vers l’arrière et en dedans qu’on arrête à environ 1 cm avant d’atteindre la ligne innominée. La scie doit être parallèle à la broche sur la scopie, c’est-à-dire verticale.
Dans certains cas, la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à la limite supérieure de l’articulation est relativement étroite. On peut alors faire une petite ostéotomie oblique sous l’épine iliaque antéro-supérieure.

Ostéotomie rétroacétabulaire

Cette ostéotomie est atteinte par la réunion de deux traits, un iliaque qui part de l’ostéomie supracétabulaire, l’autre de l’ostéotomie ischiatique. La scopie doit passer de la vue de face au faux profil à 30°.
Depuis l’ostéotomie supra-acétabulaire, on utilise un ciseau droit et large type Cauchoix. L’axe de l’ostéotomie a un angle de 120° et se poursuit derrière l’articulation de la hanche, dans le détroit supérieur, en direction de l’épine ischiatique et s’arrêtant 10mm avant. La colonne postérieure doit être maintenue intacte, et pour cela, il faut surveiller sous contrôle scopique en faux profil à 30° la progression du ciseau qui, lui, doit toujours apparaître de profil strict, c’est-à-dire le plus fin possible

Notion de PROM (Patient Reported Outcome Measure)

De nombreux scores peuvent être utilisés pour évaluer les résultats fonctionnels de cette intervention. Un PROM (patient reported outcome measure) est un résultat de santé rapporté directement par le patient qui en a fait l’expérience. Il s’oppose à un résultat rapporté par quelqu’un d’autre, comme un résultat rapporté par un médecin, un résultat rapporté par une infirmière, etc. Les PROMs, tels que les questionnaires, sont utilisés dans les essais cliniques pour aider à mieux comprendre l’efficacité d’un traitement. Les PROMs ne doivent pas être confondus avec les PREMs (patient reported experience measures), qui se concentrent davantage sur l’expérience globale d’un patient que sur les résultats d’un traitement spécifique.
La notion de différence minimale cliniquement pertinente (MCID) est définie comme : “le plus petit changement dans une mesure qui signifie une amélioration ou une aggravation importante d’un symptôme” [56]. Une autre mesure de l’amélioration clinique au niveau individuel est l’état symptomatique acceptable pour le patient (PASS). Le PASS définit un niveau de symptômes qui permet de distinguer le bien-être de son contraire. Contrairement au MCID, le PASS est une valeur absolue et non un changement. La MCID traite du concept de concept d’amélioration ou de « se sentir mieux », alors que le PASS traite du concept de bien-être ou de « se sentir bien ». [57]
Le VAS (Visual Analog Scale) est une auto-évaluation de la douleur, sur une réglette graduée. Il est noté à 0 chez les patients sains, et est en moyenne à 55 ± 21 pour les patients présentant une dysplasie de hanche. [22]
Le score de Merle D’Aubigné Postel (PMA) [58] est divisé en 4 catégories : mauvais si < 12 points, acceptable entre 12 et 14, bon entre 15 et 17 et excellent avec 18 points. Le Hip Harris Score modifiée (mHHS) [59] est divisé en 4 catégories : mauvais si < 70 points, acceptable entre 70 et 79 points, bon entre 80 et 89 points et excellent si ≥ 90 points. Il inclut une évaluation de la douleur, de la boiterie, de la fonction de la marche et de la hanche. La hanche dysplasique est notée en moyenne entre 50 et 60 [22,60] La littérature s’accorde pour définir la différence minimale cliniquement pertinente entre 7 et 9 points. [60,61] [62] [63] L’état symptomatique acceptable (PASS) pour le patient n’a pas été évalué dans l’indication des OPA, mais dans le cadre du conflit fémoro-acétabulaire traité par arthroscopie (came ou pince) avec le score de 74 à 1 an considéré comme la charnière pour un résultat satisfaisant [64].
Le HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score) [65] est un questionnaire de 40 items, comprenant une évaluation de la douleur, des symptômes, des activités de la vie quotidienne, de la fonction sportive et récréative et de la qualité de vie liée à la hanche. Il est décrit comme le meilleur PROM spécifique à la hanche dans le cadre des ostéotomies péri-acétabulaires [60,63]. Lors de son évaluation, la hanche dysplasique est notée en moyenne à 61.9 ± 16.1 [22]. Sa différence minimale cliniquement pertinente varie entre 10 et 12 points selon les auteurs [60,63]. Dans le cadre des OPA, un score HOOS postopératoire ≥ 62,5 était associé aux patients obtenant le PASS. [66]
Le NASH (Non Arthritic Hip Score) est plus récent [67]. Il a été conçu pour les populations de patients avec une très haute demande fonctionnelle, des patients jeunes et actifs. Il est composé de 20 questions, dont 10 issues du Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, mesurant la douleur et la fonction de la hanche. Les autres items s’intéressent aux symptômes physiques (intéressant pour évaluer l’instabilité de hanche) et au niveau d’activité. Le PASS et le MCID ont uniquement été évalués dans le cadre des conflits fémoro-acétabulaires traités par arthroscopie [68], le PASS estimé à 82 et le MCID à 8,7.
Tous ces scores susmentionnés ont montré une bonne validité interne, reproductibilité et extrapolabilité. [60,65]
L’étude de Scott [22] suggère que les PROM sont très efficaces dans l’auto-évaluation de la fonction et de la condition physique, permettant au patient de se juger “objectivement”, c’est-à-dire sans surestimer ni sous-estimer ses difficultés physiques perçues. Cette étude montre également que la composante douleur et psychologique n’est pas du tout corrélée aux performances physiques, et que la qualité de vie peut être fortement altérée malgré des capacités physiques plus que satisfaisantes. Toutefois, Gudmundsson [69] a montré de manière plus générale sur toutes les pathologies de la hanche que l’anxiété et la dépression étaient corrélées à la fonction et que l’amélioration des PROMs physiques était corrélée à celle des PROMs psychologiques, et cela s’observe également dans les OPA [15].

Table des matières

Première partie : Généralités
Dysplasie de hanche
Définition
Histoire naturelle
Examen clinique
Diagnostic radiologique
Principes thérapeutiques
Technique chirurgicale
Installation
Voie d’abord transsartoriale [53]
Ostéotomies
Ostéotomie pubienne
Ostéotomie ischiatique
Ostéotomie supra-acétabulaire
Ostéotomie rétroacétabulaire
Réorientation
Résultats
Notion de PROM (Patient Reported Outcome Measure)
Résultats précoces
Aspect clinique
Aspect radiologique
Résultats à long terme
Corrélation radio-clinique
Deuxième partie : notre étude
Introduction
Matériel et Méthodes
Patient
Technique chirurgicale
Méthodes d’évaluation
Analyses statistiques
Résultats
Données démographiques, survie et complications
Résultats descriptifs
Résultats analytiques
Discussion
Conclusion
Bibliographie

Télécharger le rapport complet