Soutenance mémoire
Le fémur
Os très long et très volumineux, en position normale le fémur est oblique en bas, en dedans et un peu en avant ; sa diaphyse présente une courbure à convexité antérieure. Son extrémité proximale présente une volumineuse tête qui s’articule avec l’os iliaque par l’acétabulum et une métaphyse appelée massif trochantérien (avec le grand et le petit trochanter). La tête fémorale est reliée au massif trochantérien par un col. L’extrémité distale de l’os présente deux condyles, externe et interne, une trochlée en avant et une échancrure inter condylienne en arrière. Elle s’articule avec le tibia et la patella. L’os présente 3 faces et 3 bords. Sa particularité est son bord postérieur qui présente une anatomie nette, très saillante, très rugueuse et porte le nom de ligne âpre. On peut lui considérer 2 versants, externe et interne et un interstice qui porte le trou nourricier de l’os. En bas la ligne âpre bifurque, ses 2 branches de division allant vers les faces cutanées des condyles (interne et externe). Elles limitent entre elles la surface poplitée du fémur. En haut, au contraire la ligne âpre trifurque. La branche interne de trifurcation croise obliquement la face postéro interne de l’os, passe sous le petit trochanter et se termine sur un tubercule dit prétrochantérien. La branche externe monte un peu oblique en dehors. Elle présente des rugosités, preuve de l’importance de l’insertion musculaire qui s’y fait et s’arrête à mi hauteur entre les 2 trochanters. Enfin la branche moyenne de trifurcation monte vers le petit trochanter en s’inclinant légèrement en dedans [26, 75] (Figure 3).
Abord externe de la diaphyse humérale
Le patient est en décubitus dorsal, le bras le long du corps ou en abduction et repose sur une tablette latérale. L’incision cutanée débute à deux travers de doigt en dessous de l’insertion du muscle deltoïde et descend à la face externe du bras jusqu’au relief du muscle long supinateur au pli du coude. Après incision de l’aponévrose, on passe entre d’un côté le muscle brachial antérieur et de l’autre, le muscle triceps (en haut) et le muscle long supinateur (en bas). Pour exposer l’os, on découvre le nerf radial entre les faisceaux des muscles brachial antérieur et long supinateur. Il croise le bord externe de l’humérus à 10 cm au dessus de l’épicondyle. Après avoir mis le nerf radial sur lacs, on incise le périoste en avant de la cloison intermusculaire externe. On peut avec une rugine exposer en sous-périosté le tiers moyen de la diaphyse (Figure 5 et 6). La voie externe permet d’exposer le tiers moyen de la diaphyse humérale. On peut prolonger l’incision vers le bas pour aborder la face antérieure du tiers distal de l’humérus. L’exposition de la diaphyse vers le haut est limitée par un rameau musculaire du nerf radial mais peut être prolongé pour aborder la face antérieure du tiers proximal de l’humérus.
Historique du traitement des fractures diaphysaires
Pendant de nombreux siècles le traitement des affections de l’appareil locomoteur ne fut pas chirurgical. Les appareillages, les immobilisations par plâtre ou par d’autres procédés, les réductions manuelles étaient les seuls traitements utilisés [65]. L’ère de la fixation chirurgicale s’est ouverte vers les années 1770 à Toulouse par LAPUJODE et SICRE qui pratiquèrent la fixation interne des fractures par ligature avec des fils de fer [15]. L’histoire de l’ostéosynthèse remonte à Albin LAMBOTTE (1866-1955) chirurgien belge d’Anvers en Belgique auteur du terme « ostéosynthèse ». Les premières plaques datent de la fin du XIX siècle, et leurs premières descriptions faites en 1886 par HANSMANN, un chirurgien allemand. Il a fabriqué des plaques en « argent allemand » ; un alliage de nickel, de cuivre et d’étain. Albin LAMBOTTE a expérimenté plusieurs types de métal pour la construction de ses plaques. Il a utilisé non seulement l’acier mais aussi le laiton, le bronze et même l’aluminium. Son expérience avec l’aluminium n’a pas été concluante car les plaques se corrodaient rapidement constituant ainsi les premiers implants biodégradables [10, 15]. Vers 1900, Williams ARBUTNOT LANE à Londres appliquait les techniques d’asepsie chirurgicale décrites par LISTER aux premiers systèmes de fixation par plaque [70]. Vers 1940, Gerhart KUNTSCHER de l’université de Kiel fut le pionnier de la fixation intra-médullaire des fractures diaphysaires par des clous centromédullaires. Pendant toute cette époque le but de la fixation interne était uniquement la réduction anatomique. Le concept de réadaptation fonctionnelle précoce comme avantage de la fixation interne n’a guère été conçu. En 1949, un autre chirurgien belge Robert DANIS avait publié son livre « théorie et pratique de l’ostéosynthèse » [68]. Maurice MULLËR, un chirurgien suisse impressionné par l’œuvre de DANIS et son concept de la « soudure autogène » a donné avec Robert SCHNEIDER une base scientifique à la fixation interne [15, 51]. Ils ont inauguré avec quatorze autres chirurgiens suisses le groupe AO (Association pour l’étude de l’Ostéosynthèse). Les plaques vissées ont pendant longtemps occupé la première place dans la prise en charge des fractures diaphysaires. Cependant, la tendance thérapeutique actuelle pour le traitement de ces fractures est l’enclouage centromédullaire à foyer fermé qui a relégué la plaque vissée au second plan avec quelques indications.
Principes du traitement par plaque vissée
L’ostéosynthèse par plaque doit permettre une réduction parfaite et une rééducation précoce des articulations afin d’obtenir une reprise de la marche dans les meilleurs délais. Le matériel doit être ‘‘biocompatible’’ c’est-à-dire qu’il ne doit pas déclencher des réactions toxiques, inflammatoires. Il doit être à l’abri de tout effet corrosif. Le matériel métallique doit être sans défaut qui pourrait être le point d’appel d’une fracture. Les alliages utilisés doivent être très résistants même si leur volume est faible. Les plaques d’ostéosynthèse sont fabriquées avec toute sorte de forme et de taille afin d’être adaptées à tous les os et à toutes les fractures [10]. On utilise des vis avec des filetages particuliers qui sont adaptés à la structure de l’os cortical (filetage fin) ou de l’os spongieux (filetage large). Elles sont mises en place après forage d’un trou à la mèche, puis le filetage est réalisé dans l’os avec un taraud correspondant au filet de la vis. La mise en contact des fragments est assurée par une utilisation judicieuse des vis et de leurs orientations par rapport au trait de fracture. Lors d’une ostéosynthèse pour une fracture complexe, les fragments intermédiaires sont fixés aux fragments principaux par des vis. La plaque d’ostéosynthèse sert alors à stabiliser l’ensemble une fois la réduction obtenue. La compression des fragments favorise la consolidation osseuse.
Les avantages et inconvénients de la plaque vissée
L’ostéosynthèse par plaque vissée permet une meilleure réduction anatomique des foyers de fractures. Les montages sont en règle stables autorisant ainsi une rééducation précoce et luttant en même temps contre les raideurs. Les inconvénients de l’abord direct du foyer sont l’augmentation du risque infectieux, la perte de l’hématome péri-fracturaire qui est réputé important pour la consolidation, la proscription de la mise en charge précoce du membre car le délai de consolidation est prolongé du fait de l’ouverture du foyer.
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Table des matières
INTRODUCTION.
I/ ANATOMIE DESCRIPTIVE D’UN OS LONG
I-1 L’humérus
I-2 Les deux os de l’avant-bras
I-3 Le fémur
I-4 Les 2 os de la jambe
II/ LES VOIES D’ABORD
II-1 La diaphyse humérale
II-2 La diaphyse radiale
II-3 La diaphyse ulnaire
II-4 La diaphyse fémorale
II-5 La diaphyse tibiale
II-6 La diaphyse fibulaire
III/ CONSIDERATIONS GENERALES SUR LES FRACTURES
III-1/ les circonstances des fractures
III-2/ les différents types de fractures
III-3/ classification des lésions osseuses diaphysaires
III-4/ La classification des lésions péri-osseuses
III-5/ Complications des fractures
IV/ HISTOIRE NATURELLE DE LA CONSOLIDATION OSSEUSE ET SES ALEAS
IV-1 La consolidation des fractures
IV-2 Les troubles de la consolidation osseuse
V/ TRAITEMENT DES FRACTURES DIAPHYSAIRES
V-1 Historique du traitement des fractures diaphysaires
V-2. Les indications actuelles
V-2.1 Traitement par enclouage centromédullaire
V-2.2 Traitement par plaque vissée
I. MATERIELS ET METHODES
I.1 Cadre d’étude
I.2 Population d’étude
I.3 Méthodologie
I.3.1 Aspects anatomo-cliniques
I.3.2 Evaluation du traitement par plaque vissée
II. RESULTATS
II.1 Aspects anatomo-cliniques
II.2 Evaluation du traitement
II.2.1 Evaluation anatomo-clinique et fonctionnelle
II.2.2 Les complications
III. DISCUSSION
III.1 Aspects anatomo-cliniques
III.2 Evaluation du traitement
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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