QUELQUES DEFINITIONS
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Ostรฉomyรฉlite : infection osseuse due ร un germe qui atteint l’os par voie hรฉmatogรจne. Elle siรจge prรฉfรฉrentiellement au niveau des mรฉtaphyses des os longs. Ostรฉomyรฉlite chronique: infection osseuse hรฉmatogรจne รฉvoluant depuis plus d’un mois. Ostรฉites: terme gรฉnรฉrique regroupant les infections osseuses traumatiques ou post chirurgicales aiguรซs ou chroniques. Tuberculose pulmonaire (TBP): infection du parenchyme pulmonaire par le Mycobacterium tuberculosis ou le Bacille de Koch. Tuberculose extrapulmonaire (TEP): il sโagit des localisations de lโinfection par le BK autres que pulmonaire ; les sรฉreuses (plรจvres, mรฉninges, pรฉricarde, pรฉritoine), les ganglions, les os, les viscรจres, la peau et les muqueuses.
Autres examens dโimagerie
-La scintigraphie osseuse au Technรฉtium 99 : Elle montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la diffรฉrence entre infection, tumeurs ou une autre pathologie inflammatoire. Elle sera demandรฉe en cas de doute diagnostique ou pour rechercher une atteinte multifocale. L’utilisation du Gallium 67 serait plus spรฉcifique de l’infection car l’isotope se fixe sur les leucocytes (mais discutable chez l’enfant du fait de la longue pรฉriode de l’isotope).
-Lโรฉchographie : Elle permet le dรฉpistage et la ponction guidรฉe de l’abcรจs pรฉriostรฉ.
-LโIRM : Elle donne des renseignements prรฉcoces avant la radiographie standard mais sa rรฉalisation chez l’enfant nรฉcessite parfois une anesthรฉsie gรฉnรฉrale. Elle montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. Aprรจs injection de Gadolinium, on note un rehaussement des tissus inflammatoires. Par contre, au niveau de l’abcรจs, on n’observe pas de rehaussement ou seulement en pรฉriphรฉrie.
-Le scanner : Il permet d’รฉtudier surtout l’extension osseuse dans les formes chroniques (aspect hรฉtรฉrogรจne) et surtout de dรฉtecter la prรฉsence d’un sรฉquestre, fragment d’os mort qui agit comme un corps รฉtranger et favorise la persistance des fistules : c’est un รฉlรฉment essentiel de l’indication chirurgicale dans les suppurations persistantes. Il permet รฉgalement d’รฉtudier les localisations vertรฉbrales et sacro-iliaques.
Evolution et complication
ย ย ย ย ย ย ย ย Sous traitement prรฉcoce avec antibiothรฉrapie correctement instituรฉe, la guรฉrison est possible. A la radiographie, il y a restitution ยซ ad integrum ยป de lโos qui retrouve son aspect normal. Sinon des complications sont ร craindre.
Ostรฉomyรฉlite aiguรซ hรฉmatogรจne :
ย Complications infectieuses : Il existe un risque รฉvolutif dโinfection ร distance en cas de traitement tardif : staphylococcie pleuro-pulmonaire, pรฉricardite, phlegmon pรฉri-nรฉphrรฉtique, pรฉritoniteโฆ La survenue dโun choc septique est possible avec coagulopathie de consommation, coagulation intravasculaire dissรฉminรฉe, (CIVD) et dรฉcรจs. Traitรฉe rapidement elle guรฉrit avec des sรฉquelles minimes, lโhyperhรฉmie inflammatoire peut entraรฎner une poussรฉe de croissance qui se traduira par une inรฉgalitรฉ de longueur des membres infรฉrieurs de 1 ร 2 cm.
ย Autres complications :
โข Une ischรฉmie aiguรซ dโun membre doit faire rechercher une compression par un abcรจs sous-pรฉriostรฉ.
โข Une phlรฉbite peut aussi survenir en cours dโรฉvolution (prรฉsence dโune circulation collatรฉrale).
โข Un syndrome de loge peut survenir en phase aiguรซ ou chronique.
โข Lโatteinte du cartilage de croissance est une complication grave entraรฎnant des troubles de la croissance osseuse : raccourcissement, dรฉfaut dโaxe amรจnent ร des chirurgies correctrices.
Il existe รฉgalement des complications articulaires ร type de raideur.
Ostรฉomyรฉlite chronique : Lโinadaptation du traitement peut conduire ร lโostรฉomyรฉlite chronique avec des lรฉsions cutanรฉes (fistule, ulcรฉration, perte de substance), musculaires (amyotrophie, fibrose rรฉtractile du quadriceps dans les atteintes fรฉmorales), osseuses avec sรฉquestre (perte dโos par sรฉquestrectomie chirurgicale ou รฉlimination spontanรฉe). Sur cet os fragile, la survenue de fracture pathologique est possible avec un risque de pseudarthrose.
Abcรจs de Brodie : Cโest un stade รฉvolutif constituรฉ dโune nรฉcrose purulente localisรฉe, enkystรฉe. Il est dรฉfini par son aspect radiologique. En cas dโรฉvolution prolongรฉe, les sรฉquelles sont dโordre orthopรฉdique ร type de raccourcissement et dรฉsaxations.
Diagnostic diffรฉrentiel des ostรฉomyรฉlites
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย Il faut toujours avoir prรฉsent ร lโesprit, la possibilitรฉ des tumeurs osseuses et articulaires, des localisations osseuses des hรฉmopathies, et se souvenir que la tuberculose est actuellement en recrudescence.
La maladie
a) Primo-infection : Aprรจs la contamination, le BK se multiplie lentement dans lโorganisme, souvent dans les alvรฉoles terminales des poumons et dans les ganglions des aires de drainage correspondantes. En 1 ร 2 mois, grรขce aux lymphocytes et macrophages la lรฉsion est circonscrite, encapsulรฉe et centrรฉe par une zone de nรฉcrose parenchymateuse (nรฉcrose casรฉeuse). Cโest ร ce moment quโapparaรฎt lโimmunitรฉ tuberculeuse spรฉcifique et que lโon observe le virage de la rรฉaction cutanรฉe ร la tuberculine. Dans 90% des cas, la situation se stabilise ร ce stade et la lรฉsion pulmonaire cicatrise progressivement.
b) Tuberculose active : Pour les 10% restants lโรฉvolution est favorable au BK qui poursuit sa multiplication. Des complications pulmonaires et pleurales peuvent survenir. A partir du complexe primaire, les BK sont dissรฉminรฉs dans tout lโorganisme par voie sanguine, provoquant une maladie dissรฉminรฉe chez certains patients. Une TB post-primaire peut se dรฉvelopper gรฉnรฉralement chez des adultes des mois ou des annรฉes aprรจs une primo-infection asymptomatique. Lโapparition de la maladie est due ร la rรฉactivation de BK dormants, pouvant correspondre ร une diminution de lโimmunitรฉ. La rรฉ-infection dโune personne ayant fait une primo-infection peut aussi provoquer une TB active. Ce risque est frรฉquent dans les pays oรน le risque dโinfection est รฉlevรฉ ou dans des contextes spรฉcifiques, tels que les prisons. Le risque de dรฉvelopper une TB active dรฉpend :
โ des dรฉfenses immunitaires qui risquent dโรชtre affaiblies selon lโรขge, lโassociation dโautres maladies, la malnutrition, la grossesse ou la prise de mรฉdicaments et de substances toxiques ;
โ de la charge bacillaire qui elle est fonction de la proximitรฉ avec le patient-source, la contagiositรฉ de ce dernier et de la durรฉe de lโexposition.
c) Pronostic : Sans traitement, aprรจs 5 ans, la TBP M+, une forme grave de la maladie, est lรฉtale chez 50 ร 60% des patients, 20-25% dโentre eux guรฉrissent spontanรฉment et les 20-25% restants dรฉveloppent une TB M+ chronique. Avec un traitement adaptรฉ, la mortalitรฉ peut รชtre infรฉrieure ร 5%. Pour les autres formes (TEP et M-), la lรฉtalitรฉ en lโabsence de traitement est estimรฉe ร 40-50% en moyenne. Toutefois il faut noter quโil existe quatre facteurs principaux pouvant modifier les chiffres รฉpidรฉmiologiques de la tuberculose : le dรฉveloppement socio-รฉconomique, la vaccination par le BCG, le traitement antituberculeux et lโinfection par le VIH.
ย Le dรฉveloppement socio-รฉconomique : La TB est une maladie liรฉe ร la pauvretรฉ : plus de 95% des cas enregistrรฉs dans les pays en dรฉveloppement proviennent de communautรฉs pauvres. Dans les pays industrialisรฉs, la TB touche gรฉnรฉralement les groupes sociaux les plus dรฉfavorisรฉs.
ย La vaccination par le BCG : Lโefficacitรฉ du BCG au plan individuel est reconnue. Administrรฉ avant la primo-infection, le BCG confรจre une protection de 40-70% pendant 10 ร 15 ans et protรจge contre les formes graves chez lโenfant dans une proportion de 80%. Lโimpact รฉpidรฉmiologique de la vaccination est assez discutรฉ. Dans quelques pays europรฉens, lโanalyse statistique a montrรฉ une rรฉduction du nombre de cas chez les sujets vaccinรฉs par rapport aux non-vaccinรฉs. Mais cette rรฉduction de nombre de cas observรฉs nโa pas dโimpact significatif sur la transmission du BK dans la population et donc sur le risque annuel dโinfection (RAI).
ย Traitement antituberculeux : Depuis lโintroduction du traitement antituberculeux, une accรฉlรฉration de la rรฉduction du RAI a รฉtรฉ observรฉe dans de nombreux pays industrialisรฉs. Un traitement efficace rรฉduit habituellement de faรงon substantielle la transmission de la maladie par les patients M+ en moins dโun mois aprรจs le dรฉbut du traitement. Un traitement adรฉquat, parce quโil rรฉduit la durรฉe de lโinfection, et donc la transmission, est la mesure de prรฉvention la plus efficace contre la TB. Les 5 principaux antituberculeux sont :
โ Isoniazide (H) et Rifampicine (R) : les deux bactรฉricides majeurs
โ Streptomycine (S) et Pyrazinamide (Z) : activitรฉ bactรฉricide complรฉmentaire
โ Ethambutol (E) : bactรฉriostatique associรฉ aux bactรฉricides pour รฉviter lโapparition des rรฉsistances.
Notons quโil existe des associations ร dose fixe (ADF) constituรฉes par des associations de 2 ร 4 mรฉdicaments dans un seul comprimรฉ qui ont lโavantage dโamรฉliorer lโobservance et dโรฉviter que le patient ne prenne quโune partie des mรฉdicaments prescrits (tableau 1).
ย Infection par le VIH : Lโimmunodรฉpression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression de lโinfection tuberculeuse vers une TB active. Le risque de dรฉvelopper la TB chaque annรฉe est รฉvaluรฉe ร 5-10% chez un sujet coinfectรฉ par le VIH et le BK, alors quโil est de 0,2% chez les sujets exclusivement infectรฉs par le BK. Environ 10% des cas de TB dans le monde sont actuellement associรฉs au VIH. La tuberculose est une pathologie ร laquelle les soignants des pays en dรฉveloppement sont quotidiennement confrontรฉs. Pourtant cโest une maladie qui reste nรฉgligรฉe par la recherche car depuis plus de 40 ans aucun antituberculeux nโa รฉtรฉ dรฉcouvert depuis la Rifampicine.
COMMENTAIRES
ย ย ย ย ย ย ย ย Huit cas dโostรฉomyรฉlite chronique ร staphylococcus aureus et dโorigine tuberculeuse ont รฉtรฉ vus dans le service des urgences du CHUA/JRA. Nous avons effectuรฉ cette รฉtude sur une pรฉriode de douze mois chez des enfants รขgรฉs de sept ร treize ans amenรฉs dans un รฉtat septique avancรฉ.
ยพ Lโostรฉomyรฉlite est une pathologie courante chez les enfants touchant les os en croissance. Dans notre sรฉrie de huit enfants รขgรฉs de 7 ร 13 ans, on observe une lรฉgรจre prรฉdominance masculine avec un sex ratio de 1,6. La notion de traumatisme est toujours retrouvรฉe, mais elle a รฉtรฉ soit nรฉgligรฉe soit mรฉconnue par les parents. La littรฉrature rapporte un sex ratio de 3/1, chez des enfants amenรฉs pour boiterie ou refus de marcher le plus souvent (1). Cette diffรฉrence de donnรฉe statistique pourrait venir du fait du faible รฉchantillon de patients recrutรฉs.
ยพ Dans notre รฉtude, la pathologie a gรฉnรฉralement รฉvoluรฉ depuis plus de 15 jours de la phase de dรฉbut avant que lโenfant ne soit amenรฉ en consultation et aprรจs avoir subi le plus souvent des massages traditionnels, dans un contexte septique sรฉvรจre.Le fait de venir consulter tardivement nโest pas chose rare ร Madagascar. En effet H.J.C. RAZAFIMAHANDRY et coll retrouvent la mรชme situation dans leur รฉtude et concluent que : ยซ Le traitement traditionnel ร type de massage reprรฉsente un facteur aggravant du point de vue anatomo-clinique rendant trรจs difficile la prise en charge de la maladie qui nโest souvent vue quโau stade de destruction osseuse et de ce fait ร lโorigine de sรฉquelles fonctionnelles graves ยป (2).
ยพ Parmi les huit cas dโostรฉomyรฉlites, on a recensรฉ un cas fรฉmoral, six cas touchant le tibia et un cas dโostรฉomyรฉlite humรฉrale. La frรฉquence de la localisation tibiale diffรจre un peu de ce que retrouvent les autres รฉtudes. Notons cependant lโeffectif restreint de notre sรฉrie, rendant difficile la comparaison. AVILA et coll ainsi quโune autre รฉquipe de chercheurs rรฉvรจlent que les deux-tiers des ostรฉomyรฉlites du nourrisson et de lโenfant sont localisรฉes au niveau du fรฉmur, du tibia et de lโhumรฉrus, par ordre de frรฉquence (17)(18).
ยพ Dans notre รฉtude, le germe causal retrouvรฉ ร lโexamen bactรฉriologique de prรฉlรจvement de pus est le Staphylococcus aureus. Plusieurs รฉtudes incriminent le Staphylococcus aureus comme germe responsable de lโostรฉomyรฉlite. On peut retrouver dโautres types dโagents pathogรจnes ร lโorigine de cette pathologie (3)(4)(8)(9).
ยพ Le traitement antibiotique antistaphylococcique a รฉtรฉ instaurรฉ dรจs obtention du rรฉsultat bactรฉriologique. Plus tard en fonction du rรฉsultat de lโantibiogramme lโantibiothรฉrapie a รฉtรฉ ajustรฉe. Toutefois cela nโa pas permis la guรฉrison des patients. Lโacquisition du rรฉsultat de lโanalyse anatomo-pathologique a mis en exergue le diagnostic positif exact dโassociation infectieuse. Aussitรดt le traitement antituberculeux a รฉtรฉ instaurรฉ. Le diagnostic de tuberculose chez lโenfant nโest pas toujours facile ร mettre en รฉvidence. Le risque de dรฉvelopper la maladie varie selon lโรขge. Il nโexiste pas de tableau clinique typique de tuberculose. Le diagnostic est souvent un diagnostic de prรฉsomption, basรฉ sur la prรฉsence de contage tuberculeux et des anomalies radiologiques persistantes malgrรฉ un traitement antibiotique (1)(19)(20)(21).
ยพ A lโexamen bactรฉriologique le Staphylococcus aureus a toujours รฉtรฉ prรฉsent, mais le bacille de Koch nโa pas รฉtรฉ mis en รฉvidence. Seul lโexamen anatomopathologique a objectivรฉ la tuberculose par la prรฉsence de lรฉsions histologiques. Nous avanรงons deux hypothรจses face ร cette situation.
โ La premiรจre est quโil sโagit dโune OMC tuberculeuse souillรฉe par le staphylococcus aureus qui devient รฉvident ร lโexamen bactรฉriologique;
โ la deuxiรจme est que lโinfection tuberculeuse se serait ยซ cachรฉe ยป derriรจre lโOMC ร Staphylocoque dorรฉ. En effet certains auteurs ont รฉtรฉ confrontรฉs ร des situations similaires. Aux Etats Unis, deux รฉquipes, ร dix ans dโintervalle, ont observรฉ et rapportรฉ des cas similaires. Quand lโune discute dโostรฉomyรฉlite tuberculeuse ยซ masquรฉe ยป par du Staphyloccocus aureus, lโautre parle de concomitance dโostรฉomyรฉlite tuberculeuse et dโinfection staphylococcique (22)(23). Tout comme le font DHAWAN SS et collaborateurs en Tunisie (24). Lโhypothรจse dโune souillure est assez alรฉatoire car le prรฉlรจvement a รฉtรฉ fait suivant les normes requises en milieu chirurgical. Quoiquโil en soit, on nโest pas toujours ร lโabri dโun accident autant au moment de prรฉlever lโรฉlรฉment ร examiner que lors de lโรฉtalement de celui-ci. Il est ainsi plus lรฉgitime de parler dโassociation infectieuse. Par ailleurs Edouard P. parle de surinfection bactรฉrienne dโune tuberculose osseuse (25).
ยพ Lโinfection tuberculeuse a รฉtรฉ de dรฉcouverte fortuite. Le prรฉlรจvement pour examen anatomo-pathologique sโest fait de maniรจre systรฉmatique pour รฉlimination diagnostique lors de lโintervention chirurgicale visant ร enlever le sรฉquestre osseux. En effet, selon la littรฉrature, devant lโOMC il faut รฉcarter la tumeur osseuse, ou bien une hรฉmopathie maligne ร localisation osseuse (16)(26). Il en a singuliรจrement rรฉsultรฉ un diagnostic รฉtiologique. On a dรฉcelรฉ cette tuberculose osseuse assez tard. A vrai dire la culture sur milieu spรฉcial du prรฉlรจvement a รฉtรฉ nรฉcessaire pour la mettre en รฉvidence.
ยพ Dans notre sรฉrie tous les patients ont รฉtรฉ vaccinรฉs par le BCG. Et la recherche de localisation tuberculeuse, autre quโosseuse, a รฉtรฉ nรฉgative. En lโoccurrence il nโy a pas eu de signe clinique ou paraclinique en faveur de la tuberculose pulmonaire. Comme il est difficile dโobtenir des prรฉlรจvements adรฉquats des sites atteints, la confirmation bactรฉriologique est souvent plus difficile pour la tuberculose extrapulmonaire que pour la tuberculose pulmonaire. Il faut en effet souligner quโune cicatrice du BCG nโรฉlimine pas le diagnostic de tuberculose de lโenfant et ce, quelque soit la forme. Dans la littรฉrature, il semblerait que le BCG soit efficace sur le plan individuel mais quโil ait des limites quant ร la lutte contre la transmission de la maladie dans la population, donc sur lโรฉpidรฉmiologie et le risque annuel dโinfection (1)(13)(14)(15)(27).
ยพ Actuellement il est de rรจgle de rechercher une infection ร VIH concomitamment ร une tuberculose maladie. Et chez nos patients, les sรฉrologies ร VIH se sont rรฉvรฉlรฉes nรฉgatives. Mais il faut toutefois noter lโรฉtat de malnutrition marquรฉe de ces enfants. Heureusement aucun dรฉcรจs nโa รฉtรฉ ร dรฉplorer. Lโinfection ร VIH augmente le risque de dรฉvelopper une primo- infection patente, et son impact direct est illustrรฉ par la progression rapide de la tuberculose du stade dโinfection au stade de maladie. A cรดtรฉ, plusieurs facteurs sont reconnus favorisant le risque de dรฉvelopper une tuberculose maladie tels le jeune รขge, la malnutrition, la promiscuitรฉ, le terrain immunitaire, les facteurs gรฉnรฉtiques et les difficultรฉs dโaccรจs aux soins (11)(15)(27). Le premier cas de sida a รฉtรฉ dรฉtectรฉ ร Madagascar en 1987. Malgrรฉ lโรฉvolution ร la hausse de lโรฉpidรฉmie, Madagascar figure aujourdโhui parmi les pays en situation dโรฉpidรฉmie peu active selon la dรฉfinition de lโOMS/ONUSIDA. Le niveau de la prรฉvalence demeure faible, soit moins de 1 % dans tous les groupes de la population (28).
ยพ Au bout de deux mois de traitement antituberculeux, une nette amรฉlioration clinique est constatรฉe. Les patients ont bien adhรฉrรฉ et rรฉpondu au traitement. Il nโy a pas eu de cas de rรฉsistance. Actuellement, on fait face dans le monde ร un problรจme de multirรฉsistance. Ce qui pose une difficultรฉ de prise en charge (isolement, coรปt รฉlevรฉ, efficacitรฉ des traitements). Les tuberculoses multirรฉsistantes constituent รฉgalement un problรจme chez les enfants dans les pays oรน la frรฉquence de la tuberculose est รฉlevรฉe. Deux enquรชtes rรฉalisรฉes ร Madagascar ont rรฉvรฉlรฉ un taux de rรฉsistance primaire global au Mycobacterium tuberculosis faible (10 ร 20%) et un taux de multirรฉsistance ร lโisoniazide et ร la rifampicine faible (0,1-0,25%) (10)(16)(20)(29)(30). A Madagascar, pays ร forte incidence de tuberculose, la plupart des individus sโinfectent dans lโenfance. Chez lโenfant, la tuberculose est de toute รฉvidence la consรฉquence dโune primo-infection par Mycobacterium tuberculosis. La tuberculose de lโenfant est un indicateur dโune transmission rรฉcente. Trois รฉtapes essentielles sont individualisรฉes : exposition, infection, puis maladie tuberculeuse, avec apparition de manifestations cliniques et radiologiques. Il sโagit dโune รฉtude rรฉtrospective, avec un รฉchantillon faible, ce qui en fait ses limites. Cependant elle a permis de mettre en exergue la gravitรฉ des infections ostรฉoarticulaires nรฉgligรฉes de lโenfant. La tuberculose reste problรฉmatique dans notre pays comme le montre cette รฉtude.
CONCLUSION
ย ย ย ย ย ย ย ย Aprรจs consultation de plusieurs dossiers mรฉdicaux, nous avons retenu huit cas dโostรฉomyรฉlite chronique. Des enfants de sept ร treize ans ont รฉtรฉ admis aux urgences pour impotence fonctionnelle et douleur articulaire. Le diagnostic รฉtiologique est obtenu aprรจs un certain temps. En fait il sโagit dโune association infectieuse oรน le premier germe dรฉcouvert sur examen bactรฉriologique a conduit la prise en charge avec antibiothรฉrapie adaptรฉe. Ultรฉrieurement lโexamen anatomo-pathologique a mis en รฉvidence lโinfection ร bacille de Koch. Aussitรดt le traitement anti-tuberculeux a รฉtรฉ mis en route. Cette bi-thรฉrapie a permis la guรฉrison des patients La tuberculose osseuse est une pathologie rare concernant environ 1-5% des cas de tuberculose maladie. La tuberculose de lโenfant reste prรฉoccupante dans un pays dโendรฉmie tuberculeuse. Dans notre รฉtude, nous avons pu constater la difficultรฉ du diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire chez lโenfant. En outre il faut avoir en tรชte quโune association infectieuse par surinfection de la tuberculose est toujours possible. Dans les pays en dรฉveloppement, la prรฉvention reste le meilleur moyen dโรฉviter la tuberculose. La protection confรฉrรฉe par le BCG est trรจs controversรฉe. LโOMS recommande, pour les pays oรน la tuberculose reste un important problรจme de santรฉ publique, comme le nรดtre, une vaccination unique, par voie intradermique, le plus tรดt possible aprรจs la naissance, sans contrรดle tuberculinique ni revaccination. Lโรฉchantillon restreint, ainsi que la mรฉthode rรฉtrospective de cette รฉtude ne permettent pas dโรฉmettre des recommandations scientifiques. Toutefois la perspective dโentreprendre dโautres รฉtudes avec un plus large รฉchantillon, dans plusieurs centres de santรฉ se prรฉsente au dรฉcours de notre รฉtude.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
Premiรจre partie: REVUE DE LA LITTERATUREย
I. Quelques dรฉfinitionsย
II. Les Ostรฉomyรฉlitesย
III. La Tuberculoseย
Deuxiรจme partie : NOTRE ETUDE
I. Mรฉthodologieย
II. Prรฉsentation des casย
Troisiรจme partie : COMMENTAIRESย
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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