Soutenance mémoire
QUELQUES DEFINITIONS
Ostéomyélite : infection osseuse due à un germe qui atteint l’os par voie hématogène. Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs. Ostéomyélite chronique: infection osseuse hématogène évoluant depuis plus d’un mois. Ostéites: terme générique regroupant les infections osseuses traumatiques ou post chirurgicales aiguës ou chroniques. Tuberculose pulmonaire (TBP): infection du parenchyme pulmonaire par le Mycobacterium tuberculosis ou le Bacille de Koch. Tuberculose extrapulmonaire (TEP): il s’agit des localisations de l’infection par le BK autres que pulmonaire ; les séreuses (plèvres, méninges, péricarde, péritoine), les ganglions, les os, les viscères, la peau et les muqueuses.
Autres examens d’imagerie
-La scintigraphie osseuse au Technétium 99 : Elle montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la différence entre infection, tumeurs ou une autre pathologie inflammatoire. Elle sera demandée en cas de doute diagnostique ou pour rechercher une atteinte multifocale. L’utilisation du Gallium 67 serait plus spécifique de l’infection car l’isotope se fixe sur les leucocytes (mais discutable chez l’enfant du fait de la longue période de l’isotope).
-L’échographie : Elle permet le dépistage et la ponction guidée de l’abcès périosté.
-L’IRM : Elle donne des renseignements précoces avant la radiographie standard mais sa réalisation chez l’enfant nécessite parfois une anesthésie générale. Elle montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. Après injection de Gadolinium, on note un rehaussement des tissus inflammatoires. Par contre, au niveau de l’abcès, on n’observe pas de rehaussement ou seulement en périphérie.
-Le scanner : Il permet d’étudier surtout l’extension osseuse dans les formes chroniques (aspect hétérogène) et surtout de détecter la présence d’un séquestre, fragment d’os mort qui agit comme un corps étranger et favorise la persistance des fistules : c’est un élément essentiel de l’indication chirurgicale dans les suppurations persistantes. Il permet également d’étudier les localisations vertébrales et sacro-iliaques.
Evolution et complication
Sous traitement précoce avec antibiothérapie correctement instituée, la guérison est possible. A la radiographie, il y a restitution « ad integrum » de l’os qui retrouve son aspect normal. Sinon des complications sont à craindre.
Ostéomyélite aiguë hématogène :
Complications infectieuses : Il existe un risque évolutif d’infection à distance en cas de traitement tardif : staphylococcie pleuro-pulmonaire, péricardite, phlegmon péri-néphrétique, péritonite… La survenue d’un choc septique est possible avec coagulopathie de consommation, coagulation intravasculaire disséminée, (CIVD) et décès. Traitée rapidement elle guérit avec des séquelles minimes, l’hyperhémie inflammatoire peut entraîner une poussée de croissance qui se traduira par une inégalité de longueur des membres inférieurs de 1 à 2 cm.
Autres complications :
• Une ischémie aiguë d’un membre doit faire rechercher une compression par un abcès sous-périosté.
• Une phlébite peut aussi survenir en cours d’évolution (présence d’une circulation collatérale).
• Un syndrome de loge peut survenir en phase aiguë ou chronique.
• L’atteinte du cartilage de croissance est une complication grave entraînant des troubles de la croissance osseuse : raccourcissement, défaut d’axe amènent à des chirurgies correctrices.
Il existe également des complications articulaires à type de raideur.
Ostéomyélite chronique : L’inadaptation du traitement peut conduire à l’ostéomyélite chronique avec des lésions cutanées (fistule, ulcération, perte de substance), musculaires (amyotrophie, fibrose rétractile du quadriceps dans les atteintes fémorales), osseuses avec séquestre (perte d’os par séquestrectomie chirurgicale ou élimination spontanée). Sur cet os fragile, la survenue de fracture pathologique est possible avec un risque de pseudarthrose.
Abcès de Brodie : C’est un stade évolutif constitué d’une nécrose purulente localisée, enkystée. Il est défini par son aspect radiologique. En cas d’évolution prolongée, les séquelles sont d’ordre orthopédique à type de raccourcissement et désaxations.
Diagnostic différentiel des ostéomyélites
Il faut toujours avoir présent à l’esprit, la possibilité des tumeurs osseuses et articulaires, des localisations osseuses des hémopathies, et se souvenir que la tuberculose est actuellement en recrudescence.
La maladie
a) Primo-infection : Après la contamination, le BK se multiplie lentement dans l’organisme, souvent dans les alvéoles terminales des poumons et dans les ganglions des aires de drainage correspondantes. En 1 à 2 mois, grâce aux lymphocytes et macrophages la lésion est circonscrite, encapsulée et centrée par une zone de nécrose parenchymateuse (nécrose caséeuse). C’est à ce moment qu’apparaît l’immunité tuberculeuse spécifique et que l’on observe le virage de la réaction cutanée à la tuberculine. Dans 90% des cas, la situation se stabilise à ce stade et la lésion pulmonaire cicatrise progressivement.
b) Tuberculose active : Pour les 10% restants l’évolution est favorable au BK qui poursuit sa multiplication. Des complications pulmonaires et pleurales peuvent survenir. A partir du complexe primaire, les BK sont disséminés dans tout l’organisme par voie sanguine, provoquant une maladie disséminée chez certains patients. Une TB post-primaire peut se développer généralement chez des adultes des mois ou des années après une primo-infection asymptomatique. L’apparition de la maladie est due à la réactivation de BK dormants, pouvant correspondre à une diminution de l’immunité. La ré-infection d’une personne ayant fait une primo-infection peut aussi provoquer une TB active. Ce risque est fréquent dans les pays où le risque d’infection est élevé ou dans des contextes spécifiques, tels que les prisons. Le risque de développer une TB active dépend :
‐ des défenses immunitaires qui risquent d’être affaiblies selon l’âge, l’association d’autres maladies, la malnutrition, la grossesse ou la prise de médicaments et de substances toxiques ;
‐ de la charge bacillaire qui elle est fonction de la proximité avec le patient-source, la contagiosité de ce dernier et de la durée de l’exposition.
c) Pronostic : Sans traitement, après 5 ans, la TBP M+, une forme grave de la maladie, est létale chez 50 à 60% des patients, 20-25% d’entre eux guérissent spontanément et les 20-25% restants développent une TB M+ chronique. Avec un traitement adapté, la mortalité peut être inférieure à 5%. Pour les autres formes (TEP et M-), la létalité en l’absence de traitement est estimée à 40-50% en moyenne. Toutefois il faut noter qu’il existe quatre facteurs principaux pouvant modifier les chiffres épidémiologiques de la tuberculose : le développement socio-économique, la vaccination par le BCG, le traitement antituberculeux et l’infection par le VIH.
Le développement socio-économique : La TB est une maladie liée à la pauvreté : plus de 95% des cas enregistrés dans les pays en développement proviennent de communautés pauvres. Dans les pays industrialisés, la TB touche généralement les groupes sociaux les plus défavorisés.
La vaccination par le BCG : L’efficacité du BCG au plan individuel est reconnue. Administré avant la primo-infection, le BCG confère une protection de 40-70% pendant 10 à 15 ans et protège contre les formes graves chez l’enfant dans une proportion de 80%. L’impact épidémiologique de la vaccination est assez discuté. Dans quelques pays européens, l’analyse statistique a montré une réduction du nombre de cas chez les sujets vaccinés par rapport aux non-vaccinés. Mais cette réduction de nombre de cas observés n’a pas d’impact significatif sur la transmission du BK dans la population et donc sur le risque annuel d’infection (RAI).
Traitement antituberculeux : Depuis l’introduction du traitement antituberculeux, une accélération de la réduction du RAI a été observée dans de nombreux pays industrialisés. Un traitement efficace réduit habituellement de façon substantielle la transmission de la maladie par les patients M+ en moins d’un mois après le début du traitement. Un traitement adéquat, parce qu’il réduit la durée de l’infection, et donc la transmission, est la mesure de prévention la plus efficace contre la TB. Les 5 principaux antituberculeux sont :
‐ Isoniazide (H) et Rifampicine (R) : les deux bactéricides majeurs
‐ Streptomycine (S) et Pyrazinamide (Z) : activité bactéricide complémentaire
‐ Ethambutol (E) : bactériostatique associé aux bactéricides pour éviter l’apparition des résistances.
Notons qu’il existe des associations à dose fixe (ADF) constituées par des associations de 2 à 4 médicaments dans un seul comprimé qui ont l’avantage d’améliorer l’observance et d’éviter que le patient ne prenne qu’une partie des médicaments prescrits (tableau 1).
Infection par le VIH : L’immunodépression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression de l’infection tuberculeuse vers une TB active. Le risque de développer la TB chaque année est évaluée à 5-10% chez un sujet coinfecté par le VIH et le BK, alors qu’il est de 0,2% chez les sujets exclusivement infectés par le BK. Environ 10% des cas de TB dans le monde sont actuellement associés au VIH. La tuberculose est une pathologie à laquelle les soignants des pays en développement sont quotidiennement confrontés. Pourtant c’est une maladie qui reste négligée par la recherche car depuis plus de 40 ans aucun antituberculeux n’a été découvert depuis la Rifampicine.
COMMENTAIRES
Huit cas d’ostéomyélite chronique à staphylococcus aureus et d’origine tuberculeuse ont été vus dans le service des urgences du CHUA/JRA. Nous avons effectué cette étude sur une période de douze mois chez des enfants âgés de sept à treize ans amenés dans un état septique avancé.
¾ L’ostéomyélite est une pathologie courante chez les enfants touchant les os en croissance. Dans notre série de huit enfants âgés de 7 à 13 ans, on observe une légère prédominance masculine avec un sex ratio de 1,6. La notion de traumatisme est toujours retrouvée, mais elle a été soit négligée soit méconnue par les parents. La littérature rapporte un sex ratio de 3/1, chez des enfants amenés pour boiterie ou refus de marcher le plus souvent (1). Cette différence de donnée statistique pourrait venir du fait du faible échantillon de patients recrutés.
¾ Dans notre étude, la pathologie a généralement évolué depuis plus de 15 jours de la phase de début avant que l’enfant ne soit amené en consultation et après avoir subi le plus souvent des massages traditionnels, dans un contexte septique sévère.Le fait de venir consulter tardivement n’est pas chose rare à Madagascar. En effet H.J.C. RAZAFIMAHANDRY et coll retrouvent la même situation dans leur étude et concluent que : « Le traitement traditionnel à type de massage représente un facteur aggravant du point de vue anatomo-clinique rendant très difficile la prise en charge de la maladie qui n’est souvent vue qu’au stade de destruction osseuse et de ce fait à l’origine de séquelles fonctionnelles graves » (2).
¾ Parmi les huit cas d’ostéomyélites, on a recensé un cas fémoral, six cas touchant le tibia et un cas d’ostéomyélite humérale. La fréquence de la localisation tibiale diffère un peu de ce que retrouvent les autres études. Notons cependant l’effectif restreint de notre série, rendant difficile la comparaison. AVILA et coll ainsi qu’une autre équipe de chercheurs révèlent que les deux-tiers des ostéomyélites du nourrisson et de l’enfant sont localisées au niveau du fémur, du tibia et de l’humérus, par ordre de fréquence (17)(18).
¾ Dans notre étude, le germe causal retrouvé à l’examen bactériologique de prélèvement de pus est le Staphylococcus aureus. Plusieurs études incriminent le Staphylococcus aureus comme germe responsable de l’ostéomyélite. On peut retrouver d’autres types d’agents pathogènes à l’origine de cette pathologie (3)(4)(8)(9).
¾ Le traitement antibiotique antistaphylococcique a été instauré dès obtention du résultat bactériologique. Plus tard en fonction du résultat de l’antibiogramme l’antibiothérapie a été ajustée. Toutefois cela n’a pas permis la guérison des patients. L’acquisition du résultat de l’analyse anatomo-pathologique a mis en exergue le diagnostic positif exact d’association infectieuse. Aussitôt le traitement antituberculeux a été instauré. Le diagnostic de tuberculose chez l’enfant n’est pas toujours facile à mettre en évidence. Le risque de développer la maladie varie selon l’âge. Il n’existe pas de tableau clinique typique de tuberculose. Le diagnostic est souvent un diagnostic de présomption, basé sur la présence de contage tuberculeux et des anomalies radiologiques persistantes malgré un traitement antibiotique (1)(19)(20)(21).
¾ A l’examen bactériologique le Staphylococcus aureus a toujours été présent, mais le bacille de Koch n’a pas été mis en évidence. Seul l’examen anatomopathologique a objectivé la tuberculose par la présence de lésions histologiques. Nous avançons deux hypothèses face à cette situation.
‐ La première est qu’il s’agit d’une OMC tuberculeuse souillée par le staphylococcus aureus qui devient évident à l’examen bactériologique;
‐ la deuxième est que l’infection tuberculeuse se serait « cachée » derrière l’OMC à Staphylocoque doré. En effet certains auteurs ont été confrontés à des situations similaires. Aux Etats Unis, deux équipes, à dix ans d’intervalle, ont observé et rapporté des cas similaires. Quand l’une discute d’ostéomyélite tuberculeuse « masquée » par du Staphyloccocus aureus, l’autre parle de concomitance d’ostéomyélite tuberculeuse et d’infection staphylococcique (22)(23). Tout comme le font DHAWAN SS et collaborateurs en Tunisie (24). L’hypothèse d’une souillure est assez aléatoire car le prélèvement a été fait suivant les normes requises en milieu chirurgical. Quoiqu’il en soit, on n’est pas toujours à l’abri d’un accident autant au moment de prélever l’élément à examiner que lors de l’étalement de celui-ci. Il est ainsi plus légitime de parler d’association infectieuse. Par ailleurs Edouard P. parle de surinfection bactérienne d’une tuberculose osseuse (25).
¾ L’infection tuberculeuse a été de découverte fortuite. Le prélèvement pour examen anatomo-pathologique s’est fait de manière systématique pour élimination diagnostique lors de l’intervention chirurgicale visant à enlever le séquestre osseux. En effet, selon la littérature, devant l’OMC il faut écarter la tumeur osseuse, ou bien une hémopathie maligne à localisation osseuse (16)(26). Il en a singulièrement résulté un diagnostic étiologique. On a décelé cette tuberculose osseuse assez tard. A vrai dire la culture sur milieu spécial du prélèvement a été nécessaire pour la mettre en évidence.
¾ Dans notre série tous les patients ont été vaccinés par le BCG. Et la recherche de localisation tuberculeuse, autre qu’osseuse, a été négative. En l’occurrence il n’y a pas eu de signe clinique ou paraclinique en faveur de la tuberculose pulmonaire. Comme il est difficile d’obtenir des prélèvements adéquats des sites atteints, la confirmation bactériologique est souvent plus difficile pour la tuberculose extrapulmonaire que pour la tuberculose pulmonaire. Il faut en effet souligner qu’une cicatrice du BCG n’élimine pas le diagnostic de tuberculose de l’enfant et ce, quelque soit la forme. Dans la littérature, il semblerait que le BCG soit efficace sur le plan individuel mais qu’il ait des limites quant à la lutte contre la transmission de la maladie dans la population, donc sur l’épidémiologie et le risque annuel d’infection (1)(13)(14)(15)(27).
¾ Actuellement il est de règle de rechercher une infection à VIH concomitamment à une tuberculose maladie. Et chez nos patients, les sérologies à VIH se sont révélées négatives. Mais il faut toutefois noter l’état de malnutrition marquée de ces enfants. Heureusement aucun décès n’a été à déplorer. L’infection à VIH augmente le risque de développer une primo- infection patente, et son impact direct est illustré par la progression rapide de la tuberculose du stade d’infection au stade de maladie. A côté, plusieurs facteurs sont reconnus favorisant le risque de développer une tuberculose maladie tels le jeune âge, la malnutrition, la promiscuité, le terrain immunitaire, les facteurs génétiques et les difficultés d’accès aux soins (11)(15)(27). Le premier cas de sida a été détecté à Madagascar en 1987. Malgré l’évolution à la hausse de l’épidémie, Madagascar figure aujourd’hui parmi les pays en situation d’épidémie peu active selon la définition de l’OMS/ONUSIDA. Le niveau de la prévalence demeure faible, soit moins de 1 % dans tous les groupes de la population (28).
¾ Au bout de deux mois de traitement antituberculeux, une nette amélioration clinique est constatée. Les patients ont bien adhéré et répondu au traitement. Il n’y a pas eu de cas de résistance. Actuellement, on fait face dans le monde à un problème de multirésistance. Ce qui pose une difficulté de prise en charge (isolement, coût élevé, efficacité des traitements). Les tuberculoses multirésistantes constituent également un problème chez les enfants dans les pays où la fréquence de la tuberculose est élevée. Deux enquêtes réalisées à Madagascar ont révélé un taux de résistance primaire global au Mycobacterium tuberculosis faible (10 à 20%) et un taux de multirésistance à l’isoniazide et à la rifampicine faible (0,1-0,25%) (10)(16)(20)(29)(30). A Madagascar, pays à forte incidence de tuberculose, la plupart des individus s’infectent dans l’enfance. Chez l’enfant, la tuberculose est de toute évidence la conséquence d’une primo-infection par Mycobacterium tuberculosis. La tuberculose de l’enfant est un indicateur d’une transmission récente. Trois étapes essentielles sont individualisées : exposition, infection, puis maladie tuberculeuse, avec apparition de manifestations cliniques et radiologiques. Il s’agit d’une étude rétrospective, avec un échantillon faible, ce qui en fait ses limites. Cependant elle a permis de mettre en exergue la gravité des infections ostéoarticulaires négligées de l’enfant. La tuberculose reste problématique dans notre pays comme le montre cette étude.
CONCLUSION
Après consultation de plusieurs dossiers médicaux, nous avons retenu huit cas d’ostéomyélite chronique. Des enfants de sept à treize ans ont été admis aux urgences pour impotence fonctionnelle et douleur articulaire. Le diagnostic étiologique est obtenu après un certain temps. En fait il s’agit d’une association infectieuse où le premier germe découvert sur examen bactériologique a conduit la prise en charge avec antibiothérapie adaptée. Ultérieurement l’examen anatomo-pathologique a mis en évidence l’infection à bacille de Koch. Aussitôt le traitement anti-tuberculeux a été mis en route. Cette bi-thérapie a permis la guérison des patients La tuberculose osseuse est une pathologie rare concernant environ 1-5% des cas de tuberculose maladie. La tuberculose de l’enfant reste préoccupante dans un pays d’endémie tuberculeuse. Dans notre étude, nous avons pu constater la difficulté du diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire chez l’enfant. En outre il faut avoir en tête qu’une association infectieuse par surinfection de la tuberculose est toujours possible. Dans les pays en développement, la prévention reste le meilleur moyen d’éviter la tuberculose. La protection conférée par le BCG est très controversée. L’OMS recommande, pour les pays où la tuberculose reste un important problème de santé publique, comme le nôtre, une vaccination unique, par voie intradermique, le plus tôt possible après la naissance, sans contrôle tuberculinique ni revaccination. L’échantillon restreint, ainsi que la méthode rétrospective de cette étude ne permettent pas d’émettre des recommandations scientifiques. Toutefois la perspective d’entreprendre d’autres études avec un plus large échantillon, dans plusieurs centres de santé se présente au décours de notre étude.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie: REVUE DE LA LITTERATURE
I. Quelques définitions
II. Les Ostéomyélites
III. La Tuberculose
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
I. Méthodologie
II. Présentation des cas
Troisième partie : COMMENTAIRES
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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