Soutenance mémoire
L’ostéogenèse imparfaite (OI) est une affection génétique qui touche le collagène, principale protéine du tissu conjonctif et donc de l’os. Elle se caractérise par une grande fragilité osseuse qui se traduit par la survenue de fractures multiples «spontanées » (pour des traumatismes minimes) dans l’enfance (parfois dès la naissance) laissant des séquelles variables (1). L’OI regroupe en fait un grand nombre de formes de gravité extrêmement variable (2). Des troubles extra-squelettiques sont associés à des degrés variables.
Bien qu’il s’agisse d’une pathologie rare, son diagnostic doit être évoqué dès qu’une fragilité osseuse est suspectée (3).
L’OI peut être mortelle chez certaines formes du nouveau-né et peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel à tout âge (4). La prise en charge précoce des patients atteint de l’OI reste difficile dans un pays comme le notre, faute de plateau technique adéquat d’une part, et de moyens financiers pour la famille d’autre part. De ce fait, cette pathologie peut laisser de graves conséquences fonctionnelles chez nos patients.
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : OSTÉOGENÈSE
L’ostéogénèse est un processus de formation des os. L’ossification se déroule toujours de la même manière : les ostéoblastes produisent de l’ostéoïde qui sera minéralisé. On différencie cependant une ossification primaire et une ossification secondaire. L’ossification primaire consiste en une première formation de tissu osseux qui résulte en de l’os fibrillaire. L’ossification secondaire décrit la transformation du tissu osseux existant en os lamellaire.
L’ossification intra-membraneuse (endoconjonctive) désigne le processus de formation d’un os à partir d’une membrane fibreuse. L’os ainsi constitué est appelé os membraneux.
L’ossification endochondrale désigne l’ossification à partir du cartilage Hyalin. L’os qui en résulte est nommé os cartilagineux.
L’ossification intra-membraneuse
Elle est caractérisée par l’absence de matière cartilagineuse. Ce processus n’est rencontré que pour les os de la voûte, du crâne, ou de la face. Tous les os ainsi produits sont plats.
Les points suivants caractérisent l’ossification intra membraneuse :
1. Du tissu conjonctif primaire (mésenchyme embryonnaire) bien vascularisé.
2. Les cellules mésenchymateuses se différencient directement en ostéoblastes (Remarque : Pas de formation d’os à partir d’une assise cartilagineuse) .
Des structures plus grandes sont formées par la fusion de plusieurs trabécules osseuses issues de l’ossification intra-membraneuse. Pendant celle-ci, l’os primaire est formé par un processus interstitiel. Par la suite, l’os ne croît plus qu’à l’extérieur, c’est-à-dire de manière appositionnelle, car les ostéocytes s’emmurent dans l’ostéoïde.
L’ostéoïde, qui continue à être déposé en surface, consiste en collagène de type I et en composants non collagènes. Les cellules mésenchymateuses se condensent. Ce processus est dirigé par différents polypeptides. Ces cellules mésenchymatiques se différencient en ostéoblastes produisant de l’ostéoïde. Le Ca++ minéralise la matrice osseuse (ostéoïde) formant ainsi l’os primaire desmal. Les ostéoblastes s’emmurent par apposition de couches d’ostéoïde.
La stabilité mécanique absolue est la condition indispensable pour la formation de tissu osseux en général. Dans le cas de l’ossification secondaire, cette condition est remplie par le tissu osseux existant. Dans le cas de l’ossification primaire (lors de l’ostéogenèse), cette condition doit d’abord être atteinte. Lors de l’ossification desmale, des boucles de capillaires sanguins remplis garantissent cette stabilité. Pour l’ossification chondrale, cette stabilité est garantie par la protection du manchon osseux d’origine desmale, se formant sur une structure cartilagineuse.
L’ossification endochondrale (De l’ébauche cartilagineuse à l’os définitif)
L’ébauche est envahi par des vaisseaux sanguins et des ostéoclastes qui vont résorber le tissu cartilagineux dans les zones de résorption. Et vont se déposer de nouvelles cellules : les ostéoblastes qui vont élaborer la substance osseuse fondamentale définitive créant ainsi le système de Havers. L’ossification de l’ébauche s’amorce à un point d’ossification primaire, ils apparaissent pour chaque os à un âge déterminé, si bien que l’examen radiologique d’un enfant permet de savoir son âge. La zone de cartilage qui dans un os long sépare les points diaphysaires des points hypophysaires porte le nom de cartilage de conjugaison ou d’accroissement. C’est à son niveau que s’effectue la croissance d’un os long .
Durant l’ossification chondrale, l’os est formé à partir de cartilage préformé. Cette sorte d’ostéogenèse concerne les os des extrémités, le bassin et la colonne vertébrale. A la différence de l’ossification desmale, l’os est formé par remplacement du cartilage minéralisé.
Remarques:
– Le cartilage hyalin qui sert de base est composé de collagène de type II.
– La matrice osseuse est composée de collagène de type I.
– Les centres d’ossification épiphysaires se trouvent d’abord dans les épiphysesproximales (gradient crânio-caudal du développement des os longs).
– La croissance en longueur est dépendante de la croissance centrifuge de la plaque de croissance épiphysaire.
– La croissance en largeur se passe appositionnellement à la diaphyse.
RAPPELS SUR L’OSTEOGENESE IMPARFAITE
DEFINITION
Le terme de « maladie de Lobstein » est parfois utilisé pour désigner les formes modérées de l’ostéogenèse imparfaite. Les formes sévères et mortelles (létales) sont souvent appelées « maladie de Porak et Durante ». Il s’agit d’une affection génétique, caractérisée par une fragilité osseuse et une faible masse osseuse à l’origine de fractures à répétition, survenant à la suite de traumatismes bénins. La symptomatologie diffère d’un malade à l’autre : il ne s’agit pas d’une entité unique mais plutôt d’un groupe de maladies .
ASPECTS GENETIQUES
Depuis plus de vingt ans, de nombreuses études ont démontré que l’OI est généralement liée à des mutations du collagène de type I. On peut aujourd’hui estimer que plus de 90 % des cas d’OI sont dus à de telles mutations (8). Certain formes d’OI sont non liées au collagène de type I. Actuellement le ou les gènes responsables de ces formes non liées au collagène de type I ne sont pas connus. Cette présentation se limitera donc aux mutations des deux gènes de ce collagène. De ce fait, la détermination des mutations responsables de l’OI a mis en évidence une diversité étonnante et on pourrait dire que chaque famille affectée d’OI a sa mutation « particulière » .
Le recours à la biologie moléculaire permet d’identifier les gènes delétés, mais généralement c’est l’enquête familiale qui permet d’identifier d’une part des cas familiaux transmis sous le mode autosomique récessif ou dominant, d’autre part des cas isolés (10). La transmission autosomique dominante représente la grande majorité des cas de la maladie. Une personne malade a un risque sur deux d’avoir des enfants atteints à leur tour, quelque soit leur sexe. Une relative homogénéité intrafamiliale a été notée, ce qui explique la même sévérité de la forme chez toutes les personnes atteintes de la famille .
Deux parents sains peuvent donner naissance à un enfant malade car les nouvelles mutations (néomutations) sont très fréquentes. Dans ces cas là, on note souvent que l’âge paternel est plus élevé que dans la population générale.
Les « mosaïques germinales » qui représentent 6 à 10% sont rencontrées dans les situations où les parents sont indemnes de la maladie mais l’un des deux est porteur de l’anomalie génétique dans certaines de ses cellules reproductives (ovocytes ou spermatozoïdes). Les gonades (ovaires ou testicules) possèdent alors une double population cellulaire, certaines cellules étant porteuses de l’anomalie génétique alors que d’autres ne le sont pas : c’est ce qu’on appelle une mosaïque ou mosaïcisme. La maladie peut alors réapparaître chez un deuxième enfant de la fratrie alors que l’absence d’antécédent familial était en faveur d’une mutation nouvelle (néomutation).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1- RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : OSTÉOGENÈSE
1.1. L’ossification intra-membraneuse
1.2. L’ossification endochondrale
2- RAPPELS SUR L’OSTEOGENESE IMPARFAITE
2.1. Définition
2.2. Aspects genetiques
2.3. Physiopathologie
2.4. Classification
2.5. Diagnostic
2.6. Manifestations extra-squelettiques
2.7. Diagnostic différentiel
2.8. Principes de traitement
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. EPIDEMIOLOGIE
2. DIAGNOSTIC
2.1. Enquête familiale
2.2. Diagnostic prénatal
3. TRAITEMENT
3.1. Traitements medicamenteux
3.2. Traitements chirurgicaux
3.3. Rééducation et réadaptation
3.4. Thérapies géniques
4. EVOLUTION ET PRONOSTIC
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
