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PROCESSUS D’ERUPTION
L’éruption dentaire est un phénomène qui intéresse à la fois les dents et leur parodonte, et qui correspond au déplacement d’une dent depuis son site de développement jusqu’à sa position fonctionnelle sur l’arcade.
Le début de la calcification de la troisième molaire mandibulaire intervient entre 9 et 10 ans et l’achèvement de la couronne se produit entre 12 et 15 ans. Le mouvement ascensionnel débute alors et la dent redresse son axe [50].
La place dont elle dispose dépend de la croissance dans la région postérieure de l’arcade. L’émergence dans la cavité orale se situe entre 17 et 21 ans; la dent glisse le long de la face distale de la 2ème molaire pour atteindre le niveau du plan d’occlusion. L’édification radiculaire se termine entre 18 et 25 ans [28].
Par ailleurs, la chronologie d’éruption de la troisième molaire mandibulaire, en se basant sur la radiographie panoramique, passe par différents stades d’éruption qui sont classées comme suit :
– Stade A : le plan occlusal est couvert par l’os alvéolaire.
– Stade B : l’émergence alvéolaire ; la résorption complète de l’os alvéolaire.
– Stade C : l’émergence gingivale ; la pénétration de la gencive par au moins une cuspide.
– Stade D : l’émergence complète dans le plan occlusal (figure 2) [54].
TROUBLES DE DEVELOPPEMENT
Parfois la troisième molaire mandibulaire rencontre certaines difficultés à redresser sa courbe d’éruption car sa direction de croissance l’amène souvent sous le collet de la 2éme molaire.
Etre la dernière dent à faire son éruption dans la mâchoire et l’espace insuffisant pour son évolution sont les principales causes de la rétention de la dent de sagesse mandibulaire [29].
Ce manque d’espace est en relation avec trois facteurs :
– la direction de croissance condylienne verticale ;
– la faible longueur mandibulaire ;
– la direction d’éruption dentaire orientée vers l’arrière.
Mais d’autres facteurs peuvent intervenir à savoir :
– l’orientation du germe ;
– l’environnement squelettique et dentaire ;
– la rupture de la dynamique éruptive [28].
En conséquence la troisième molaire mandibulaire a tendance à ne pas atteindre sa position normale et à devenir par ailleurs incluse ou enclavée.
Inclusion dentaire
C’est l’échec de l’éruption de la dent dans la cavité buccale après la fin de la formation radiculaire (fermeture de l’apex). Elle survient en raison des facteurs pathologiques tels que l’ankylose, ou des troubles de développement [50].
Ainsi les troisièmes molaires mandibulaires sont les dents les plus couramment incluses. Cette inclusion est plus fréquente chez le sexe féminin [70].
Enclavement dentaire
Une dent enclavée est une dent mature retenue dans le maxillaire au-delà de la date normale d’éruption et dont le sac péri-coronaire est ouvert dans la cavité buccale. La couronne a traversé partiellement la couche épithéliale mais elle reste retenue. Cependant la dent peut continuer à changer de position après la fin de sa formation et de la croissance squelettique [29] [75].
La dent de sagesse enclavée peut agir comme une « plaque piège » facilitant le développement de la carie sur sa face occlusale et sur la deuxième molaire ce qui nécessite son avulsion chirurgicale [70].
ANATOMIE
Forme
De forme globuleuse, la troisième molaire mandibulaire a un volume souvent inférieur à celui des autres molaires. Sa couronne est grossièrement rectangulaire. Ses racines peuvent être fusionnées dans des formes coniques ou renflées, comme elles peuvent être séparées dans des formes convergentes, divergentes ou coudées [64].
Situation
Elle occupe l’espace formé par le trigone rétro-molaire, en arrière de la dent de 12 ans. Elle se trouve située à la jonction du Ramus et du corps mandibulaire, mais c’est en dedans du bord antérieur du Ramus, au delà du sillon temporal qu’elle fait son éruption [54].
Rapports anatomiques
La situation anatomique de la dent de sagesse inférieure l’a rend en contact avec des structures anatomiques importantes :
– en arrière : le trigone rétro-molaire, une zone rugueuse recouverte d’un tissu gingival riche en fibres collagéniques et donc très adhérent ;
– en avant : se trouve la dent de 12 ans ;
– en dehors : la table osseuse externe est épaisse surtout au niveau de la ligne oblique externe ;
– en dedans : la table osseuse interne est beaucoup plus mince, parfois lysée jusqu’au niveau du collet de la dent. Cette cloison, sépare la dent du nerf lingual ;
– en haut : le segment osseux rétro-molaire est de forme triangulaire et de taille variable ;
– en bas : le canal alvéolaire inférieur, un vrai tunnel intra-osseux cheminant à l’intérieur de la mandibule à partir du foramen mandibulaire de la branche montante. Il suit une direction grossièrement hélicoïdale, en bas, en avant et en dehors, jusqu’au foramen mentonnier situé dans la région parasymphysaire. Dans ce canal chemine le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur dont les rapports avec les racines de la dent de sagesse sont très variables [50] [64].
CLASSIFICATIONS DES INCLUSIONS ET ENCLAVEMENTS DE LA TROISIEME MOLAIRE MANDIBULAIRE
Classification de Pell et Gregory
Elle se fait selon le plan d’occlusion ou le Ramus. Elle différencie trois positions pour chaque référence:
Selon le plan d’occlusion (PO) (figure 3) :
– position A : la troisième molaire mandibulaire est au dessus ou au même niveau avec le PO.
– position B : la dent est en dessous du PO mais au dessus du collet de la deuxième molaire.
– position C: la dent est en dessous du collet de la dent adjacente.
Selon le Ramus (figure 4):
– position I : la couronne de la troisième molaire est en dehors du Ramus.
– position II : au moins 1/4 de la couronne de la dent est planté dans le Ramus.
– position III : plus de 1/4 ou toute la couronne est planté dans le Ramus [29].
Classification de Winter
Elle distingue quatre positions en comparant l’axe longitudinal de la troisième molaire mandibulaire à celui de la deuxième molaire :
– inclusion verticale.
– inclusion horizontale.
– inclusion mésio-angulaire.
– inclusion disto-angulaire.
Ces quatre classes peuvent être inclinées vers le côté lingual ou vestibulaire.
– inclusion inversée [15]
Examens préopératoires
Ils permettent de poser le diagnostic positif de l’inclusion ou de l’enclavement. Ils sont obligatoires afin de préparer l’intervention et de prévenir les risques de complications.
INTERROGATOIRE
Cette démarche est fondamentale car permet de préciser les antécédents médicaux du patient, un traitement antérieur et un traitement en cours afin d’identifier les complications post-opératoires possibles d’ordre général ou local et de prendre les précautions nécessaires.
Au cours de l’interrogatoire le praticien doit informer le patient sur l’indication, la technique et les risques de complications liés à l’extraction chirurgicale de la troisième molaire mandibulaire.
EXAMEN CLINIQUE
Examen exo-buccal
Il est réalisé par l’inspection et la palpation qui permettront de déceler des signes fonctionnels (douleur), des signes physiques (tuméfaction, trismus) et d’autres affections de l’appareil manducateur.
Examen endo-buccal
Il précise le degré d’ouverture buccale, l’existence d’un éventuel trismus. Il évalue la taille du trigone rétro-molaire, l’état de la couronne de la deuxième molaire et l’état du parodonte qui peut influer sur le choix de l’incision.
Il permet d’apprécier l’existence ou non de reflexe nauséeux et également l’hygiène bucco-dentaire qui peut être à l’origine de complications infectieuses.
IMAGERIE
L’examen radiographique pré-opératoire est indispensable pour le diagnostic de la rétention et la planification de l’extraction chirurgicale de la troisième molaire mandibulaire [67].
Radiographie retro-alvéolaire
C’est l’examen radiologique de base, cependant il ne définit que les rapports avec la deuxième molaire et l’état du tissu osseux de voisinage d’où la nécessité de le compléter avec le panoramique dentaire pour l’étude de la dent de sagesse mandibulaire [75].
Orthopantomogramme standard
Définition :
Depuis son introduction en 1949, l’imagerie panoramique ou orthopantomographie a occupé une place importante en dentisterie. Elle offre aux praticiens une vision complète des maxillaires y compris les dents et les arcades osseuses, et des régions adjacentes [19].
C’est la technique radiographique la plus largement utilisée dans la pratique dentaire quotidienne et la mieux adaptée pour le diagnostic et la planification de la chirurgie de la troisième molaire mandibulaire en raison des informations qu’elle fournit comparés à son coût minime [29].
Résultats :
Le panoramique standard permet d’évaluer la profondeur d’inclusion ou d’enclavement de la dent de sagesse à extraire, de déterminer sa position et son degré d’angulation, de préciser la forme et le nombre des racines, d’apprécier l’état péri-apical et de définir sa relation avec les dents adjacentes et les structures environnantes [69] [70].
C’est l’outil standard de l’évaluation de la relation entre les racines de la dent de sagesse et le canal mandibulaire et donc permet de réduire le risque d’exposition per-opératoire du nerf alvéolaire [71].
La radiographie panoramique indique au praticien trois signes principaux évocateurs d’une relation entre le nerf alvéolaire et les racines de la dent de sagesse (figure 6) :
– L’assombrissement de la racine ;
– l’interruption de la lamina dura (ligne blanche) ;
– Le détournement du canal dentaire inférieur [23] [69].
La déviation, le rétrécissement de la racine et un apex bifide sont également des signes radiographiques qui prédisent cette relation [41].
L’absence de l’un des trois signes principaux indique une chance minime du risque, tandis que la présence d’un seul signe n’est pas une indication fiable de la possibilité de lésion du nerf alvéolaire inférieur [69].
Inconvénients
Le taux de distorsion de la radiographie panoramique standard est de 20% par rapport à l’anatomie réelle ce qui entraine des différences significatives entre les résultats radiographiques pré-opératoires et les constatations per-opératoires [19] [23].
Son caractère bidimensionnel ne permet pas d’évaluer la position des éléments anatomiques par rapport aux racines de la dent dans le sens vestibulo-lingual ce qui la rend insuffisante pour le dépistage de la paresthésie du nerf alvéolaire inférieur après l’extraction de la troisième molaire mandibulaire incluse [69].
Orthopantomogramme numérique
Définition :
La radiographie panoramique numérique a été introduite en 1980. Elle a amélioré les propriétés techniques et la qualité d’image grâce à l’aide informatique. Elle réduit le temps d’exposition et la dose de rayonnement X qui est 50 à 80% inférieure à celle délivrée par le panoramique classique optimisant par cela la sécurité du patient [19].
Elle permet d’obtenir des images panoramiques et de réaliser des scannogrammes.
Résultats :
Ce dispositif offre au chirurgien une détermination pré-opératoire plus précise de la relation entre les racines de la troisième molaire mandibulaire et le nerf alvéolaire inférieur.
En conséquence, il ne présente aucune différence avec le panoramique classique dans l’évaluation du type d’inclusion, la détermination de la position de la dent et du nombre des racines sauf si la dent présente une racine unique où il est plus descriptif [7] [19].
Avantages et inconvénient :
La radiographie panoramique numérique prend une place de plus en plus croissante en dentisterie. Elle contribue à faciliter la prise de décision clinique et à adapter l’attitude thérapeutique.
L’absence des procédures de la chambre noire, l’amélioration de la qualité d’image par l’utilisation d’ordinateur et la moindre contamination de l’environnement constituent aussi de grands avantages. Le coût élevé constitue la principale contrainte liée à cette technique [7].
Tomodensitométrie informatisée à faisceau conique ou Cone-Beam
Définition et principe:
Le Cone-Beam (CBCT), nommé également la tomographie volumétrique numérisée par faisceau conique est une méthode d’imagerie de coupe exclusivement développée à l’exploration de la face et des dents [48].
Cette technique d’acquisition d’image a réduit la dose de rayonnement délivrée par la tomodensitométrie conventionnelle. Elle est basée sur l’émission d’un faisceau de rayons X ouvert, mince et conique centré sur un détecteur bidimensionnel [1].
Elle offre une variété de reconstruction plane et courbe en orientation coronale, sagittale, transversale (figure 8), et panoramique (figure 7) ainsi qu’une reconstruction tridimensionnelle obtenue à partir d’une série d’image en 2D des structures anatomiques [70].
Indication et résultats:
La demande de la CBCT dans l’examen de la troisième molaire mandibulaire doit être réservée uniquement aux cas compliqués, particulièrement lorsque les racines de la molaire se superposent sur le cliché panoramique dentaire au canal mandibulaire. Ainsi le Cone-Beam permet de déterminer le rapport tridimensionnel entre ces deux structures anatomiques [23] [48].
Le CBCT permet au chirurgien de choisir la direction de luxation de la troisième molaire. Il est plus efficace que la radiographie panoramique dans la détermination du nombre de racines, dans la description de leur morphologie et dans l’appréciation de la relation de la dent avec les structures anatomiques environnantes et avec les dents adjacentes [23] [70].
Cette précision d’information anatomique permet au praticien de poser un plan de traitement détaillé, de réduire la durée de l’intervention, le délai de cicatrisation et de minimiser les paramètres de risque de complications neurologiques liés à l’extraction chirurgicale de la dent de sagesse mandibulaire [48].
Avantages
La finesse du détail des images, les reconstructions bidimensionnelles et tridimensionnelles, les faibles doses de rayonnement délivrées répondants au souci légitime de radioprotection, accordent à la technique de Cône-Beam une place importante dans l’imagerie diagnostique dento-maxillo-facial [16].
Le CBCT permet de bénéficier d’une haute résolution spatiale, d’acquérir une série d’images de grandeur naturelle de l’anatomie réelle, d’éviter les incompétences des panoramiques et d’améliorer le traitement et le suivi [1] [16].
Inconvénients
Pour limiter le problème d’artefacts liés aux mouvements du patient, le Cone-Beam implique de maintenir la tête solidement stabilisée dans une position où la mâchoire est perpendiculaire au cône des rayons ce qui est à l’origine d’une position très inconfortable pour le patient même s’il est assit (figure 9) [48] [62].
Un autre problème lié au Cone-Beam est l’incapacité d’estimer la densité osseuse en raison de la distorsion des unités Hounsfield [1].
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités sur la troisième molaire mandibulaire.
1- Origine embryologique
2- Processus d’éruption
3- Troubles de développement
3.1- Inclusion dentaire
3.2- Enclavement dentaire
4- Anatomie
4.1- Forme
4.2- Situation
4.3- Rapports anatomiques
5-Classifications des inclusions et enclavements de la troisième molaire mandibulaire
5.1- Classification de Pell et Gregory
5.2- Classification de Winter
DEUXIEME PARTIE : Examens préopératoires
1- Interrogatoire
2- Examen clinique
2.1- Examen exo-buccal
2.2- Examen endo-buccal
3- Imagerie
3.1- Radiographie retro-alvéolaire
3.2- Orthopantomogramme standard
3.3- Orthopantomogramme numérique
3.4- Tomodensitométrie informatisée à faisceau conique ou Cone-Beam
TROISIEME PARTIE : Techniques d’avulsion chirurgicale
1- Instrumentation
2- Anesthésie
2.1- Anesthésie locorégionale
2.2- Anesthésie générale
2.3- Sédation
3- protocole opératoire
3.1- Technique classique
3.2- Procédés modernes
3.2.1- Piézochirurgie
3.2.3- Concentrés plaquettaires
3.2.4- Suture avec maintien d’une voie de drainage
3.2.5- Thérapie au LASER
4- Complications post-opératoires
4.1- Complications infectieuses
4.1.1- Alvéolites
4.1.2- Cellulites
4.1.3- Ostéites
4.2- Complications neurologiques
4.2.1- Lésion du nerf alvéolaire inférieur
4.2.2- Lésion du nerf lingual
4.3- Douleurs post-opératoires
4.4- Autres complications
4.4.1- Hémorragies post-opératoires
4.4.2- Œdème
4.4.3- Trismus
5- Prescription médicamenteuse
5.1- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
5.2- Glucocorticoïdes
5.3- Antalgiques
5.3.1- Antalgiques du niveau I
5.3.2- Antalgiques de niveau II
5.4- Antibiotiques
5.4.1- β-lactamines ou antibiotique β-lactames
5.4.2- Macrolides
5.4.3- Cyclines
5.4.4- Aminosides
5.4.5- Imidazolés
5.4.6- Autres familles
5.5- Antiseptiques
5.6- Homéopathie
QUATRIEME PARTIE : Notre étude
1- Présentation physique du Maroc
2- Système de santé au Maroc
3- Cadre d’étude
3.1- Organisation des services du CCTD
3.1.1- Services cliniques et techniques
3.1.2- Services administratifs
3.2- Présentation du service d’odontologie chirurgicale
4- Justificatif et objectifs
5- Matériels et méthode
5.1- Type d’étude
5.2- Population d’étude
5.3- Procédure de collecte des données
5.4- Contraintes de l’étude
5.5- Analyse des données
6- Résultats
6.1- Répartition des patients selon les variables sociodémographiques
6.1.1- Selon le sexe
6.1.2- Selon l’âge
6.1.3- Selon la résidence
6.2- Répartition de la population selon le motif de consultation
6.3- Répartition selon l’indication d’extraction
6.4- Répartition selon le type de rétention de la dent
6.5- Répartition des patients selon la radiographie réalisée
6.6- Répartition selon les médicaments prescrits
6.6.1- Anxiolytique
6.6.2- Anti-infectieux
6.6.3- Antidouleur
6.7- Type de médicament et durée du traitement
7- Discussion
7.1- Sexe
7.2- Age
7.3- Lieu de résidence
7.4- Motif de consultation
7.5- Examen radiographique
7.6- Type de rétention
7.7- Indication d’extraction
7.8- Prescription médicamenteuse
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
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