Soutenance mémoire
Le plastron appendiculaire est une masse douloureuse, ferme, d’étendue variable, blindant la paroi abdominale au décours de certaines crises d’appendicite [1]. Cette masse résulte d’une agglutination des anses et des épiploons autour de l’appendice pour éviter l’extension du foyer septique [1]. Le plastron n’est pas un abcès, mais il le précède si aucun traitement n’est institué [1, 2]. C’est une forme évolutive particulière de certaines appendicites aiguës méconnues ou négligées ou traitées de façon inadéquate mais peut survenir d’emblée [2].
Dans la littérature, le plastron appendiculaire complique 2 à 6% des appendicites aiguës [3-6]. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic d’un plastron appendiculaire est parfois difficile, nécessitant un examen clinique bien conduit et confirmé par les données des examens paracliniques. Initialement, l’approche d’un traitement médical seul a été proposée, car la morbidité et la mortalité liées à l’intervention chirurgicale à chaud étaient très élevées [7]. Actuellement, depuis une décennie, le traitement de choix est initialement médical, ensuite secondairement chirurgical (appendicectomie à froid entre 8 et 12 semaines).
RAPPELS
Origine embryologique de l’appendice
Le processus conduisant à la formation de l’appendice débute entre 6ème et 10ème semaines du développement embryonnaire suivant la formation des anses à partir d’une hernie physiologique dans le cœlome extra-embryonnaire du cordon ombilical. Après la réintégration des anses herniées dans l’abdomen, le renflement cæcal est le dernier à s’intégrer, il se place provisoirement dans le quadrant supérieur droit sous le lobe droit du foie. De là, il descend dans la fosse iliaque droite (FID) formant le côlon droit et l’angle colique droit.
Au cours de ce processus, l’ébauche de l’appendice se forme à l’extrémité distale du renflement cæcal sous forme d’un étroit diverticule. L’inégalité de croissance des parois cæcales explique la situation médiale de l’appendice, ainsi l’appendice se développant pendant la descente du côlon explique la fréquence des appendices en position retrocæcale .
Anatomie de l’appendice
Macroscopie
L’appendice est un diverticule conique du cæcum, représenté sous forme d’un tube cylindrique flexueux qui s’ouvre dans le cæcum par un orifice appelé valvule de GERLACH. Appelé encore appendice vermiculaire, il s’implante au bord postérointerne du cæcum à 2 ou 3 cm en dessous de la valvule iléo-cæcale (figure 1). Il mesure en moyenne 8 cm de longueur mais peut varier de 2 à 20 cm et de 4 à 6 mm de diamètre .
Microscopie
Les parois de l’appendice sont constituées de dehors en dedans par une séreuse péritonéale interrompue par une mince liséré correspondant à l’insertion du mésoappendiculaire, une couche musculaire longitudinale puis circulaire qui peut manquer par endroit, la sous-muqueuse renfermant de nombreux organes lymphoïdes, la muqueuse appendiculaire qui est semblable à celle du gros intestin mais seules les glandes sont rares .
Topographie de l’appendice
L’appendice peut avoir différentes positions en fonction du siège du cæcum, elle-même liée au degré de rotation de l’anse intestinale primitive au cours de l’embryogenèse, à la migration du cæcum et à la qualité des accolements du fascia de Toldt droit [9-11]. Habituellement, le cæcum migre dans la FID (90% des cas) où l’appendice peut être en position latérocæcale (65% des cas), retrocæcale, mésocæcale [13, 15, 16]. Un défaut de migration du cæcum lors de l’embryogenèse détermine d’autres situations possibles de l’appendice : sous-hépatique (3%), épigastrique (1%), pelvienne (5%), fosse iliaque gauche (1%).
Vascularisation de l’appendice
La vascularisation artérielle de l’appendice est assurée par l’artère appendiculaire qui naît de l’artère iléo-colique. Elle croise verticalement l’iléon terminal et gagne ensuite le bord libre du méso-appendiculaire en se rapprochant peu à peu de l’appendice . Cette artère appendiculaire donne :
● Un petit rameau appelé artère récurrente iléale appendiculaire qui rejoint la base d’implantation de l’appendice puis l’iléon
● Plusieurs rameaux appendiculaires .
La vascularisation artérielle de l’appendice est de type terminal. Les veines sont satellites des artères tubaires de la grande veine mésentérique supérieure ; et les lymphatiques appendiculaires suivent les branches de l’artère appendiculaire pour se réunir en quatre ou cinq troncs collecteurs et gagnent ensuite les ganglions de la chaîne iléo-colique .
Innervation de l’appendice
L’innervation de l’appendice est à la fois parasympathique et sympathique provenant du plexus mésentérique supérieur .
Rapports de l’appendice
L’appendice peut être en rapport avec différentes structures du voisinage non seulement selon sa situation par rapport au cæcum mais aussi selon la position du cæcum. En positon normale (dans la FID), l’appendice répond :
● En dehors : à la face interne du cæcum
● En dedans : aux anses grêles
● En avant : aux anses intestinales et à la paroi abdominale antérieure
● En arrière : aux vaisseaux iliaques externes, aux parties molles de la fosse interne.
Normalement, l’extrémité supérieure de l’appendice se projette sur la paroi abdominale antérieure et sur un point qui se trouve au tiers externe d’une ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure droite (point de Mac Burney) .
Son extrémité inférieure peut descendre dans la cavité pelvienne et se mettre en rapport avec les viscères de cette cavité (vessie, utérus, rectum, ligament large, ovaire droit).
Rôles de l’appendice
L’appendice est un organe lymphoïde qui participe à la défense surtout immunitaire du tube digestif :
● La muqueuse appendiculaire est tapissée d’un revêtement glandulaire constitué essentiellement d’entérocytes.
● La sous-muqueuse contient des formations lymphoïdes qui jouent un rôle important dans le mécanisme de défense.
● Le chorion muqueux contient un grand nombre de follicules immunocompétents renfermant d’immunoglobulines intervenant dans la phagocytose des germes qui franchissent la muqueuse en cas d’obstruction de la lumière appendiculaire.
● La couche musculeuse, grâce à son péristaltisme, évacue le contenu appendiculaire vers la lumière colique .
|
Table des matières
INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-1 Origine embryologique de l’appendice
I-2 Anatomie de l’appendice
I-2-1 Macroscopie
I-2-2 Microscopie
I-2-3 Topographie de l’appendice
I-2-4 Vascularisation de l’appendice
I-2-5 Innervation de l’appendice
I-2-6 Rapports de l’appendice
I-3 Rôles de l’appendice
I-4 Rappels sur le plastron appendiculaire
I-4-1 Etiopathogenie
I-4-2 Diagnostic positif
1. Signes généraux
2. Signes fonctionnels
3. Signes physiques
4. Signes paracliniques
I-4-3 Diagnostic différentiel
I-4-4 Evolution
I-4-5 Traitement du plastron appendiculaire
1. But du traitement
2. Moyens
II. DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
II-1 Méthode
II-1-1 Cadre de l’étude
II-1-2 Type d’étude et période d’étude
II-1-3 Population d’étude
II-1-4 Critères d’inclusion
II-1-5 Critères d’exclusion
II-1-6 Variables étudiées
II-1-7 Mode de collecte des données
II-1-8 Mode d’analyse des données
II-1-9 Limite de l’étude
II-1-10 Considérations éthiques
II-2 Résultats
II-2-1 Aspects épidémiologiques
1) Fréquence du plastron appendiculaire
2) Tranche d’âge
3) Genre
II-2-2 Aspects cliniques
1. Motifs de consultation
2. Délai de consultation
3. Signes fonctionnels
4. Signes généraux
5. Signes physiques
II-2-3 Aspects paracliniques et circonstances de diagnostic
1. Biologie
2. Echographie abdominale
3. Moyens de diagnostic
II-2-4 Corrélation entre les signes cliniques et résultats échographiques
II-2-5 Aspects thérapeutiques
III. TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
III.1 Fréquence
III.2 Age et genre
III.3 Aspects cliniques
III.3.1 Motifs de consultation
III.3.2 Délai de consultation
III.3.3 Signes fonctionnels et signes généraux
III.3.4 Signes physiques
III.4 Aspects paracliniques et moyens de diagnostic
III.4.1 Biologie
III.4.2 Echographie
III.4.3 Moyens de diagnostic
III.5 Corrélation entre signes cliniques et résultats échographiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
