Origine de la leucémie lymphoïde chronique et physiopathologie

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

La cellule souche de la leucémie lymphoïde chronique

La cellule souche se définit fonctionnellement comme une cellule capable de s’autorenouveler et de se différencier en de multiples types cellulaires. En cancérologie ou en hématologie, des cellules ayant des propriétés souches ont été identifiées dans de nombreux types tumoraux 23, 24. Ces cellules, rares, sont capables de générer des tumeurs et permettent de maintenir la malignité de la maladie. De plus, elles présentent beaucoup de caractéristiques communes avec les cellules souches « normales » du tissu correspondant.
En 2010 et 2011, Kikushige et ses collèges ont démontré que dans la LLC, la cellule souche hématopoïétique est impliquée dans le développement de la maladie 25, 26. En effet, ils ont prouvé que cette cellule produit un grand nombre de cellules pro-B polyclonales en réponse à une activation de la voie de signalisation du BCR. Cette cellule souche hématopoïétique est capable de produire des cellules B exprimant fréquemment le CD5 et le CD23, caractéristiques du clone leucémique. Enfin, ces cellules CD34+, CD38-, obtenues suite à un prélèvement de moelle osseuse de patients LLC, génèrent chez la souris immunodéficiente une MBL, mais pas de LLC. Suite à cette étude, ils ont émis l’hypothèse que la cellule souche hématopoïétique de LLC génère un grand nombre de clones B polyclonaux, qui sont ensuite sélectionnés et amplifiés par activation de la signalisation de leur BCR conduisant à l’apparition de la MBL. Cette dernière évoluerait enfin vers une LLC suite à des évènements oncogéniques non définis (Figure 5).

Rôle de la stimulation antigénique dans la leucémogénèse de la LLC

Au sein du lymphocyte B normal, la diversité du répertoire immunitaire du BCR est rendue possible notamment par la recombinaison des chaînes VDJ (Variable Diversity Joining). Celle-ci a lieu au moment du stade pré-B dans la différenciation B, et par l’association de la variabilité des chaînes lourdes et légères d’immunoglobulines. A cette première diversité s’ajoute une diversité jonctionnelle due à des mécanismes d’additions et de délétions aléatoires de nucléotides au niveau des extrémités V, D et J avant fusion. Cette dernière, très importante sur le plan fonctionnel, concerne le site de contact direct avec l’antigène nommé Complementary Determing Region 3 (CDR3). Ainsi, à la sortie de la moelle osseuse, chaque lymphocyte B naïf exprime un BCR qui lui est propre et la probabilité qu’il existe au sein de l’organisme deux BCR identiques appartenant à deux lymphocytes B différents est quasi nulle.
Or, dans la LLC, des études ont montré l’existence de similarités de séquence du BCR chez environ 20 % des patients 27. Ces similarités, appelées stérotypiques, suggèreraient un biais de répertoire qui serait le reflet d’une stimulation antigénique commune lors de la leucémogénèse. Cette hypothèse se heurte au fait que le profil des antigènes (Ag) reconnus par le BCR diffère, suggérant que plusieurs Ag différents pourraient être responsables de la sélection du répertoire des Ig (Immunoglobulines) associées à la LLC 28. De plus, le BCR des cellules leucémiques de LLC est capable de reconnaître un épitope interne à leur propre BCR, induisant sa stimulation autonome 29. Ainsi, l’hypothèse d’une stimulation antigénique commune à l’origine de la LLC semble peu probable au vu de la diversité des Ag reconnus.
D’autres auteurs proposent de diviser la leucémogénèse des LLC en deux groupes sur la base du statut mutationnel d’IgHV (Figure 6) 30.
Ainsi, les cellules leucémiques à IgHV non muté, qui expriment le plus souvent un BCR polyréactif, proviendraient de lymphocytes B normaux soumis à une stimulation antigénique de faible intensité mais constante ce qui induirait leur prolifération. La localisation tissulaire de cette stimulation est quant à elle peu claire. Les hypothèses les plus communément retenues évoquent les centres germinatifs, bien que l’on n’observe pas de commutation isotypique, ou encore la zone marginale, via une réponse à des Ag T indépendants 31.
Les cellules leucémiques à IgHV muté, quant à elles, dériveraient de lymphocytes B normaux soumis à une stimulation antigénique persistante au sein des centres germinatifs. Ces clones, initialement répondeurs, deviendraient anergiques suite à cette stimulation au long cours.
Cette hypothèse, bien qu’intellectuellement brillante, se heurte durement à la réalité. Ainsi, les données morphologiques, phénotypiques et transcriptomiques révèlent que les cellules leucémiques à IgHV muté ou non sont extrêmement proches, ce qui sous-tend plutôt une leucémogénèse commune.
Une autre hypothèse a donc été formulée. La LLC, peu importe le statut IgHV, proviendrait de la prolifération de lymphocytes B mémoires de la zone marginale. Ainsi, suivant leur mode d’activation, il y aurait ou non des mutations hypersomatiques ce qui expliquerait l’émergence de clones mutés ou non. Cependant, dans cette théorie, les lymphocytes B mémoires n’expriment ni le CD5 ni le CD23, deux marqueurs d’un état activé. Enfin, afin de complexifier encore cette théorie, il a récemment été décrit un clone leucémique IgHV non muté mais sélectionné par une stimulation antigénique dépendante des cellules T via des cellules dendritiques 31. Cette hypothèse reste donc à ce jour purement intellectuelle, avec peu de preuves expérimentales venant la confirmer ou l’infirmer.
A ce jour, le rôle de la stimulation antigénique dans la LLC, bien qu’alléchant, reste peu clair.

Le cas des cellules B non leucémiques CD19+ CD5+ CD23+

Il existe, chez l’individu sain, une sous-population de lymphocytes B exprimant le CD5 et le CD23 correspondant à un stade mature activé selon leurs critères phénotypiques. Ainsi, l’hypothèse élégante selon laquelle la LLC proviendrait d’un processus leucémogène de cette sous-population a été formulée, bien qu’elle soit relativement peu étayée par des preuves expérimentales.

Physiopathologie

La résistance à l’apoptose

Il y a vingt ans, la vision classique de la LLC considérait les cellules leucémiques comme des cellules B naïves, immunologiquement incompétentes, non proliférantes, s’accumulant en raison d’un défaut d’apoptose in vivo.
En effet, une surexpression de la protéine antiapoptique Bcl-2 (B-cell CLL/lymphoma 2) a été mise en évidence 32, 33 dans les cellules leucémiques. Initialement cette surexpression était expliquée par une hypométhylation du promoteur de Bcl-2 34, mais aujourd’hui l’hypothèse la plus communément admise est que miR-15-a et miR-16-1, qui régulent négativement Bcl-2 au niveau post traductionnel, sont sous-exprimés dans la LLC. Cette régulation de la transcription de Bcl-2 conduit à une accumulation de cette protéine 35. De plus, d’autres protéines antiapoptiques telles que Bcl-xl (B-cell lymphoma-extra large) et Mcl-1 (Myeloid cell leukemia 1) sont surexprimées dans cette pathologie, tandis que des protéines proapoptiques telles que Bax (BCL2-associated X protein) ou Bcl-xs (B-cell lymphoma-extra small) sont quant à elles sous-exprimées 36. De ce déséquilibre résulterait un défaut d’apoptose des cellules leucémiques. En plus de favoriser la survie des cellules leucémiques, ces protéines ont été décrites comme étant des facteurs clés dans la résistance aux traitements. Ainsi, une augmentation du rapport Bcl-2/Bax est associée à une maladie en progression et une résistance aux drogues in vitro 37. On peut également noter qu’un taux élevé de Mcl-1, in vitro ou in vivo, ou du rapport Mcl-1/Bax sont corrélés à une mauvaise réponse à la fludarabine et une durée avant traitement réduite 38.
A ce déséquilibre s’ajoutent, dans les LLC de mauvais pronostics, des pertes ou des mutations d’autres régulateurs classiques de l’apoptose tel que TP53 (Tumor Protein p53) et ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated) qui sont mutés ou perdus notamment lors des délétions 17p13 et 11q22-23.
Cette évidence de défaut d’apoptose in vivo contraste très fortement avec l’hypersensibilité de ces cellules à la mort programmée in vitro. En effet, ex vivo ces cellules leucémiques engagent spontanément des processus apoptotiques 39. Ce processus peut être inhibé par la culture de ces cellules leucémiques avec des cellules de leur microenvironnnement tumoral telles que les cellules stromales de moelle osseuse 39, les cellules mésenchymateuses 40, ou les Nurse-Like Cells (NLC) 41 (voir III.C.3.2 Protection contre l’apoptose des cellules leucémiques in vitro).

La prolifération

La vision selon laquelle la LLC serait une maladie quiescente résultant d’un défaut d’apoptose plus que d’une prolifération reposait sur plusieurs faits objectifs. Premièrement, les cellules leucémiques, prélevées dans le sang périphérique, sont des lymphocytes quiescents. On observe en effet au niveau morphologique une chromatine nucléaire condensée, un rapport nucléo-cytoplasmique élevé, et une absence de nucléole. Deuxièmement, ces cellules, toujours prélevées dans le sang périphérique, sont bloquées en phase G0/G1 du cycle cellulaire. L’hypothèse retenue pour expliquer ce phénomène serait que les gènes contrôlant ce cycle sont dérégulés. En effet, dans les cellules leucémiques, la protéine p27Kip1, un inhibiteur de kinases dépendantes du cycle cellulaire, est sur-exprimée ce qui expliquerait le blocage en phase G0/G1.
La plus grosse brèche dans cette théorie apparaît dans l’étude de Messmer at al 42. En faisant ingérer à des patients de l’eau lourde quotidiennement, ils ont étudié l’incorporation de ce radio isotope au sein des cellules leucémiques. Grâce à cette méthode, ils ont pu montrer que 0,1 à 1,75 % de l’ensemble des cellules leucémiques proliféraient soit environ de 1 x109 à 1x 1012 cellules naissantes chaque jour. De plus, ils proposent qu’un taux de prolifération supérieur à 0,35 % serait le reflet d’une maladie progressive 42.
Ensuite, les cellules leucémiques expriment un certain nombre de marqueurs d’activation (CD23 et souvent CD25, CD69 et CD71). Ces observations indiquent que ces cellules malignes ressemblent à des lymphocytes B activés ayant eu une expérience antigénique.
De plus, l’analyse de la longueur des télomères apporte une autre preuve de la prolifération des cellules leucémiques. Les télomères sont des séquences polynucléotidiques répétées en tandem, situées aux extrémités des chromosomes et qui se raccourcissent après chaque division cellulaire. Plusieurs études révèlent que les cellules leucémiques ont des télomères plus courts que les lymphocytes B normaux démontrant ainsi une augmentation de leur prolifération 43-47.
Finalement, des cellules leucémiques en prolifération peuvent être retrouvées au sein des ganglions lymphatiques ou plus rarement dans la moelle osseuse 48. Elles sont regroupées au niveau de structures histologiques particulières appelées pseudo-follicules. Elles sont composées de foyers nodulaires contenant de grands agrégats de cellules tumorales, proliférantes (Ki67+) et exprimant fortement des molécules anti-apoptotiques. Au sein même de ces centres de prolifération, ces cellules leucémiques sont en contact avec les cellules du microenvironnement tumoral et leurs délivrent de nombreuses cytokines et chimiokines permettant leur prolifération et leur survie au sein de la niche 49, 50. Ainsi, les cellules proliféreraient au sein des ganglions et migreraient ensuite dans le sang périphérique via un mécanisme impliquant la sphingosine-1-phosphate et son récepteur 51. Dans le sang, sans leur microenvironnement, ces cellules deviendraient quiescentes.
L’ensemble des données démontre clairement qu’en plus d’être une maladie résultant d’un défaut d’apoptose, la LLC est bel et bien une hémopathie proliférante.

La voie de signalisation du BCR

Le BCR et son signalosome contrôlent très finement la différenciation et la maturation des lymphocytes B. Ainsi, l’évidence selon laquelle le BCR ou les protéines de sa voie de signalisation seraient modifiés dans LLC s’est très vite imposée.
Le BCR est constitué d’une Ig de surface associée au CD79a et CD79b (Immunoglobulin α et β respectivement). Son activation, suite à la fixation d’un antigène sur l’Ig de surface, entraîne une phosphorylation de la partie intracellulaire de l’hétérodimère CD79a/CD79b. Cette fixation permet le recrutement de la protéine kinase SYK (Spleen Tyrosine Kinase) qui active ensuite une cascade de signalisation impliquant BTK (Bruton Tyrosine Kinase) et PI3Kδ (isoforme delta de la Phosphatidylinositol-3 Kinase). Ces kinases activeront ensuite différentes protéines des voies de prolifération et de survie comme les MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinases), NF-κB (Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) ou NFAT (Nuclear Factor of Activated T-cells) 52 (Figure 7).

Les facteurs pronostiques liés à la signalisation du BCR : le statut mutationnel des chaînes lourdes des immunoglobulines

L’ontogénèse des lymphocytes B normaux est caractérisée par l’acquisition de marqueurs protéiques tels que le CD19, le CD20 mais aussi par l’expression d’une Ig de surface, récepteur à l’antigène formant avec le CD79a et le CD79b le BCR.
C’est au cours de la recombinaison VDJ que chaque cellule B acquiert un BCR qui lui est propre lors de sa différenciation dans la moelle osseuse. Ces lymphocytes B naïfs rencontreront ensuite leur antigène au sein des centres germinatifs conduisant à leur prolifération avec la sélection de clones hautement affins vis-à-vis de l’antigène et à une commutation isotypique des classes IgM et IgD vers les classes IgG, IgA ou IgE. Les cellules ainsi sélectionnées positivement peuvent alors se différencier soit en lymphocytes B mémoires exprimant le marqueur CD27, soit en plasmocyte sécréteur d’anticorps exprimant le CD138. Ils sont alors appelés « post-centre germinatif ».
Bien que l’hypothèse de l’expérience antigénique des cellules à l’origine de la LLC reste peu claire, l’étude du statut mutationnel des chaînes lourdes d’Ig appelées plus couramment IgHV a conduit à l’identification de deux entités.
La première concerne les LLC avec IgHV muté, soit environ 60 % des patients, où la chaîne lourde des Ig présente plus de 2 % de différences avec celle du lymphocyte B naïf. La seconde, les LLC avec IgHV non-muté, soit environ 40 % des patients, où la chaîne lourde des Ig présente moins de 2 % de différences avec le lymphocyte B naïf. Il s’agit d’un facteur pronostique important, les patients LLC à IgHV non muté ayant une diminution significative de leur survie sans progression, de leur temps sans retraitement 64 et de leur survie globale (Figure 13).

Taux de Thymidine Kinase sérique

La thymidine kinase (TK) est une enzyme cellulaire impliquée dans la réparation de l’ADN lors de sa synthèse. Elle contrôle la phosphorylation de la désoxythymidine en désoxythymidine monophosphate, ensuite incorporée sous forme triphosphate à l’ADN. Sa forme prédominante, TK1, est retrouvée dans les cellules en division, elle est donc corrélée à la prolifération cellulaire ce qui en fait un marqueur de l’activité proliférative. Dans la LLC, l’activité de la TK sérique (sTK) est donc probablement liée à la quantité de cellules leucémiques en division 104. Un taux sérique de TK élevé est associé à une progression rapide et aux stades avancés de la maladie106, 107. Parmi les patients Binet stade A, des taux élevés de sTK sont corrélés à d’autres marqueurs pronostiques tels que le LDT, l’expression de CD38 et de ZAP-70, le CD23 soluble, les anomalies cytogénétiques et le statut IgHV 108. De plus, la sTK est considérée comme étant un marqueur pronostique indépendant 103.
La technique d’analyse de l’activité de la sTK est radio enzymatique ce qui limite son utilisation. De plus, sa spécificité n’est pas parfaite, car son activité peut être augmentée lors d’une carence en vitamine B12 ou d’infections virales 109, il n’est donc pas dosé couramment en routine.

Facteurs pronostiques liés au microenvironnement tumoral

Expression du CD38

Le CD38 est une glycoprotéine transmembranaire de type II, qui a une fonction de récepteur ou d’ectoenzyme. Son activité enzymatique est impliquée dans le métabolisme de l’ADP où elle a une activité NAD glycohydrolase, ADP-ribosyl cyclase ou encore ADP-ribose cyclique hydrolase. Il est physiologiquement présent sur les lymphocytes B, T, les cellules NK et les monocytes. Sur ces cellules il peut s’associer avec le CMH de classe III et jouer un rôle de co-récepteur dans l’activation des lymphocytes T induite par les super-Ag 110.
Dans la LLC, CD38 est à la fois un reflet de l’activité proliférative et de l’interaction avec le microenvironnement. Il a tout d’abord été décrit comme un marqueur de substitution au statut IgHV 111. Cependant, après de nombreuses études aux résultats controversés 112-114, il est maintenant considéré comme un marqueur indépendant dans la LLC 114-117. Les principaux problèmes limitant l’utilisation de ce marqueur en clinique sont que le taux de CD38 peut varier au cours de l’évolution de la maladie chez un même patient 115, 117, 118et que le taux de positivité fait encore débat. En effet, à l’origine, un taux arbitraire de 30 % a été défini 111, valeur confirmée plus tard par des études statistiques 117mais certaines équipes ont proposé des taux beaucoup plus faibles jusqu’à 7 % 119. Ce pourcentage, même faible, serait le reflet de la part proliférante des cellules leucémiques. Son rôle dans le microenvironnement tumoral serait dû à la liaison avec son ligand, le CD31 aussi appelé PECAM1 (Platelet/Endothelial Cell Adhesion Molecule 1). La fixation de ce ligand, exprimé par les cellules stromales et les Nurse-Like Cells (NLC) provoque dans la cellule leucémique, l’activation d’une cascade de signalisation favorisant la survie de ces dernières 120. L’expression du CD38 considérée comme positive est associée à un mauvais pronostic : stade avancé de la maladie, incidence plus importante d’adénopathies, hépatomégalie, taux de β2 microglobuline et CD23s élevés, LDT court.

Expression du CD49d

Le CD49d ou intégrine α 4 est une molécule d’adhésion généralement retrouvée complexée au CD29. Elle permet le déplacement des leucocytes, leur activation et leur survie. Cette protéine permet également les interactions entre leucocytes et cellules stromales médullaires dans les centres germinatifs via la fibronectine ou par la liaison à la molécule d’adhésion cellulaire VCAM-1 (vascular-cell adhesion molecule 1).
Dans la LLC, son expression est variable, mais est augmentée chez les patients ayant un stade avancé de LLC ou ayant des adénopathies lymphoïdes. Cette expression de CD49d est corrélée à l’expression de CD38. Quelques études montrent sa valeur prédictive sur la survie globale et le délai avant traitement 121, mais il est peu utilisé en clinique.

Traitements conventionnels de la leucémie lymphoïde chronique

Critères de mise en place du traitement

La stratégie décisionnelle pour la LLC est présentée en Figure 15. Pour les patients sans indication thérapeutique initiale, une surveillance est nécessaire afin de détecter une éventuelle progression de la maladie. Cette surveillance, effectuée par le médecin traitant, passe par l’examen clinique et des NFS régulières tous les 3 à 6 mois. Il est important de noter que plus de la moitié des patients diagnostiqués au stade de Binet A ne seront pas évolutifs et donc non traités ultérieurement. L’indication thérapeutique se fait en fonction de critères d’évolutivité ou de progression de la maladie définie en 2012 par l’HAS :
Symptômes systémiques (au moins un) :
• Perte de poids non intentionnelle ≥ 10 % dans les 6 derniers mois ;
• Fièvre > 38°C pendant 2 semaines ou plus, sans preuve d’infection ;
• Sueurs nocturnes sans preuve d’infection ;
• Fatigue significative.
Syndrome tumoral volumineux :
• splénomégalie volumineuse (> 6 cm de débord sous costal) ou progressive ;
• Adénopathie volumineuse (> 10 cm), ou rapidement progressive ou symptomatique ;
• Hépatomégalie.
Hyperlymphocytose progressive avec :
• Une augmentation > 50 % sur 2 mois ;
• Temps de doublement des lymphocytes < 6 mois.
Insuffisance médullaire progressive ; apparition ou aggravation :
• Anémie ;
• Thrombocytopénie
Anémie hémolytique auto-immune et/ou thrombocytopénie ne répondant pas aux corticoïdes ou à un autre traitement standard.
En première ligne, la stratégie thérapeutique vise à rechercher la meilleure réponse et la plus durable possible, en tenant compte des comorbidités et non de l’âge. Elle repose sur la chimiothérapie le plus souvent combinée à la prise d’anticorps monoclonaux. Le but du traitement est, dans la mesure du possible, d’obtenir une réponse complète (clinique et hématologique). Habituellement, la maladie évolue en phases successives, nécessitant plusieurs lignes de traitement. La stratégie thérapeutique dépend de l’existence de comorbidité(s), de la présence d’une délétion 17p et de la nature des traitements antérieurs.

Choix du traitement

Comme pour toute pathologie, l’état général des patients conditionne le traitement. En s’inspirant des classifications proposées dans les tumeurs solides, les Allemands ont proposé de classifier les patients suivant trois groupes en fonction de leurs objectifs thérapeutiques. Le premier, le groupe « no go » est constitué des patients ayant une survie estimée réduite par de multiples et/ou de sévères comorbidités, qui doivent être traités avec les meilleurs soins palliatifs. Le second, le groupe « slow go » est composé de patients ayant une espérance de vie intermédiaire qui doivent être traités pour permettre un bon contrôle des symptômes de la maladie, via des traitements à des doses réduites. Enfin, le groupe des patients « go, go » est formé de patients avec un bon état général et ils sont traités par de fortes doses de chimiothérapie en vue d’obtenir de longues rémissions complètes.

Traitement de première ligne des patients avec un bon état général et TP53 non muté : Rituximab + Fludarabine + Cyclophosphamide

Il s’agit du traitement le plus agressif mais aussi celui présentant le plus fort taux de réponse dans la LLC. Utilisé classiquement chez les patients jeunes (< 70 ans) et sans comorbidité associée, il se compose de 6 cycles de 28 jours décomposés comme décrit ci-dessous :
Cycle 1 : Rituximab 375 mg/m2 en IV (intraveineuse), à 50 mg/h (augmenté de 50 mg/h toutes les 30 min jusqu’à 400mg/h maximum) à J1 et cyclophosphamide 250 mg/m2 per os à J1-3 et fludarabine 25 mg/m2 en per os à J1-3.
Cycles 2-6 : Rituximab 500 mg/m2 IV, à 50 mg/h (augmenté de 50mg/h toutes les 30 min jusqu’à 400mg/h max) à J1 et cyclophosphamide 250 mg/m2 per os à J1-3 et fludarabine 25 mg/m2 en per os à J1-3.
L’efficacité de cette association a été démontrée dans l’essai randomisé ouvert allemand CLL8, où un total de 817 patients atteints de LLC non précédemment traités et 552 patients atteints de LLC en rechute ou réfractaires, ont été randomisés afin de recevoir une chimiothérapie soit FC (fludarabine, cyclophosphamide) soit RFC (rituximab, fludarabine, cyclophosphamide) 122 (Figure 16).

Le rituximab (Mabthera ®)

Le Rituximab est un anticorps monoclonal chimérique anti CD20 développé par Roche ® 124. Il est indiqué en association à une chimiothérapie pour le traitement des patients atteints de LLC, non précédemment traités ou en rechute ou réfractaires.
Le rituximab se lie spécifiquement à l’antigène transmembranaire CD20, une phosphoprotéine non glycosylée exprimée sur les lymphocytes pré-B et B matures et qui est présente sur plus de 95 % des cellules B des lymphomes non hodgkiniens. Le fragment Fab du rituximab se lie au CD20 et le fragment Fc peut générer des fonctions d’effecteurs immunitaires qui entraînent la lyse de ces lymphocytes. Le mécanisme possible de la lyse cellulaire induite par les effecteurs est une cytotoxicité dépendante du complément (CDC), faisant intervenir la liaison du fragment C1q 151. La cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps (ADCC), passant par un ou plusieurs des récepteurs aux fragments constants des Ig présents notamment sur la surface des granulocytes, des macrophages et des cellules NK est également impliquée 125, 126. Il a aussi été démontré que le rituximab induit une mort cellulaire directe des cellules leucémiques par apoptose 127. L’ensemble des actions du rituximab est résumé dans la Figure 17.

La fludarabine (Fludara ®)

Indiquée dans le traitement de la LLC à cellules B chez les patients ayant des réserves médullaires suffisantes, la fludarabine est un antinéoplasique de la famille des purines commercialisé par Sanofi ® 129. C’est un nucléotide hydrosoluble fluoré et phosphaté analogue de l’agent antiviral vidarabine, 9-ß-arabinofuranosyladénine (ara-A) qui est relativement résistant à la désamination. Le phosphate de fludarabine est rapidement déphosphorylé en 2F-ara-A qui est incorporé dans la cellule puis subit une phosphorylation intracellulaire par la déoxycytidine kinase en triphosphate actif, le 2F-Ara-ATP. Il a été montré que ce métabolite agit en inhibant la ribonucléotide réductase, l’ADN polymérase alpha/delta et epsilon, l’ADN primase et l’ADN ligase, bloquant ainsi la synthèse de l’ADN. De plus, en raison d’une inhibition partielle de l’ARN polymérase II, il se produit une importante inhibition de la synthèse des protéines. Bien que certains aspects du mécanisme d’action de la 2F-ara-ATP soient encore obscurs, il est établi que ses effets sur l’ADN, l’ARN et la synthèse des protéines contribuent tous à l’inhibition de la prolifération des cellules leucémiques, l’inhibition de la synthèse de l’ADN étant le facteur principal 130, 131.

Le cyclophosphamide (Endoxan ®)

Agent alkylant bifonctionnel de type oxazaphosphorine appartenant à la famille des moutardes azotées, le cyclophosphamide agit par interaction directe sur l’ADN en formant des liaisons covalentes avec les substrats nucléophiles par l’intermédiaire de ses radicaux alcoyles. Ceci entraîne des modifications profondes chimiques ou enzymatiques de l’ADN ainsi que la formation de « ponts » alcoyles intrabrins ou interbrins, avec pour conséquence une inhibition de la transcription et de la réplication de l’ADN aboutissant à la destruction cellulaire. Cette action est cycle dépendante, elle n’affecte pas les cellules en G0.

Le traitement de première ligne chez les patients âgés ou avec un mauvais état général sans mutation TP53 : Rituximab + Bendamustine

Au vu de la toxicité du RFC et des comorbidités couramment observées chez les patients âgés, l’utilisation du rituximab en association avec la bendamustine (BR) est souvent préférée chez ces patients. De plus, avant l’avènement des nouvelles molécules, elle constituait aussi une approche thérapeutique intéressante pour les patients réfractaires à la fludarabine.
En effet, bien que dans la population globale le RFC ait montré sa supériorité vis-à-vis du BR, l’étude allemande CLL10 présentée en 2014 au congrès annuel de l’ASH (American Society of Hematology) a montré que chez les patients âgés de plus de 65 ans ou ayant des comorbidités (Score CIRS>4) il n’y avait pas de différence entre RFC et BR au niveau de la survie globale sans progression mais que les patients traités par BR présentaient moins d’infections sévères (48,4 % pour RFC vs 26,8 % pour BR).
Ce schéma thérapeutique se compose de 6 cycles décrits ci-dessous :
Cycle 1: Rituximab 375 mg/m2 IV à J1 et bendamustine 70 mg/m2 IV à J1-2.
Cycles 2-6: Rituximab 500 mg/m2 IV à J1 et bendamustine 70 mg/m2 IV à J1-2.
La bendamustine est un agent alkylant antitumoral possédant une activité originale basée sur l’établissement de liaisons covalentes croisées par alkylation de l’ADN simple brin ou double brin. En conséquence, les fonctions de matrice de l’ADN, sa synthèse et sa réparation sont déficientes. Il agit toutefois in vitro de manière différente des autres alkylants et il existe très peu de résistance in vitro, au moins en partie en raison de la persistance, comparativement plus longue, de l’interaction avec l’ADN.

Le traitement des patients avec une mutation de TP53, en rechute ou réfractaires : les petites molécules

Le traitement des patients, réfractaires, en rechute ou mutés pour TP53 constituait il y encore quelques années un « challenge » pour le clinicien. Les patients en rechute ou réfractaires, traités en première ligne par du RFC recevaient à la rechute du BR, tandis que les patients mutés TP53 étaient traités en première ligne par de l’alentuzumab (Campath ®) qui a perdu son AMM en 2012. Une alternative à ces traitements était la greffe pour les patients jeunes ou l’inclusion dans des essais cliniques. Avec l’arrivée sur le marché de l’ibrutinib (Imbruvica ®) et de l’association de l’idelalisib (Zydelig ®) et du rituximab, cette prise en charge a été révolutionnée.

L’ibrutinib (Imbruvica ®)

L’ibrutinib est un inhibiteur suicide de la protéine Bruton Tyrosine Kinase (BTK). Pris par voie orale, il a obtenu son AMM en 2014 dans le traitement de la LLC en rechute/réfractaire (ou en première ligne avec délétion 17p/mutation TP53). Il est utilisé à 420 mg en une prise par jour, de façon chronique jusqu’à ce que la maladie progresse ou que les effets secondaires nécessitent l’arrêt. Il est très efficace quel que soit le caryotype, le statut IgHV, le statut de Rai et le nombre de traitements précédemment reçus (Figure 18).

Table des matières

INTRODUCTION
I La leucémie lymphoïde chronique
I.A Définition et épidémiologie
I.A.1 Définition
I.A.2 Epidémiologie
I.A.3 Facteurs de risques et formes familiales
I.B Diagnostic
I.B.1 Circonstances de découverte et critères diagnostiques
I.B.1.1 Circonstances de découverte
I.B.1.2 Diagnostic
I.B.1.2.1 Hémogramme
I.B.1.2.2 Immuphénotypage et analyse morphologique
I.B.1.2.3 Diagnostic différentiel
I.B.2 Explorations initiales obligatoires
I.B.2.1 Interrogatoire
I.B.2.2 Examen clinique
I.B.2.3 Examens biologiques
I.C Origine de la leucémie lymphoïde chronique et physiopathologie
I.C.1 Origine de la leucémie lymphoïde chronique
I.C.1.1 La lymphocytose B monoclonale isolée
1.C.1.2 La cellule souche de la leucémie lymphoïde chronique
1.C.1.3 Rôle de la stimulation antigénique dans la leucémogénèse de la LLC
I.C.1.4 Le cas des cellules B non leucémiques CD19+ CD5+ CD23+
I.C.2 Physiopathologie
I.C.2.1 La résistance à l’apoptose
I.C.2.2 La prolifération
I.C.2.3 La voie de signalisation du BCR
I.D Facteurs pronostiques
I.D.1 Facteurs pronostiques généraux
I.D.2 Facteurs pronostiques clinico-biologiques
I.D.2.1 Classification de Binet
I.D.2.2 Classification de Rai
I.D.2.3 Les facteurs pronostiques liés à la prolifération : le temps de doublement des lymphocytes
I.D.2.4 Les facteurs pronostiques liés à la signalisation du BCR : le statut mutationne des chaînes lourdes des immunoglobulines
I.D.3 Marqueurs cytogénétiques
I.D.4 Mutations récurrentes
I.D.4.1 Classification combinant les anomalies caryotypiques et les mutations récurrentes
I.D.5 Marqueurs sériques pronostiques
I.D.5.1 β2 microglobulinémie
I.D.5.2 Taux de Thymidine Kinase sérique
I.D.6 Facteurs pronostiques liés au microenvironnement tumoral
I.D.6.1 Expression du CD38
I.D.6.2 Expression du CD49d
I.E Traitements conventionnels de la leucémie lymphoïde chronique
I.E.1 Critères de mise en place du traitement
I.E.2 Choix du traitement
I.E.3 Traitement de première ligne des patients avec un bon état général et TP53 non muté : Rituximab + Fludarabine + Cyclophosphamide
I.E.3.1 Le rituximab (Mabthera ®)
I.E.3.2 La fludarabine (Fludara ®)
I.E.3.3 Le cyclophosphamide (Endoxan ®)
I.E.4 Le traitement de première ligne chez les patients âgés ou avec un mauvais état général sans mutation TP53 : Rituximab + Bendamustine
I.E.5 Le traitement des patients avec une mutation de TP53, en rechute ou réfractaires : les petites molécules
I.E.5.1 L’ibrutinib (Imbruvica ®)
I.E.5.2 Idélalisib (Zydelig ®)
II Le microenvironnement tumoral
II.A L’immunosurveillance anti tumorale
II.A.1 Concept théorique
II.A.2 Les forces en présence dans la réaction immunitaire anti-tumorale
II.A.2.1 Les acteurs de l’immunité innée
II.A.2.2 Les acteurs à la frontière de l’immunité innée et adaptative
II.A.2.3 Les acteurs de l’immunité adaptative
II.B Immunoédition
II.B.1 Concept théorique
II.B.2 Les grandes phases de l’immunoédition des tumeurs
II.C Les acteurs du microenvironnement tumoral et leurs impacts pronostiques
II.C.1 Les acteurs généralement considérés comme anti-tumoraux et les mécanismes d’échappement
II.C.1.1 Les lymphocytes T CD8
II.C.1.1.1 Impact pronostique
II.C.1.1.2 Mécanismes d’échappement
II.C.1.2 Les cellules Natural Killer
II.C.1.2.1 Impact pronostique
II.C.1.2.2 Mécanismes d’échappement
II.C.1.3 Les cellules dendritiques matures
II.C.1.3.1 Impact pronostique
II.C.1.3.2 Mécanismes d’échappement
II.C.2 Les acteurs généralement considérés comme pro-tumoraux
II.C.2.1 Les cellules suppressives de la moelle
II.C.2.1.1 Impact pronostique
II.C.2.1.2 Mécanismes d’accumulation dans les cancers
II.C.2.2 Les lymphocytes T régulateurs
II.C.2.2.1 Impact pronostique
II.C.2.2.2 Mécanismes d’accumulation dans les tumeurs
II.D Le microenvironnement tumoral dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.1 Les lymphocytes T dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.1.1 Les sous-populations particulières de lymphocytes T dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.2 Les cellules Natural Killer dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.3 Cellules suppressives de la moelle dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.4 Les cellules folliculaires dendritiques dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.5 Les cellules endothéliales dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.6 Les neutrophiles dans la leucémie lymphoïde chronique
II.D.7 Un microenvironnement tumoral largement pro-tumoral
III. Les macrophages associés aux tumeurs
III.A Les macrophages de type I et de type II
III.B Les macrophages et les tumeurs
III.B.1 Définition des macrophages associés aux tumeurs
III.B.2 Recrutement et différenciation
III.B.2.1 Le recrutement des monocytes
III.B.2.2 Différenciation
III.B.3 Phénotype
III.B.3.1 Le CD163
III.B.4 Fonctions
III.B.4.1 Immunosuppression
III.B.4.2 Rôle pro-angiogénique
III.B.4.3 Rôle dans l’invasion et la dissémination tumorale
III.B.5 Impact pronostique
III.B.5.1 Impact pronostique des TAM
III.B.5.2 Impact pronostique des macrophages de type I
III.B.6 Influence des macrophages associés aux tumeurs sur les traitements
III.B.6.1 Chimiothérapie
III.B.6.2 Radiothérapie
III.B.6.3 Thérapies ciblées
III.C Les « nurses-like cells » : les macrophages associés aux tumeurs de la leucémie lymphoïde chronique
III.C.1 Profil d’expression génique et phénotype
III.C.2 Origine et différenciation
III.C.2.1 L’impact pronostique des monocytes dans la leucémie lymphoïde chronique
III.C.3 Fonctions
III.C.3.1 Attraction des cellules leucémiques
III.C.3.2 Protection contre l’apoptose des cellules leucémiques in vitro
III.C.3.2.1 Protection via les facteurs solubles
III.C.3.2.2 Protection via des interactions contact-dépendantes
III.C.3.3 Favorisation de l’immunoéchappement
III.C.3.4 Rôle dans la pathogénèse et dans l’évolution de la leucémie lymphoïde
chronique
III.C.4 Localisation tissulaire chez le patient
III.C.5 Impact pronostique
III.C.6 Effets sur les thérapies utilisées dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique
III.C.6.1 Effets sur les thérapies classiques
III.C.6.2 Effets sur l’efficacité des petites molécules
III.C.7 Cibler les « nurse-like cells » : le nouvel Eldorado de la leucémie lymphoïde chronique ?
III.C.8 Les « nurse-like cells », des cellules spécifiques de la leucémie lymphoïde chronique ?
OBJECTIFS DE LA THESE
RESULTATS
I. Les « nurse-like » cells : les macrophages associés aux tumeurs dans la leucémie lymphoïde chronique
II. CD163: un nouveau marqueur pronostique relié au microenvironnement dans la leucémie lymphoïde chronique
III. Les « nurse-like » cells favorisent la résistance à l’ibrutinib dans la leucémie lymphoïde chronique
IV. LFA-3 : facteur clé des interactions entre cellules leucémiques et « nurse-like » cells dans la leucémie lymphoïde chronique
DISCUSSION ET PERSPECTIVES
REFERENCES

Télécharger le rapport complet