Orientation diagnostique devant une douleur épigastrique

Projet, rapport de stage, et mémoire de fin d’études FREQUENCE DES DIFFERENTES LESIONS OESO GASTRODUODENALES CHEZ UN SUJET QUI PRESENTE UNE EPIGASTRALGIE en PDF

L’OESOPHAGE

L’œsophage est la partie du tube digestif qui relie le pharynx à l’estomac. En avant de la colonne vertébrale, il traverse la partie inférieure du cou, le thorax (et constitue à ce niveau le segment thoracique), le diaphragme (segment diaphragmatique) puis pénètre dans l’abdomen (segment abdominal.) Il s’ouvre dans l’estomac par l’intermédiaire d’un orifice appelé cardia et forme avec le fundus de cet organe un angle aigu ouvert en haut et à gauche.
Sa dimension est en moyenne de 25 cm de long avec un diamètre égal à 2 à 3 cm. La vascularisation artérielle est assurée par les artères œsophagiennes supérieures, moyennes et inférieures, les veines se déversent en haut dans la veine cave supérieure et en bas dans la veine porte et les lymphatiques se rendent aux nœuds des chaînes jugulaires internes et récurrentielles ; aux nœuds la téro-trachéaux, trachéo-bronchiques inférieurs et médiastinaux pour la partie thoracique et aux nœuds lymphatiques gastriques gauches pour la partie abdominale.
Les nerfs proviennent des sympathiques et des vagues par le plexus œsophagien.
La paroi œsophagienne, épaisse de 3 mm quand il est vide, est constituée par 3 tuniques qui sont de dedans en dehors : la muqueuse : constituée d’un épithélium de type pavimenteux sauf au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage où les épithéliums pavimenteux et cylindriques peuvent coexister la tunique celluleuse sous-muqueuse : elle contient du tissu conjonctif, des lymphocytes, des cellules plasmatiques et des cellules nerveuses ou plexus de Meissner, et la tunique musculaire composée de fibres superficielles longitudinales et de fibres profondes circulaires. Entre ces deux fibres se trouve un autre plexus nerveux ou plexus myentérique ou
plexus d’Auerbach. La paroi œsophagienne n’est pas tapissée d’une séreuse distincte, mais elle est recouverte d’une couche de tissu conjonctif lâche.

 Le sphincter supérieur de l’œsophage
Le sphincter supérieur de l’œsophage correspond à une zone de haute pression luminale qui existe entre le pharynx et le corps de l’œsophage sur une hauteur de 2 à 4 cm. Son ouverture permet l’entrée du bol alimentaire dans le conduit œsophagien, mais en dehors des déglutitions, le sphincter supérieur demeure fermé et prévient l’entrée d’air dans l’œsophage lors des inspirations.

 Le sphincter inférieur de l’œsophage
Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) se définit anatomiquement et manométriquement comme une zone de 2 à 3 cm, située au niveau de l’hiatus diaphragmatique, constituée de fibres musculaires lisses qui maintiennent une pression de 8 à 20 mm Hg entre l’œsophage et l’estomac. La pression du SIO varie au cours du nycthémère : elle est influencée par l’alimentation, les hormones circulantes et certains médicaments. L’hormone telle que la gastrine, les aliments protidiques, les médicaments prokinétiques, comme le métoclopramide ou le dompéridome augmentent la pression du sphincter tandis que la théophylline, les anticholinergiques, les dérivés
nitrés, l’hormone glucagon, les oestro-progestérones, les graisses, la caféine, la nicotine et l’alcool diminuent cette pression.

L’ESTOMAC
L’estomac est la partie la plus large du tube digestif. Il est divisé en 3 portions : portion cardiale ou fundus, portion moyenne ou corps de l’estomac, portion pylorique ou antre.
L’estomac moyennement distendu mesure 25 cm de long sur 10 à 12cm de large d’un bord à l’autre à la partie moyenne et 8 à 9cm dans le sens antéro-postérieur. Il présente 2 faces : antérieure et postérieure plus ou moins convexes suivant le degré de réplétion de l’organe et 2 bords : bord droit concave ou petite courbure et bord gauche convexe ou grande courbure. La vascularisation artérielle est assurée par les branches du tronc cœliaque. Les veines sont satellites des artères et se rendent à la veine porte. Les lymphatiques se divisent en 3 territoires : territoires des nœuds lymphatiques gastriques, spléniques et hépatiques. L’innervation est de 2 types : sympathique et parasympathique.
La paroi gastrique constitue un épithélium dessinant des cryptes au fond desquelles s’ouvrent les glandes dont la structure varie selon les régions de l’estomac : les glandes du fundus sont surtout exocrines et produisent la majeure partie du suc gastrique dont l’eau, l’acide chlorhydrique (HCl), le facteur intrinsèque, les pepsinogènes et le mucus.
Elles contiennent aussi des cellules endocrines qui libèrent la somatostatine et l’histamine. Les glandes antrales sécrètent de l’eau et du mucus et renferment aussi des cellules endocrines.
La paroi gastrique possède 4 couches tissulaires de dedans en dehors :
la muqueuse qui comporte plusieurs sortes de cellules :
1. les cellules pariétales au niveau du fundus, chargées de la sécrétion acide ; elles présentent à leur pôle basal des récepteurs multiples dont les principaux sont les récepteurs histaminiques H2, de la gastrine, des prostaglandines, de l’acetyl-choline. Les récepteurs reçoivent des messages nerveux et humoraux chargés de réguler la sécrétion d’ions H+ par la pompe à protons ATPaseH+/K+.
2.les cellules principales situées également au niveau du fundus, chargées de la sécrétion du pepsinogène.
3. les cellules à gastrine ou cellule G qui siègent au niveau de l’antre.
4. les cellules à mucus de surface, de l’épithélium fundique et antral avec
sécrétion de bicarbonate qui constitue la cytoprotection.
la sous-muqueuse séparée de la muqueuse par la muscularis mucosae. la musculeuse formée de 3 couches de muscles lisses assurant le brassage du bol alimentaire : longitudinale, circulaire moyenne et oblique. La couche musculaire moyenne se renforce au niveau du pylore pour donner le sphincter pylorique.
la séreuse, superficielle, provenant du péritoine viscéral.
L’estomac communique avec l’œsophage, par le cardia et avec le duodénum, par le pylore.

LE DUODENUM
Le duodénum est la partie initiale de l’intestin grêle. Il fait suite à l’estomac au niveau du pylore et se continue avec le jéjunum au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Relativement fixe, il s’enroule en forme d’anneau autour de la tête et du col du pancréas. Il mesure 25 cm de long et se divise en 3 parties : supérieure, descendante et ascendante.
La vascularisation artérielle est assurée par 2 arcades pancréatico-duodénaux, les veines sont satellites des artères et les lymphatiques se jettent dans les nœuds lymphatiques pancréatico-duodénaux antérieurs et postérieurs.
L’innervation provient du nerf vague, du ganglion cœliaque et du plexus mésentérique supérieur.
La paroi duodénale est aussi formée de 4 tuniques : la muqueuse, la sous-muqueuse très lâche, la musculeuse composée de 2 couches, longitudinale et circulaire, et enfin la séreuse

Table des matières

INTRODUCTION
1. RAPPEL
1.1. Rappel anatomique
1.1.1. L’œsophage
1.1.1.1. Généralités
1.1.1.2. Le sphincter supérieur de l’œsophage
1.1.1.3. Le sphincter inférieur de l’œsophage
1.1.2. L’estomac
1.1.3. Le duodénum
1.2. Rappel physiologique
1.2.1. Composition de la sécrétion gastrique
1.2.1.1. Composition hydro-électrolytique
1.2.1.2. Composition organique
1.2.2. Mécanisme de la régulation de la sécrétion gastrique
1.2.2.1. Facteurs d’excitation
1.2.2.2. Facteurs d’inhibition
1.3. Orientation diagnostique devant une douleur épigastrique
1.3.1.Diagnostic positif
1.3.1.1. Signes cliniques
1.3.1.2.Signes paracliniques
1.3.2. Diagnostic étiologique
1.3.2.1. Pathologies œsophagiennes
1.3.2.2. Pathologies gastro-duodénales
2. PATIENTS ET METHODES
2.1.Type d’étude
2.2.Recrutement des patients
2.2.1.Centre de recrutement
2.2.2.Critères d’inclusion
2.2.3.Critères d’exclusion
2.3.Exploitation des dossiers
2.3.1.Paramètres étudiés
2.3.2.Traitement des données
2.4.Méthodes statistiques
3.RESULTATS
3.1.Résultat du recrutement
3.2.Caractéristiques de la population
3.3.Motifs d’examen
3.4.Types de lésions retrouvées
3.4.1.Au niveau de l’œsophage
3.4.1.1.Œsophagite peptique
3.4.1.2.Œsophagite mycosique
3.4.2.Au niveau du cardia
3.4.3.Au niveau de l’estomac
3.4.3.1.Gastrite
3.4.3.2.Antrite
3.4.3.3.Ulcère gastrique
3.4.3.4.Tumeur gastrique
3.4.4.Au niveau du pylore
3.4.5.Au niveau du duodénum
3.4.5.1.Duodénite
3.4.5.2.Ulcère duodénal
4.DISCUSSIONS
4.1.Sur la méthodologie
4.2.Sur les résultats
4.3.Sur les différents types de lésion retrouvées
4.3.1.Au niveau de l’œsophage
4.3.1.1.Oesophagite peptique
4.3.1.2.Oesophagite mycosique
4.3.1.3.Achalasie
4.3.1.4.Tumeur œsophagienne
4.3.2.Au niveau du cardia
4.3.3.Au niveau de l’estomac
4.3.3.1.Gastrite
4.3.3.2.Antrite
4.3.3.3.Ulcère gastrique
4.3.3.4.Tumeur gastrique
4.3.4.Au niveau du pylore
4.3.5.Au niveau du duodénum
4.3.5.1.Duodénite
4.3.5.2.Ulcère duodénal
4.3.5.3.Autres lésions
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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