Organisation nationale et régionale des Services d’Accueil des Urgences (SAU)

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Présentation du service

Le SAU de l’hôpital de la Timone s’étend sur 3000 m². Il se compose d’une banque d’accueil sécurisée s’ouvrant sur une salle d’attente ainsi que de 2 modules dans lesquels sont répartis 29 Box (dont 27 avec scopes) et d’un Secteur d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV). Le service dispose également de 19 lits dans son Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD). Les patients pris en charge par les équipes (1 à 4) et par le SAUV sont considérés comme des patients de circuit long contrairement aux patients pris en charge par l’équipe ambulatoire.
Le service a accueilli en 2016, 84475 patients, soit 231 patient par jour. Il s’agit du deuxième centre de la région PACA en termes de fréquentation.

Risques et gestion de risques

Le système de soins correspond à la production d’un service variable qualitativement et quantitativement nécessitant des capacités d’adaptation considérables. La production de soins est assurée par un système complexe, au sein duquel la maitrise de la complexité est obtenue par :
– Le développement des métiers et des qualifications.
– Le savoir-faire des organisations .
– Des exigences règlementaires à respecter.
L’évaluation des pratiques professionnelles, la démarche qualité, l’accréditation, les vigilances sanitaires, les démarches thématiques sur certains risques (infections nosocomiales, …) sont des démarches qui visent à améliorer la qualité des soins et qui prennent en compte la dimension sécurité de manière prioritaire. La gestion des risques vise à réduire l’ensemble des risques qui peuvent survenir (risques pour les personnes, risques juridiques, risques financiers).
Pour les entreprises dont les activités génèrent un risque important pour la sécurité des personnes, la gestion des risques vise à assurer la sécurité des personnes de façon prioritaire(17). Dans le domaine de la santé, la gestion des risques intervient en visant à fiabiliser les systèmes complexes aux multiples déterminants.
Notre parti-pris dans cette étude est de considérer l’augmentation du temps de passage dans le SAU comme un évènement indésirable puisqu’il est potentiellement générateur d’effets indésirables. La question est donc de savoir si cette prise de risques apporte un bénéfice au patient (5) ? Nous allons donc par notre travail essayer de trouver des situations dans lesquelles cet évènement indésirable est retrouvé afin d’essayer de les comprendre.
Afin de mieux comprendre la démarche, il convient de définir les risques, les évènements indésirables, les défaillances de systèmes ainsi que la gestion et la maitrise des risques.

Le risque

Le risque correspond soit à une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine, soit à tout événement redouté qui réduit l’espérance d’efficacité dans une activité humaine. Cependant, la prise de risques est liée à la recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisée, elle peut ainsi être une condition de la performance. En médecine, cette prise de risque peut être volontaire quand il s’agit de traiter un patient ou d’augmenter les performances d’un traitement ou involontaires correspondent aux expositions à des risques non connus ou non prévus. Ainsi, l’évaluation du rapport bénéfice/risque est essentiel dans la prise de décision, que ce soit dans une optique de prévention, de diagnostique ou thérapeutique. Dans toute pratique, existe un risque, lié de l’activité en elle-même.
L’acceptabilité du risque peut prendre plusieurs aspects :
– L’acceptabilité sociétale du risque : ce qui renvoie à la sociologie du risque, elle peut induire des discordances entre l’acceptabilité du risque et l’intensité du risque
(exemple : dépistage organisé du cancer du col par frottis) .
– L’acceptabilité du risque technique : la prise de risque résulte d’un calcul effectué sur des bases scientifiques en fonction d’un rapport risques/bénéfices pour le patient concerné (exemple : le fait de réaliser un scanner induit une irradiation qui augmente le risque individuel de cancer) ;
– L’acceptabilité du risque par le patient : Cet aspect impose une information approfondie du patient sur les bénéfices attendus et les risques encourus ainsi que sur les alternatives existantes, afin qu’il puisse se prononcer de manière éclairée
(exemple : information des patients anémiques qui refusent la transfusion sanguine).

L’Evènement indésirable

Le risque lié à la pratique de la médecine est appelé évènement indésirable (EI). Il correspond à une situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables classés en fonction de leur appartenance à différents groupes (EI portant préjudice au personnel de l’institution ; acte de malveillance ; évènement indésirable de logistique et environnementaux ; évènements indésirables associés aux soins) et de leur sévérité :
– Dysfonctionnement : problème selon le fonctionnement normal ; on peut distinguer :
– Incident : événement fortuit, peu important en soi et sans conséquence .
– Evénement sentinelle : occurrence défavorable qui sert de signal d’alerte et déclenche systématiquement une investigation et une analyse poussée .
– Précurseur : événement critique qui peut conduire à l’accident avec une probabilité importante . cette probabilité n’est pas définie dans l’absolu mais au regard de la gravité du risque correspondant .
– Presque accident : situation qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter .
– Accident : événement ou chaîne d’événements non intentionnels et fortuits provoquant des dommages.
– Catastrophe : évènement qui cause de graves bouleversements.

Défaillance patente (Ici : erreur humaine ou erreur active)

Il est impossible d’éliminer l’erreur du fonctionnement humain, en effet, le risque et donc l’erreur potentielle permet l’augmentation des performances. L’erreur étant la conséquence naturelle de ce fonctionnement, elle ne peut pas être supprimée. De ce fait, les erreurs sont fréquentes dans les activités humaines, mais leur taux de détection et de récupération par leurs auteurs est également très élevé, de l’ordre de 80 % (18).
Reason (18) propose une classification des erreurs :
– Erreurs de routine : fonctionnement fondé par les habitudes .
– Erreurs d’activation des connaissances .
– Erreurs de possession de connaissance.
La lutte contre les erreurs nécessite par ce fait d’intégrer au système de lutte la prévention des défaillances humaines afin de créer des systèmes capables de limiter et de tolérer les erreurs. Afin de développer une culture de gestion des risques, il convient d’avoir une approche positive et non punitive de l’erreur. Il faut en effet différencier l’erreur de la faute. Une action déviante de la norme doit être examinée indépendamment de la responsabilité de l’individu afin de déterminer les causes et le contexte de cette erreur sans recherche d’un fautif. L’analyse des accidents se concentre alors sur la recherche d’insuffisances dans les défenses du système qui ont permis à l’erreur de dégénérer en accident. De même, une déviance est à distinguer de l’erreur, c’est un facteur potentiel de performance et de risque. La déviance est à reconnaître et à traiter en considérant le fait qu’elle correspond à un mécanisme d’adaptation du système.

Défaillance latente

Défaillance latente correspond aux caractéristiques du système qui a contribué à la survenue d’un accident. Les défaillances techniques induisent un risque supplémentaire pour le patient. Ce risque qui doit être prévenu ou diminué par la mise en place de mesures préventives ou curatives, la rédaction de notices d’utilisation, des formations au l’utilisation du matériel, …

La gestion du risque

La démarche de gestion des risques repose sur la connaissance des risques, l’élimination de certains risques et la prévention/protection vis-à-vis des risques à prendre pour la PEC du patient. La sécurité maximale est recherchée par l’identification et le traitement des risques.
L’objectif de la gestion des risques est de rendre le risque résiduel acceptable.
Ceci passe, selon le domaine d’activité et le contexte par :
– La sécurité des personnes .
– La sécurité financière et la pérennité de l’entreprise .
– La préservation de l’image et de la réputation de l’entreprise .
– La sécurité juridique
– L’assurabilité .

L’analyse des risques

L’analyse des risques permet d’approfondir la connaissance des risques identifiés via :
• La détermination de la fréquence et de la gravité du risque ;
• L’identification des causes racines (afin d’agir sur ces causes pour diminuer la fréquence des événements).

Le traitement du risque

La gestion du risque repose sur les principes de prévention, récupération des erreurs, de leur atténuation et sur la protection du système. Chacun de ces mécanismes met en jeu des concepts, stratégies, outils et des niveaux d’organisation qui lui sont propres. Ils doivent ainsi être utilisés de façon construite et coordonnée pour obtenir le niveau de sécurité le plus adapté.

Étude d’une semaine type au SAU TIMONE, l’explication au sur-temps de PEC est-elle organisationnelle ou constitutive du type de patients ?

Nous avons ici défini comme évènement indésirable, un temps de passage des patients dans le SAU de la Timone comme trop important par rapport aux autres centres régionaux et nationaux. En effet la durée moyenne de PEC des patients aux urgences de la Timone est de 5h08 en 2016 (5h30 en 2017), pour une moyenne régionale de 3h33, alors que le second SAU de CHU de Marseille a un temps de passage moyen de 4h21 (4h24 en 2017). Nous avons voulu savoir s’il existe des facteurs qui influent ce temps de passage des patients au sein du SAU de la Timone. La méthode choisie est une identification du risque par un mode actif qui court-circuite le facteur humain par une analyse rétrospective des dossiers médicaux (Classe IIIc).
Ce parti-pris est lié au fait que, comme nous l’avons défini précédemment, un évènement indésirable peut être à l’origine de la survenue d’effets indésirables. Ainsi il nous a semblé judicieux d’essayer d’identifier des facteurs modifiables ou non, a ce temps de PEC qui parait allongé par rapport aux autres centres régionaux.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude descriptive observationnelle rétrospective portant sur des données recueillies grâce au Terminal Urgences. Les dossiers retenus sont ceux des patients s’étant présentés au Service d’Accueil des Urgences Adultes (SAU) du centre hospitalier universitaire de la Timone à Marseille durant une semaine hors période d’épidémie saisonnière et hors période de vacances scolaires. Les patients inclus dans l’étude sont ceux dont la durée totale de PEC a excédé le 75ème percentile de la durée médiane de séjours. Les patients non inclus correspondent aux patients sortis sans avis médical ou qui ont fugué. Une sélection randomisée est effectuée, en sélectionnant un patient sur quatre, après les avoir classés par numéros d’hospitalisation. Les facteurs d’exclusion correspondent aux patients ayant été transférés à l’UHCD avant le 75ème percentile de PEC, les sorties contre avis médical, dossiers ayant des données manquantes.

Recueil de données

Les données sont recueillies grâce au TU : outil informatique de gestion des services d’urgences sous forme d’une main courante. Il permet d’avoir une vision globale du service des urgences, d’un secteur, la localisation d’un patient dans le service, des patients associés à une équipe… La « fiche patient » permet de récolter des informations comme les données administratives, des horodatages de prise en charge, la gestion d’examens complémentaires, la cotation de l’activité (diagnostics et actes). Cet outil permet également la réalisation d’un dossier médical informatisé, cependant cette fonctionnalité n’est pas utilisée dans le SAU de la Timone. Le système d’information de santé utilisé à cet effet est : Axigate qui permet également un lien entre les logiciels utilisés par l’établissement pour l’accès aux résultats des examens biologiques (Visual Patient) et aux imageries dont a pu bénéficier le patient (Centricity).
Les informations suivantes ont pu être recueillies sur :
– Sur le TU .
– Age .
– Genre .
– Date et heure d’enregistrement .
– Mode d’entrée dans le SAU .
– Horodatage du premier examen médical .
– Horodatage d’assignation à un box et, par conséquent, à une équipe médicale .
– Horodatage d’une demande éventuelle d’examens complémentaires d’imagerie .
– Horodatage du transfert au salon de sortie .
– Horodatage de la sortie .
– Destination de sortie : en externe, transfert vers un centre hospitalier qui ne fait pas partie de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM) ou mutation dans un service de l’APHM ;
– Sur Axigate :
– Horodatage des avis de spécialistes : heure d’entrée sur Axigate soit par l’interne des urgences, soit un mot dans le dossier dans la section évolution ou autre par l’interne de spécialité, soit une fiche d’avis spécialisé dans vue chrono du logiciel .
– Horodatage de la validation des comptes rendus d’imagerie par l’interne de radiologie et/ou le sénior .
– Le type de soin dont le patient a pubénéficier .
– Sur Centricity .
– Horodatage de l’examen d’imagerie .
– Sur Visual Patient :
– Horodatage, si renseigné, du prélèvement sanguin.
– Horodatage de réception au laboratoire de biochimie et d’hématologie .

Analyse des données

Grâce à la réalisation d’un chronogramme décrivant les différentes étapes de la PEC des patients randomisés, nous avons cherché à identifier les éléments qui pouvaient induire un risque, ici l’augmentation de la durée de PEC, pour le patient via une analyse à postériori des dossiers sélectionnés, à la recherche de défaillances latentes et/ou patentes. Les principales données analysées ont été : le délai avant le premier examen médical, la nécessité d’un plateau technique, le recours à des avis de spécialités, les PEC estimées comme longues par définition ainsi que le mode d’entrée des patients dans les urgences.

Résultats

Population générale étudiée

On dénombre 1610 patients qui se sont présentés au SAU de la Timone sur la semaine du 27 mars 2017 au 2 avril 2017. L’âge moyen de la population est de 46 ans avec un sexe ratio à 1.06. La durée moyenne de PEC est de 7h04, la médiane étant de 04h42.
Cette moyenne est supérieure à la moyenne annuelle des passage de l’année 2016 annoncée par le rapport de l’ORU PACA (7).
L’indicateur d’alerte, défini comme une durée totale de PEC dans le SAU ayant excédé le 75eme percentile de la durée médiane de séjours évalués sur la période d’octobre et novembre 2016. Il a été défini par une PEC ayant dépassé 7h00.

Description de la population échantillonnée

480 malades ont ainsi été inclus puis échantillonnés à raison d’un patient sur quatre tirés à partir d’un classement par ordre d’arrivée dans le service. Ils ont constitué une population aux caractéristiques suivantes : âge moyen : 57 ans, sexe ratio : 0.92, durée moyenne de PEC 15h07, durée médiane de PEC 10h25.
Parmi eux, 20 patients ont été non-inclus : 12 sont sortis sans avis et 8 ont été déclarés fugueurs. Parmi les 115 patients restants et analysés, 11 patients ont été exclus pour les raisons suivantes :
• 6 patients ont été transférés à l’UHCD avant les 7 heures de PEC. Ces patients avaient été initialement inclus dans l’étude car l’UHCD faisant partie du SAU, les patients qui y sont hospitalisés, restent dans les données du TU. Pour définir l’heure du transfert et donc la durée totale de PEC de ces patients, on a recherché la mutation administrative dans d’Unité Fonctionnelle de l’UHCD ;
• 3 dossiers étaient incomplets .
• 2 patients sont sortis contre avis médical.

Table des matières

I. Introduction
II. Organisation nationale et régionale des Services d’Accueil des Urgences (SAU)
A. Organisation des urgences médicales en France
B. A l’échelle nationale
C. A l’échelle de la Région Provence Alpe Côte-d’Azur
1. Type de données recueillies
2. Délai moyen de prise en charge
3. Démographie et évolution
4. Hôpital en tension
D. Le service des urgences adultes du centre hospitalier universitaire de la Timone à Marseille
1. Présentation de l’hôpital
2. Présentation du service
3. Organisation
4. Personnel médical
5. Statistiques du service sur les 3 dernières années
III. Risques et gestion de risques
A. Le risque
B. L’Evènement indésirable
C. Défaillance de systèmes complexes
1. Défaillance patente (Ici : erreur humaine ou erreur active)
2. Défaillance latente
D. La gestion du risque
E. Maîtrise du risque
1. L’identification
2. L’analyse des risques
3. Le traitement du risque
IV. Étude d’une semaine type au SAU TIMONE, l’explication au sur-temps de PEC est-elle organisationnelle ou constitutive du type de patients ?
V. Matériel et méthode
A. Recueil de données
B. Analyse des données
VI. Résultats
A. Population générale étudiée
B. Description de la population échantillonnée
C. Les grandes étapes de la prise en charge médicale
1. Premier examen médical
2. Durée moyenne de PEC en fonction du jour d’admission
3. Temps passé au Salon De Sortie
4. Temps de PEC médicale
5. Fréquentation du service
D. Nécessité d’un plateau technique
1. La biologie
2. L’imagerie
3. Les avis de spécialité
E. Les prises en charges longues
1. Les intoxications
2. La transfusion sanguine
3. Le cycle de troponine
4. La ventilation non invasive
F. Le Médecin d’Accueil et d’Orientation (MAO)
G. Patients adressés après une première PEC médicale
VII. Discussion
A. Les biais de l’étude
1. Biais de sélection
2. Biais de déclaration
3. Biais de classement
B. Les données manquantes
1. Indice de tension
2. Lit d’aval
3. Salon de Sortie
4. La Timone, CHU de référence pour certaines spécialités
5. Transfert à l’UHCD
6. Evènement indésirable
C. Le SAU de la Timone
1. Ce qui est déjà mis en place
2. Ce qui pourrait être amélioré
D. Urgences et politiques de santé publique
1. Articulation médecine de ville et médecine hospitalière et inter-hospitalière
2. Education du public à une consommation éclairée du système de santé
3. La médecine d’urgence à l’étranger
E. Travaux possibles
VIII. Conclusion
IX. Index
A. Index des tableaux
B. Index des Figures
X. Bibliographie

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