Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
DEVELOPPEMENT DES MUTUELLES DE SANTE AU SENEGAL
Dispositifs d’assurance maladie et politiques de couverture des groupes vulnérables
Le manque de soins de santé figurant parmi les trois paramètres fondamentaux par lesquels les populations appréhendent la pauvreté justifie l’option du Gouvernement du Sénégal à inscrire l’accessibilité aux soins parmi ses priorités dans les politiques de réduction de la pauvreté [18].
Des réformes ont été certes à la base d’acquis significatifs mais elles ont également eu un impact négatif sur l’accessibilité aux soins de santé. En effet, la mise en œuvre du recouvrement des coûts suite à l’initiative de Bamako a créé une première barrière notamment pour les pauvres. De même les réformes des statuts des hôpitaux les incitant à faire de l’équilibre financier une priorité, a entraîné le rehaussement des coûts devenus difficilement accessibles aux pauvres [19].
Le besoin d’alléger ces différentes barrières financières et de faciliter l’accès aux soins a conduit à la mise sur pied par le Ministère chargé de la Santé de programmes spécifiques en faveur des groupes vulnérables et des indigents notamment :
• La gratuité des accouchements et césariennes ;
• La gratuité des soins aux personnes âgées (carte Sésame);
• L’accès gratuit aux antirétroviraux ;
• La gratuité des médicaments antituberculeux ;
• La subvention abaissant les coûts des traitements : antipaludiques ; diabétiques (insuline), anticancéreux, de l’insuffisance rénale, des cardiopathies ;
• Le traitement gratuit du paludisme grave chez les enfants et les femmes enceintes et le prix subventionné des moustiquaires imprégnées ;
• La subvention pour la prise en charge des indigents ;
• La gratuité des soins aux aveugles et aux membres de leur famille ;
• La politique de développement des mutuelles de santé.
Toutefois, ces différentes initiatives ont été mises en œuvre dans un environnement politique et institutionnel particulier caractérisé par la multiplicité des dispositifs législatifs et réglementaires relatifs à l’assurance maladie.
Ces dispositifs sont moulés à travers des régimes non contributifs et des régimes contributifs dont les produits ne parviennent à couvrir qu’environ 18% de la population nationale [19].
Régimes non contributifs
Ce système repose sur des formules non contributives attachées à des statuts et des dispositifs d’exemption et d’assistance en faveur de catégories sociales particulières.
Formules non contributives attachées à des statuts
Elles participent généralement des régimes obligatoires concernant la prise en charge des fonctionnaires et agents non fonctionnaires de la fonction publique ainsi que leurs familles et d’autres catégories sociales dont la prise en charge relève de l’Etat ou de ses démembrements ou encore d’un segment du secteur privé. Ces formules couvrent :
Les agents de l’État en activité et les fonctionnaires retraités : L’État, en tant qu’employeur, assure la couverture du risque maladie de ses agents (fonctionnaires et non fonctionnaires) en activité et de leurs ayants droit (conjoints et enfants) [21/20]. Il couvre, par le système de l’imputation budgétaire, 80% des frais d’hospitalisation, de consultations, des examens et analyses effectués dans toutes les structures publiques et également dans les structures privées agréées. Les fonctionnaires supportent donc les 20% restant et les médicaments qui ne sont pas pris en charge par l’État.
En outre l’État a mis en place un centre médico-social qui fournit des consultations médicales gratuites aux fonctionnaires et à leurs familles.
Il faut signaler que les fonctionnaires retraités sont toujours pris en charge au même titre que ceux qui sont en activité tandis que les agents de l’État non fonctionnaires retraités sont couverts par l’IPRES.
Les agents des collectivités locales : Ils bénéficient du même dispositif de couverture du risque maladie que les agents de l’État.
Les étudiants : Ils sont pris en charge par le centre des œuvres universitaires de Dakar (COUD) et le Centre Régional des Œuvres Universitaires et Scolaires (CROUS) à Saint-Louis pour le compte de l’État au niveau des structures sanitaires publiques ou des centres médico-sociaux, pour les soins courants : consultations médicaments ; analyses et soins dentaires et l’hospitalisation.
Certains agents du privé à travers la médecine d’entreprise : Certaines
grandes entreprises assurent des prestations de soins : consultation, médicaments courants, soins courants aux travailleurs et à leurs familles dans leurs infirmeries ou cabinets d’entreprise.
Les salariés affiliés à la caisse de sécurité sociale bénéficiaires des prestations couvertes : La caisse de sécurité sociale prend en charge les accidents de travail et les maladies professionnelles dont sont victimes les travailleurs. Suite à un accident de travail, les consultations, les médicaments, les analyses, les interventions chirurgicales et toutes interventions nécessaires, sont couverts à 100%. En outre la caisse dispose de centres de protection maternelle et infantile qui fournissent aux mères de famille bénéficiaires les prestations suivantes : consultations pré et post natales ; vaccinations ; récupération nutritionnelle et planning familial.
Les accidentés de la circulation : Le fonds de garantie automobile couvre les accidentés de la circulation dont les auteurs civilement responsables n’ont pas été identifiés ou ne disposent pas de police d’assurance et ne sont pas non plus en mesure d’honorer les frais consécutifs à cet accident. Le fonds est alimenté grâce à un prélèvement de 2,5% sur chaque police d’assurance automobile [19].
Dispositifs d’exemptions et d’assistance en faveur des couches sociales particulières
Ces systèmes présentent un caractère discriminatoire en faveur de couches sociales vulnérables. Ils se réfèrent soit à la situation sociale particulière des bénéficiaires (pauvreté) soit à l’objectif de combattre voire d’éradiquer une maladie ou une affection particulière qui menace la santé de la communauté (VIH/SIDA, Tuberculose, paludisme, etc.). Plusieurs initiatives ont été mises sur pied dont notamment :
L’assistance aux personnes atteintes d’affections particulières : Les personnes atteintes de tuberculose et de lèpre bénéficient de soins gratuits pour ces affections. Les femmes enceintes bénéficient dans les 5 régions les plus pauvres des accouchements gratuits depuis 2005. La disposition a été élargie en 2006 aux autres régions (sauf Dakar) mais uniquement pour les césariennes. De plus, les aveugles et les membres de leur famille bénéficient d’une prise en charge gratuite et totale des soins dans les structures sanitaires publiques. Aussi, l’État subventionne-t-il la prise en charge de certaines maladies coûteuses comme le Diabète, les Cancers, les cardiopathies, le Sida par la prise en charge des Antirétroviraux (ARV) et l’insuffisance rénale afin de les rendre plus accessibles.
L’assistance aux indigents et/ou cas sociaux : Les autorités administratives compétentes de même que les Maires des communes, sont chargés de délivrer des certificats d’indigence qui donnent droit à des exemptions au niveau des structures publiques de santé selon la loi n°62-29 du 26 mars 1962.
L’assistance aux groupes vulnérables et le projet SESAME : Les systèmes de solidarité pour l’accès aux soins des groupes vulnérables préconisés dans le cadre de la mise en œuvre du Programme de Développement Intégré de la Santé (PDIS II) trouvent leur concrétisation à travers le Projet de Mise en Œuvre du Système de Solidarité SESAME en faveur des personnes âgées de 60 ans et plus. Ce projet fait bénéficier aux personnes âgées d’une couverture médicale pour des soins gratuits dans les hôpitaux, centres et postes de santé sélectionnés sur le territoire national. Ce dispositif a démarré le 1° septembre 2006 et concerne 450 000 personnes supplémentaires qui auparavant n’avaient pas de couverture médicale.
Régimes contributifs
Les régimes contributifs sont de deux ordres principalement: ceux à caractère obligatoire qui couvrent les salariés du secteur privé, les retraités et agents non fonctionnaires de l’État d’une part, et d’autre part ceux à caractère volontaire qui reposent particulièrement sur les Mutuelles de santé et les Assurances privées.
Régimes contributifs d’assurance à caractère obligatoire
Ces régimes contributifs d’assurance maladie à caractère obligatoire renvoient à deux instruments :
Les Institutions de prévoyance maladie (IPM) : Elles ont été créées par la loi 75-50 du 3Avril 1975 au bénéfice des travailleurs du secteur privé et aux membres de leurs familles. La création d’une IPM est obligatoire pour toute entreprise employant plus de 100personnes ; celles qui en emploient moins doivent se regrouper dans une IPM inter-entreprises ou adhérer à une IPM déjà autorisée. Les règles de fonctionnement des IPM sont définies par le décret 75-895 du 14 août 1975.
Les garanties offertes portent sur une prise en charge partielle, à des taux variables d’une IPM à une autre (de 40 à 80% de couverture) des frais médicaux: consultations; pharmacie; hospitalisation; actes médicotechniques. Les cotisations sont fixées à 3% du salaire fiscal plafonné à 60 000 FCFA.
La cotisation de l’employeur étant au moins équivalente à celle du salarié. Cependant, ces paramètres semblent ne plus être respectés par les IPM du fait de leur caractère inadapté au contexte actuel.
L’Institution de Prévoyance Retraite au Sénégal (IPRES) : Les retraités du secteur privé et des agents non fonctionnaires de l’Etat et leurs familles bénéficient d’une couverture médicale contributive par le canal de l’Institution de Prévoyance Retraite au Sénégal (IPRES), mise en place par décret en 1975. Dans ce régime, une cotisation maladie est régulièrement prélevée sur les pensions et en contrepartie l’IPRES couvre partiellement les frais médicaux de ses bénéficiaires. Au début des années 90, l’IPRES, confrontée à des difficultés, a instauré un régime contributif obligatoire qui s’est traduit par un prélèvement de 2% opéré sur les pensions de tous les retraités. La couverture offerte en contrepartie porte sur la prise en charge de 80% des frais d’hospitalisation dans les structures publiques de Santé et prestations médicales gratuites offertes au niveau du centre médico-social de l’institution : consultation, radios (scanner exclu), analyses, soins dentaires et médicaments fournis (dans la limite des stocks disponibles) [19].
Régimes contributifs d’assurance à caractère volontaire
Le recours à ces régimes correspond à une exigence pour les populations de supporter elles-mêmes les coûts liés à leur prise en charge médicale. Ainsi, à côté des assurances privées accessibles à un nombre limité de ménages, s’est développé un modèle de prise en charge communautaire basé sur la solidarité et le partage des risques communément appelé Mutuelle de Santé.
Les mutuelles de santé : Les mutuelles de santé couvrent le risque maladie, au premier franc ou de façon complémentaire, pour toutes les couches de la population. La loi n° 2003-14 du 4 juin 2003 relative aux mutuelles de santé définit le cadre juridique. La garantie est variable suivant les types de mutuelles même si les soins de base sont généralement privilégiés par les mutuelles communautaires.
Les assurances privées à but lucratif : Les assurances privées sont régies par le Code Interafricain du Marché des Assurances (CIMA). Elles couvrent en règle générale des particuliers qui ont un niveau de revenus assez élevé : membres des professions libérales, industriels, cadres de haut niveau dans des entreprises étrangères et commerçants. Les contrats d’assurance sont offerts sous forme de paquets et peuvent être considérés comme des produits d’appel offerts aux grosses entreprises qui souscrivent des polices d’assurances pour d’autres sinistres (incendie, vol, responsabilité civile)[19].
Dynamique de développement des mutuelles de santé au Sénégal
Malgré leur apparition récente au Sénégal, les mutuelles de santé ont connu un essor rapide durant ces deux dernières décennies. De 19 mutuelles de santé fonctionnelles répertoriées lors de l’inventaire de 1997, le nombre de mutuelles de santé fonctionnelles est passé à 28 en 2000 puis à 79 en 2003.
En 2007, on ne dénombre pas moins de 142 Mutuelles de santé fonctionnelles et disséminées à travers toute l’étendue du territoire national [19].On distingue trois grandes phases dans l’évolution du mouvement mutualiste notamment :
Une phase de naissance qui correspond aux premières expériences mutualistes avant 1994 initiées en milieu urbain sénégalais avec la création en 1973 d’une mutuelle de santé par les travailleurs de la SOCOCIM. La seconde initiative en milieu urbain viendra des corps constitués avec la création en 1985 de la mutuelle de l’Armée Sénégalaise. Il faudra attendre cinq ans après pour voir la naissance d’une mutuelle de santé en milieu rural notamment celle de Fandène, appuyée par le Diocèse de Thiès et l’hôpital St Jean de Dieu. Celle-ci sera suivie entre 1990 et 1993 par l’essaimage des mutuelles de santé dans la région de Thiès, où certaines communautés, convaincues de l’expérience de Fandène, ont essayé et réussi à mettre sur pied leur propre mutuelle de santé (effet de démonstration par les pairs) ;
Une phase de diffusion comprise entre 1994 et 1998 qui voit la dissémination de la mutualité vers les autres régions du pays où commencent à naître des mutuelles et où également d’anciens systèmes de type communautaire et fonctionnant sur des principes d’entraide et de solidarité, commencent à être codifiés pour se transformer en mutuelles de santé.
Cette phase est surtout marquée par les actions du programme d’Appui Associatif et Coopératif aux Initiatives de développement à la Base (ACOPAM/BIT) qui s’investit pour une meilleure connaissance et une diffusion plus large de l’expérience mutualiste. De même, le Centre africain d’Études Supérieures en Gestion (CESAG) commence à développer des études pour analyser ces systèmes afin de mieux faire connaître leur fonctionnement et leur portée. Dans la région de Dakar, l’appropriation progressive du principe de la mutualité se traduit par la mise en place de mutuelles en s’appuyant sur le capital social et les capacités d’organisation du mouvement associatif : enseignants, associations communautaires, groupement féminins, groupements d’épargne et de crédit (schéma de micro-finance). Les mutuelles d’enseignants ont joué le rôle de locomotive du développement mutualiste dans la région de Dakar ;
Une phase d’engagement et de promotion depuis 1998 qui connaît l’implication d’un nombre de plus en plus important d’acteurs issus de la communauté nationale et de la communauté internationale dans la promotion et le développement des mutuelles de santé. Elle fait suite à la plate-forme d’Abidjan à partir de 1998. Cette phase est marquée à ses début par un fort engouement des populations et des organismes de développement nationaux et internationaux vers les initiatives mutualistes, appuyé par une volonté politique de l’Etat qui a mis en place une cellule d’appui aux mutuelles de santé, la CAMICS devenue CAFSP par la suite [19].
Paramètres fondamentaux des mutuelles de santé
Collecte des revenus
Les mutuelles parviennent à attirer un grand nombre de membres qui payent effectivement leur cotisation, si elles prennent en compte les préoccupations et les préférences des consommateurs (choix, disponibilité des médicaments, transport, hospitalisation, etc.), signent des contrats avec les structures sanitaires qui ont une bonne renommée en matière de qualité des soins et synchronisent la collecte des cotisations avec la périodicité de revenus. Mais le plus souvent, les ressources mobilisées sont modestes et limitées par le faible taux de cotisation, le faible taux de recouvrement des frais, le faible taux de couverture et une faible capacité de marketing. Selon les études de faisabilité menées, les populations sont souvent intéressées et ont la volonté de payerunecotisation définie, mais lorsqu’il s’agit de collecter ces cotisations, nombreux sont les ménages qui ne paient pas ou qui payent en retard [7].
Les performances dans la collecte de revenus sont cependant variables d’un type de mutuelles à un autre. Les mutuelles de santé complémentaires, qui disposent de base de transaction régulière, réalisent des niveaux de performance élevés dans la collecte des contributions. De même, les mutuelles de santé associées à des schémas de micro-finance, qui utilisent les comptes des adhérents comme base de transaction pour la collecte des cotisations, réalisent des performances élevées. Les niveaux de performance sont particulièrement faibles au niveau des mutuelles de santé à base communautaire où les taux de recouvrement dépassent rarement 60%. De plus en plus, les promoteurs de la mutualité sont en train d’associer les initiatives mutualistes avec des activités génératrices de revenus et des schémas de microcrédit qui contribuent au renforcement de la fonction de collecte de revenus dans les mutuelles de santé [7].
Mise en commun des risques
La mise en commun des risques peut être appréciée sous un premier angle sur la base de la taille des pools d’adhérents des mutuelles de santé. Dans cette perspective, le premier constat qui peut être fait est que la taille des pools des adhérents varie largement d’une mutuelle à une autre.
Par ailleurs, plus la mutuelle est jeune, plus la taille des pools est faible. Ainsi, en conséquence de la jeunesse du mouvement mutualiste, les mutuelles de santé au Sénégal sont confrontées au double défi de la jeunesse et de la petite taille mais aussi de leur implication sur la capacité financière des mutuelles de santé et les faiblesses des capacités institutionnelles.
La mise en commun des risques peut être appréciée aussi sous l’angle de la structure des paquets de bénéfices offerts par les mutuelles de santé.
La majorité des mutuelles de santé couvrent de petits risques pris en charge au niveau des postes et des centres de santé. Cependant, quelques-unes couvrent de gros risques liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales au niveau des structures hospitalières.
En plus de l’accélération de la fondation de nouvelles mutuelles de santé, la dynamique de la mutualité se manifeste qualitativement non seulement dans les changements des schémas des paquets de bénéfices, mais aussi dans les innovations dans le cadre de l’implication dans les activités préventives de santé et la prise en charge des indigents. Les changements qualitatifs dans la région pionnière de Thiès illustrent bien cette dynamique.
Au cours des premières années d’émergence des mutuelles de santé dans la région de Thiès, les paquets de bénéfices des initiatives mutualistes étaient focalisés dans la prise en charge des hospitalisations, pour inclure ensuite la chirurgie, la maternité et très récemment les analyses et les radiographies.
Devenue une solution d’accès aux services et soins de santé, les mutuelles de santé se développent maintenant dans différentes localités pour assurer la prise en charge des frais de soins primaires et des soins hospitaliers.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I. DEFINITION ET TYPOLOGIE DE LA MUTUELLE DE SANTE
II. ANALYSE DU FINANCEMENT DE LA SANTE
II.1. Budget et dépenses du secteur public de la santé
II.2. Dépenses privées de santé
II.2.1. Le paiement direct des usagers
II.2.1.1. Évolution et structures des dépenses privées de santé
II.2.1.2. Analyse du financement des comités de santé
II.2.2. Financement assuranciel
II.2.2.1. Assurance maladie obligatoire
II.2.2.2. Financement par les mutuelles
III. DEVELOPPEMENT DES MUTUELLES DE SANTE AU SENEGAL
III.1. Dispositifs d’assurance maladie et politiques de couverture des groupes vulnérables
III.1.1. Régimes non contributifs
III.1.1.1. Formules non contributives attachées à des statuts
III.1.1.2. Dispositifs d’exemptions et d’assistance en faveur des couches sociales
particulières
III.1.2. Régimes contributifs
III.1.2.1. Régimes contributifs d’assurance à caractère obligatoire
III.1.2.2. Régimes contributifs d’assurance à caractère volontaire
III.2. Dynamique de développement des mutuelles de santé au Sénégal
III.3. Paramètres fondamentaux des mutuelles de santé
III.3.1. Collecte des revenus
III.3.2. Mise en commun des risques
III.3.3. Relations avec les prestataires des soins
III.3.4. Développement organisationnel
III.4. Stratégie de décentralisation de l’assurance maladie
IV. ETAT DES CONNAISSANCES SUR LES MUTUELLES DE SANTE
IV.1. Adhésion à une mutuelle de santé
IV.2. Caractéristiques individuelles
IV.3. Ressources
IV.4. Besoins
V. CADRE CONCEPTUEL
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.1. Aspect géographique
I.2. Aspect démographique
I.3. Aspect économique
I.4. Aspect socioculturel
I.5. Aspect sanitaire
I.5.1. Structures de santé
I.5.2. Personnel de santé
I.5.3.Partenariat
I.5.4. Financement de la santé
I.6. Organisation du système d’assurance maladie dans le district de Guédiawaye
II. METHODOLOGIE
II.1. Type d’étude
II.2. Période d’étude
II.3. Population
II.4. Protocole d’échantillonnage
II.4.1. Critère d’inclusion
II.4.2. Critère de non inclusion
II.4.3.Méthode de sondage
II.4.4.Unité de sondage
II.4.5.Unité statistique
II.4.6.Taille de l’échantillon
II.5. Procédures de collecte des données
II.5.1.Outils de collecte des données
II.5.2. Technique de collecte des données
II.6. Définition des variables
II.7. Analyse des données
III. CONSIDERATIONS ETHIQUES
IV. RESULTATS
IV.1. Étude descriptive:
IV.1.1. Caractéristiques individuelles
IV.1.2. Ressources des chefs de ménages
IV.1.3.Besoins
IV.1.4. Niveau d’adhésion des chefs de ménage aux mutuelles de santé
IV.2. Etude analytique
IV.2.1.Adhésion des populations aux mutuelles et caractéristiques individuelles
IV.2.2. Adhésion des populations aux mutuelles de santé et ressources
IV.2.3. Adhésion des populations aux mutuelles de santé et besoins
V. DISCUSSIONS
V.1. Niveau d’adhésion des populations à une mutuelle de santé
V.2. Caractéristiques individuelles
V.3. Ressources
V.4. Besoins
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
