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Définitions de concepts
Aliment
L’aliment est une substance en général naturelle du règne animal ou végétal utilisée pour nourrir l’organisme. Les aliments peuvent être classés selon leur mode d’action au niveau de l’organisme. Il existe les aliments de construction, riches en protéines, les aliments énergétiques riches en glucides et en lipides et les aliments de protection riches en vitamines et sels minéraux [56]
Nutriment
Les nutriments, ou éléments nutritifs, sont constitués par l’ensemble des composés organiques et inorganiques nécessaires à l’organisme vivant pour entretenir la vie. Un nutriment est une substance organique ou minérale, directement assimilable sans avoir à subir les processus de dégradation de la digestion [64].
Nutrition
Science appliquée, au carrefour de plusieurs disciplines scientifiques (biologie, médecine, psychologie), qui permet de comprendre le fonctionnement du corps humain et de proposer des recommandations alimentaires ou médicales visant à maintenir celui-ci en bonne santé [56]
Sécurité alimentaire
La sécurité alimentaire est atteinte lorsque tous les membres d’une société disposent de façon constante des conditions physiques, économiques et sociales permettant d’avoir accès à une nourriture suffisante, saine et nutritive correspondant à leurs préférences alimentaires et leur permettant de mener une vie active et saine [15]
Sécurité nutritionnelle
La sécurité nutritionnelle est définie comme l’état nutritionnel adéquat en termes de protéine, énergie, vitamines, et minéraux de tous les membres du ménage à tout moment [45].
Sevrage
C’est la période de passage de l’alimentation exclusivement lactée au régime varié. Il s’agit d’incorporer au régime de base du nourrisson « à côtés du lait » des aliments tels que : les fruits, viandes, poissons, œufs, fromage…
Besoins nutritionnels de base
On distingue plusieurs aspects de ces besoins : [55]
Les protéines et les glucides fournissent 4 Kcal/g et les lipides 9 Kcal/g. Si l’adulte a besoin de 2 200 – 4 000 Kcal/j suivant les circonstances, les besoins de l’enfant sont proportionnellement élevés du fait de la croissance de son organisme.
Les besoins caloriques en fonction de l’âge sont [9] :
– de 0 à 2 ans: 100 Kcal/kg/j
– entre 2 – 6ans:1 200 – 1 500 Kcal/j
– entre 6 -13 ans: 1 500 – 2 500 Kcal/j
– entre 13 – 18ans: 2 500 – 3 200 Kcal/j
Une bonne nutrition nécessite aussi un apport qualitatif précis. L’un des aspects les plus importants concerne l’apport en protéine. Elles sont indispensables à la croissance, à l’entretien et à la réparation des tissus de l’organisme.
Pour rester en bonne santé, un enfant de 0 à 1 an a besoin chaque jour de 3 g de protéines/kg/j. Concernant les glucides, l’enfant a besoin de 10 à 15 g/kg/j, le besoin lipidique est d’environ 3 g/kg/j. [46]
Épidémiologie sur la malnutrition
Dans le monde
En 2006, 143 millions d’enfants de moins de 5 ans souffrent encore de dénutrition dans le monde en développement, et plus de la moitié d’entre eux vit en Asie du Sud. La majorité des pays qui affichent des progrès insuffisants se trouvent en Afrique subsaharienne [57].
La dénutrition est une cause sous-jacente d’environ un tiers des décès d’enfants. Bien que le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans présentant un déficit pondéral ait diminué à l’échelle mondiale, passant de 25 % en 1990 à 18 % en 2005, les progrès ultérieurs ont été irréguliers. Dans certains pays, la prévalence de la dénutrition a augmenté et, dans l’ensemble du monde, le retard de croissance touchait encore en 2005 environ 186 millions d’enfants de moins de 5 ans [43]. En 2017, 155 millions d’enfants de moins de 5 ans souffraient d’un retard de croissance [50]. L’Afrique est la seule région où les nombres absolus continuent d’augmenter, et ce, en raison de la croissance démographique. En 2017, à l’échelle mondiale, 52 millions d’enfants sont considérés comme souffrant d’émaciation, leur poids étant insuffisant pour leur taille [50].
La malnutrition aiguë sévère touche près de 20 millions d’enfants d’âge préscolaire, une grande partie d’entre eux vivant dans la région africaine et dans la région de l’Asie du Sud-Est. La malnutrition est un facteur jouant un rôle important dans un tiers des cas des décès survenant chez l’enfant âgé de moins de 5 ans dans le monde et dont le nombre atteint presque 8 millions chaque année [58].
Les ravages de la malnutrition s’étendent aussi à des millions de survivants qui restent infirmes, chroniquement vulnérables aux infections et intellectuellement diminués. En effet, la malnutrition nuit au système immunitaire, au développement physique et mental et ainsi, réduit la capacité d’apprentissage, la qualité générale de vie et la productivité à l’âge adulte [13].
Au Sénégal
La prévalence de la malnutrition aigüe globale au niveau national est de 8,8%. Au niveau départemental, Ranérou, Podor et Kanel enregistrent les prévalences les plus importantes qui sont supérieures au seuil critique de 15%. Les départements de Tamba, Goudiry, Bakel, Kidira, Koumpentoum, Kanel, Ranérou, Matam et Koungueul présentent des prévalences de Malnutrition Aiguë Sévère de plus de 2%. Au total, 16 départements ont dépassé le seuil des 10% de MAG. Seuls trois départements ont des prévalences en deçà du seuil de 5%.
La malnutrition chronique ou retard de croissance dans la population des jeunes enfants devient de plus en plus préoccupante et est aujourd’hui un problème majeur de santé publique dans les pays en développement. En 2010, selon les estimations de l’OMS, 171 millions d’enfants (dont 167 millions dans les pays en développement) souffraient de retard de croissance [25].
En 2015, au Sénégal 21 % des enfants de moins de cinq ans souffrent de malnutrition chronique ou retard de croissance dont 5% de forme sévère traduisant une situation nutritionnelle précaire . La proportion d’enfants qui ont un retard de croissance est près de 2 fois plus élevée en milieu rural (24%) qu’en milieu urbain (14%).Dans notre pays la malnutrition chronique touche 15,5% des enfants de 0-59 mois. La prévalence du retard de croissance augmente avec l’âge, variant de 8 % (6-8 mois) à 23 % (24-35 mois) [18]. Selon la classification de l’OMS, dans tous les départements, la prévalence de la malnutrition chronique globale est en dessous du seuil d’alerte de 40% fixé par l’OMS. Seuls les départements de Saraya et de Medina Yoro Foulah sont dans une situation nutritionnelle élevée, car les prévalences de malnutrition chronique (MC) observées sont > 20%. La prévalence de l’insuffisance pondérale au niveau national est de 14,50% [44].
Facteurs étiologiques de la malnutrition
Il est important de comprendre les causes de la malnutrition pour apprécier l’ampleur et la profondeur du problème, les progrès déjà accomplis et les possibilités de progrès futurs. Ainsi on distingue trois facteurs liés à la malnutrition. Ces derniers peuvent être immédiats, intermédiaires ou fondamentaux [12].
Facteurs immédiats :
Les causes de la malnutrition dans les pays en voie de développement sont multiples et très souvent liées entre elles. Trois causes principales immédiates se distinguent : l’insuffisance quantitative et qualitative de la ration alimentaire, les croyances/tabous et la maladie. Leur interaction tend à créer un cercle vicieux [35]
Production ou consommation insuffisante
Les carences alimentaires peuvent être dues principalement à deux facteurs :
– La disponibilité des vivres : dans les zones rurales, la sécurité alimentaire dépend de l’accès à la terre et aux autres ressources agricoles requises pour garantir une production familiale suffisante.
– L’accès aux vivres (accès financier, physique et social): même si un marché regorge de produits, lorsqu’ils sont chers alors les familles trop pauvres pour les acheter ne peuvent bénéficier de la sécurité alimentaire.
Facteurs socioculturels
Ils correspondent à :
La valeur symbolique liée à certains aliments qui dans l’esprit de certaines populations gardent un sens qui limite leur consommation à certaines occasions solennelles et à certains groupes d’individus [24].
Les coutumes traditionnelles influençant la consommation alimentaire. L’habitude de ne préparer qu’un seul repas en fin de journée est certainement néfaste pour les enfants d’âge scolaire qui doivent en prendre au moins trois par jour [24].
Le sevrage : nous assistons de nos jours à un sevrage de plus en plus précoce et brutal du fait d’une nouvelle grossesse ou de la tendance à nourrir l’enfant au biberon de par les contraintes de travail de la mère le plus souvent. Selon quelques croyances traditionnelles, une femme enceinte ne doit allaiter, son lait étant considéré comme devenu mauvais du fait de son état [27].
Les interprétations socio-anthropologiques : les mères observent régulièrement le corps de leur enfant et qu’elles le qualifient spontanément de « beau », de « bon », de « gros », de « gai », de « maigre » et, bien entendu, de « bien portant » ou de « mal portant » [7]. « L’enfant sain est un petit gros jovial, qui court partout, qui est toujours content et qui ne se plaint pas parce qu’il est sain » ; pour résumer ces dernières, on peut dire qu’un « beau corps bien fait » doit être harmonieux, avec une tendance à l’embonpoint bien réparti sur tout le corps [26].
Facteurs infectieux
De nombreuses recherches ont montré qu’il y avait une relation étroite entre l’état de nutrition et les maladies infectieuses. Les maladies infectieuses se déclarent plus facilement et sont souvent mortelles chez les enfants mal nourris, elles peuvent provoquer aussi une malnutrition. L’enfant malnutri, résistant moins bien à la maladie, tombe malade plus souvent, et de ce fait la malnutrition empire [35].
Facteurs intermédiaires ou sous-jacents :
La malnutrition est aussi le résultat d’une combinaison de facteurs sous-jacents [61]:
– Les famines et les guerres : responsables d’une petite partie de la malnutrition mais avec des formes graves et souvent mortelles.
– Les catastrophes naturelles : ouragan, sécheresse, tremblement de terre, éruption volcanique, gel, inondation, typhon, invasion d’insectes ; ces fléaux peuvent détruire 20 ans de développement dans une région.
– La sécurité alimentaire insuffisante dans les familles qui ne peuvent produire ou acquérir les aliments contenant l’énergie et les nutriments nécessaires.
– Le manque d’accès à l’eau et d’installations sanitaires : l’insalubrité à l’intérieur et à proximité des maisons favorise les maladies infectieuses (diarrhée), qui deviennent à leur tour, des causes majeures de malnutrition.
– La mauvaise qualité des services de santé : chers, non existants, peu accessibles, inadaptés entrainant de faibles taux de vaccination et une prise en charge inadaptée des enfants malades et malnutris.
– L’inadéquation des soins aux mères et aux enfants : les familles et les communautés n’ont pas les moyens de prendre en charge leur santé et leur alimentation.
– L’état nutritionnel des mères : qui font des bébés plus petits et plus sujets à de graves problèmes de santé.
– L’allaitement maternel insuffisant et un sevrage brutal.
– La discrimination à l’égard des femmes et des jeunes filles ; l’analphabétisme et la place des femmes sur le marché du travail sont des causes fondamentales de la malnutrition, les enfants nés de femmes sans éducation, ont deux fois plus de risques de mourir en bas âge.
Facteurs Fondamentaux
Tous les efforts des familles pour assurer une bonne nutrition peuvent être battus en brèche par des facteurs politiques, juridiques et culturels, comme le degré auquel les droits des femmes et des jeunes filles sont protégés par la loi et la coutume; le système politique et économique déterminant la distribution du revenu et des avoirs; enfin, les idéologies et les politiques gouvernant les secteurs sociaux. Quand la pauvreté et le sous-développement sont solidement implantés, il faut pour les des ressources et des apports que peu de pays en développement peuvent mobiliser [46].
Diagnostic de la malnutrition
Indicateurs anthropométriques (Poids/taille, taille/âge,Poids/âge)
Ce sont les indices suivants : Poids/taille, taille/âge, Poids/âge, périmètre brachial. Ces paramètres anthropométriques, nous donnent dans un premier temps un aperçu qualitatif et quantitatif de la croissance de l’individu et de son statut nutritionnel [33]
– L’indice poids/taille
Il révèle une récente perte ou gain de poids chez l’individu et traduit une situation conjoncturelle. C’est par ailleurs le meilleur indicateur d’une malnutrition récente de type conjoncturelle liée notamment au manque ou déficit d’apport alimentaire de type quantitatif. Selon la classification de l’OMS, un taux de prévalence de l’émaciation compris entre 5 et 9% est jugé moyen, élevé entre 10 et 14% et très élevé au-delà de 15%. L’indice poids/taille permet d’exprimer le degré d’émaciation ou de malnutrition aigüe de l’enfant [33].
– L’indice taille/ âge
L’indice T/A exprime le retard de croissance ou malnutrition chronique. Il apparait parfois pendant la période de développement fœtal et est dû à un problème alimentaire de la mère ou structurel survenant à cette période précise. L’indice taille/âge constitue le meilleur indicateur de suivi de l’état nutritionnel des enfants dans une population donnée et traduit le niveau de développement socioéconomique de la population. Selon la classification de l’OMS, un taux de prévalence du retard de croissance compris entre 10 et 19% est jugé moyen, élevé entre 20 et 29% et très élevé au-delà de 30% [33]
– L’indice poids/âge
L’indice poids/âge détermine l’insuffisance pondérale ou le niveau de malnutrition globale chez l’individu. L’OMS classe ce taux comme normal s’il est inférieur à 10%, moyen s’il est entre 10 à 19%, élevé de 20 à 29%, et très élevé s’il est supérieur à 30%. Dans les conditions normales, le taux devrait être inférieur à 10 % selon la classification des fourchettes de prévalence à l’échelle mondiale d’après l’OMS [33].
Types de malnutrition aigue
La malnutrition aiguë comprend la malnutrition modérée et la malnutrition sévère et est déterminée par un indice Poids/Taille (P/T) < – 2 ET (écarts type) selon les nouvelles références de l’OMS. Elle se caractérise par une nette insuffisance de poids par rapport à la taille. Pour évaluer rapidement le degré de malnutrition d’un enfant on peut se servir d’un bracelet mais le rapport poids/taille est aussi utilisé.
Malnutrition aigüe modérée
La malnutrition modérée se définit par un indice poids sur taille compris entre 70 et 80% du ratio normal.
Malnutrition aigüe sévère
La malnutrition sévère se définit par un indice poids sur taille inférieur à 70% du ratio normal.
De même, le manuel de Merck indique que de la malnutrition sévère, celle protéino-calorique se présente sous 3 formes : sèche (fine,
déshydratée), humide (œdémateuse, tuméfiée), et une forme combinée entre les 2 extrêmes.
La forme humide avec œdèmes correspond au kwashiorkor ou au kwashiorkor marasmique.
Prise en charge de la malnutrition aigue
Le Gouvernement du Sénégal s’est doté en 2015 d’un nouveau document de Politique Nationale de Développement de la Nutrition (PNDN). Ce document définit les orientations stratégiques et les principes directeurs à suivre en matière de nutrition pour la période 2015- 2025. La PNDN a défini l’approche multisectorielle comme principe clé de sa mise en œuvre. C’est dans le contexte d’opérationnalisation et de mise en œuvre de la politique de nutrition que s’inscrit l’élaboration du Plan Stratégique Multisectoriel de la Nutrition (PSMN) avec l’engagement et l’implication de toutes les parties prenantes comprenant les ministères sectoriels techniques, la société civile, le secteur privé les collectivités locales et les partenaires techniques et financiers.
Stratégies et interventions de lutte
Les politiques sur l’alimentation et la nutrition des mères et des enfants font l’objet depuis ces dernières années d’une attention accrue au niveau politique
De nombreux pays ont adopté des stratégies intégrées pour la santé de la mère, du nourrisson et du jeune enfant incluant des interventions en matière de nutrition, mais la fourniture effective de conseils nutritionnels dans les services de santé laisse souvent à désirer et il existe peu d’indicateurs permettant de mesurer la couverture de ces interventions. [44]
Les stratégies nationales de développement ne prennent pas suffisamment en considération la question de la nutrition. Les politiques nationales en matière d’alimentation et de nutrition mettent souvent l’accent sur l’information et les choix diététiques éclairés et accordent peu d’attention aux mesures structurelles, financières et réglementaires qui permettraient de faire évoluer l’offre alimentaire dans un sens plus favorable. La manière dont les actions simultanées dans les secteurs de la santé, de l’alimentation, de l’eau et de l’assainissement, de l’éducation et du soutien social contribuent à améliorer la nutrition est mieux comprise, et les pays se concentrent de plus en plus sur la mise au point de plans multisectoriels visant à améliorer la nutrition. L’application des programmes n’est souvent pas très bien coordonnée entre les différents acteurs. L’essentiel de la coordination et de l’administration des politiques est confié aux ministères de la santé, avec une participation variable des ministères de l’éducation, de l’agriculture, de l’alimentation et de la protection sociale. La mise en œuvre des politiques et des programmes dépend souvent d’un financement extérieur qui n’est pas assuré durablement. Le suivi des activités est irrégulier ou laisse à désirer.
Engagement politique
Pour progresser vers les cibles fixées en matière de nutrition, il faudra un engagement politique à un haut niveau et un large soutien de la société. Les politiques existantes en matière d’alimentation et de nutrition devront être revues afin de s’attaquer de manière globale à tous les grands problèmes nutritionnels et à leur répartition dans la société. Cette révision devra aussi avoir pour but de donner à la nutrition une place centrale dans les autres politiques sectorielles et dans la politique globale de développement [40].
Mise à l’échelle des interventions à impact sur la nutrition
De nombreuses interventions visant à faire évoluer les comportements, à fournir un appui sur le plan nutritionnel et à réduire l’exposition à plusieurs facteurs de risque environnementaux ont fait la preuve de leur efficacité et leur mise en œuvre au niveau national devrait être envisagée. Les interventions nutritionnelles proprement dites et les interventions sanitaires qui ont un impact sur la nutrition et qui peuvent être mises en œuvre par le système de santé doivent figurer dans les plans nationaux en matière de nutrition. Ces interventions peuvent être envisagées soit pour des groupes de population donnés, soit dans des circonstances particulières, y compris des situations d’urgence [40].
Approche multisectorielle
La lutte contre la malnutrition doit s’appuyer sur les politiques et les programmes de développement autres que sanitaires qui reconnaissent l’importance de la nutrition et la prennent en compte
Une stratégie de développement multisectoriel est nécessaire pour pouvoir réduire la double charge de la dénutrition et du surpoids. Cette stratégie devrait viser à promouvoir la demande et l’offre d’aliments plus sains et à éliminer les facteurs entravant l’accès à ces aliments et leur utilisation. De nombreux secteurs devraient être associés à cette action, mais ceux de l’agriculture, de la production et du commerce alimentaires, de la protection sociale, de l’éducation, du travail et de l’information du public sont plus spécialement concernés. Des questions transversales telles que l’égalité entre les sexes, la qualité de la gouvernance et des institutions, ou encore la paix et la sécurité devraient également être prises en considération [40].
Ressources humaines et financières suffisantes
L’amélioration de l’état nutritionnel des mères et des enfants nécessite des ressources humaines et financières suffisantes pour la mise en œuvre d’interventions nutritionnelles
Des capacités techniques et gestionnaires sont nécessaires pour mettre pleinement en œuvre les programmes nutritionnels et pour concevoir et appliquer des politiques multisectorielles. Le développement des capacités devrait faire partie intégrante des plans visant à élargir les interventions nutritionnelles. Le manque de ressources humaines limite l’intensification des actions en matière de nutrition, et le nombre d’agents de santé primaires par rapport à la population est un déterminant majeur de l’efficacité des programmes. Un renforcement des capacités en matière de nutrition est nécessaire tant dans le secteur de la santé à tous les niveaux que dans les autres secteurs. Davantage de ressources financières sont nécessaires si l’on veut accroître la couverture des interventions nutritionnelles [40].
Suivi et évaluation
Un cadre bien conçu de suivi est nécessaire pour évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des objectifs en matière de nutrition. Ce cadre doit viser à responsabiliser les acteurs en ce qui concerne les actions menées, l’emploi des ressources et les résultats et inclure une liste d’indicateurs pour les moyens déployés (cadres politique et législatif et ressources humaines), pour les produits et résultats (mise en œuvre des programmes de nutrition et sécurité alimentaire) et pour l’impact (état nutritionnel et mortalité). On n’oubliera pas l’inclusion d’indicateurs additionnels pour suivre les progrès accomplis dans l’action intersectorielle. Des systèmes de surveillance devraient être mis en place pour assurer une remontée régulière de l’information jusqu’aux décideurs politiques [40].
Recherche
Une bonne partie des déterminants de la malnutrition surtout dans sa forme chronique reste encore méconnue.
En effet au Sénégal on note des différences importantes de prévalence de la malnutrition entre les régions et parfois même entre villages voisins qui ont des similitudes au plan socio-économique et culturel traduisant ainsi toute la complexité des facteurs qui favorisent la malnutrition notamment dans sa forme chronique [65] .
Par l’intermédiaire du Mouvement SUN, de nombreux pays dont le Sénégal par l’intermédiaire de la cellule de lutte contre la malnutrition (CLM) se sont engagés en faveur de l’amélioration de l’environnement politique, de l’alignement d’acteurs divers, du progrès politique et législatif et d’un renforcement rapide des actions menées dans le domaine de la nutrition.
Des objectifs ont été définis au niveau mondial.
Il s’agira de d’ici 2025 de :
– réduire de 40 % le nombre d’enfants de moins de cinq ans présentant un retard de croissance ;
– réduire et maintenir au-dessous de 5 % l’émaciation chez l’enfant [40].
La réduction de l’émaciation exige la mise en œuvre d’interventions préventives telles que l’amélioration de l’accès à des aliments de qualité et aux soins de santé ; l’amélioration de la nutrition et des connaissances et des pratiques en matière
de santé ; la promotion de la bonne alimentation du nourrisson et du jeune enfant (allaitement au sein exclusif pendant les six premiers mois de la vie et la promotion de pratiques d’alimentation d’appoint améliorées pour tous les enfants âgés de 6 à 24 mois ) ; ainsi que l’amélioration des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement et de l’hygiène pour protéger les enfants contre les maladies transmissibles. Un grand nombre d’enfants souffrant d’émaciation sévère peuvent être traités dans leur communauté sans devoir être admis dans un établissement de santé ou un centre d’alimentation thérapeutique. Le traitement de la malnutrition aiguë modérée devrait reposer sur l’utilisation optimale d’aliments disponibles localement, complétés si nécessaire par des aliments de supplémentation spécialement formulés.
Concernant le retard de croissance toutes les mesures permettant de réduire l’émaciation participent aussi à la réduction de celui –ci mais la place de certains paramètres mérite d’être mieux étudiée. En effet, une meilleure connaissance et prise en charge de certains facteurs qui contribuent à la malnutrition chronique est devenue un enjeu au niveau mondial.
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Table des matières
1. Définitions de concepts
1.1. Aliment
1.2. Nutriment
1.3. Nutrition
1.4. Sécurité alimentaire
1.5. Sécurité nutritionnelle
1.6. Sevrage
2. Besoins nutritionnels de base
3. Épidémiologie sur la malnutrition
3.1. Dans le monde
3.2. Au Sénégal
4. Facteurs étiologiques de la malnutrition
4.1. Facteurs immédiats :
4.2. Facteurs Fondamentaux
5. Diagnostic de la malnutrition
5.1. Indicateurs anthropométriques (Poids/taille, taille/âge, Poids/âge)
5.2. Types de malnutrition aigue [62]
6. Prise en charge de la malnutrition aigue
6.1. Prise en charge communautaire de la malnutrition
6.2. Prise en charge au niveau des UREN/ CREN
6.3. Organisation du dépistage actif de la malnutrition aigue
6.4. Schéma: Récapitulatif du triage
7. Stratégies et interventions de lutte
7.1. Stratégie 1 : Engagement politique
7.2. Stratégie 2 : Mise à l’échelle des interventions à impact sur la nutrition
7.3. Stratégie 3 : Approche multisectorielle
7.4. Stratégie 4 : Ressources humaines et financières suffisantes
7.5. Stratégie 5 : Suivi et évaluation
7.6. Stratégie 6 : Recherche
1. Cadre d’etude
1.1.Cadre physique
1.2. Données démographiques :
1.3. Données hydrographiques et climatiques
1.4. Données socio-économiques
1.5. Données sanitaires
2. Methodologie
2.1. Type et periode d’etude
2.2. Population d’etude
2.3. Criteres de selection
3. Echantillonnage
3.1. Type d’echantillonnage
3.2. Taille de l’echantillon
4. Variables etudiees :
5. Analyse des données
6. RESULTATS
6.1. Etude descriptive
6.2. Etude analytique
7. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS :
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