Soutenance mémoire
Les hépatopathies aiguës sont fréquentes à travers le monde avec une morbidité et une mortalité significatives [1]. Les étiologies sont multiples et varient en fonction de l’âge et selon les régions du monde. Elles peuvent être infectieuses, toxiques médicamenteuses ou non médicamenteuses (plantes médicinales), ischémiques ou auto-immunes/métaboliques. Cependant dans 15% des cas, la cause demeure inconnue. Aux Etats-Unis et en Europe occidentale, avec les programmes de vaccination, l’incidence des infections à VHB et VHA a significativement baissé, respectivement de 92% et 82% [2]. Dans ces pays médicaments sont les responsables principaux des hépatites aigues, alors que les causes virales (à virus A, B, C, D ou E) prédominent dans les pays en développement notamment en Afrique subsaharienne et Asie du Sud-Est. [3]. D’autres micro-organismes tels les virus à herpes (herpès simplex, varicellazoster, Epstein-Barr et le Cytomégalovirus) les adénovirus, le parvovirus B19, les entérovirus et le virus de l’immunodéficience acquise peuvent également être responsables d’hépatite [2] mais notre étude portera sur les virus alphabétiques. En Afrique, le virus de l’hépatite A représente la cause la plus fréquente de pathologie hépatique aigue de l’enfant. Dans certaines zones du continent, la quasi-totalité des enfants présente des signes sérologiques d’une infection au VHA récente ou ancienne [4]. Les infections au VHE se rencontrent partout dans le monde mais sont plus fréquentes en Asie du Sud-Est [5]. Les hépatites B, C et D donnent aussi des tableaux aigus mais évoluent souvent vers la chronicité entrainant une fibrose exposant au risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. En 2015, les hépatites virales A, B, C, D, E auraient été responsables de 1,34 millions de décès [5]. Ce chiffre est comparable au nombre de décès dû à la tuberculose mais reste supérieur à celui provoqué par le VIH [5]. En effet au moment où la mortalité du VIH et celle de la tuberculose diminuent, on constate que le nombre de décès dus aux hépatites virales augmente [5].
En plus des problèmes infectieux, l’Afrique est marqué par un fort recours à la médecine traditionnelle qui est responsable de plusieurs manifestations toxiques intéressant le foie et les reins [6]. A côté des plantes médicinales, les médicaments manufacturés peuvent également être à l’origine de manifestations toxiques intéressant le foie [7]. L’incidence des hépatites toxiques reste mal connue car très peu d’études prospectives populationnelles ont été réalisées. L’incidence annuelle est toutefois estimée à 1à 2 cas pour 100 00 individus. Dans les pays occidentaux, les causes sont dominées par les antibiotiques, les anticonvulsivants et les agents psychotropes. Aux Etats-Unis et en Europe, l’hépatotoxicité représente jusqu’à 7-15% des cas d’insuffisance hépatique aiguë. Dans la population pédiatrique, les causes toxiques sont responsables de 20% des insuffisances hépatiques et 14% sont secondaires au paracétamol [8].
GENERALITES
Définitions
L’hépatite, appelée à tort jaunisse, est une inflammation du foie survenant le plus souvent chez un patient sans antécédent de maladie hépatique. Elle entraine une destruction plus ou moins importante des hépatocytes (cytolyse) et guérit habituellement sans laisser de séquelles. L’hépatite est dite aiguë lorsque l’atteinte hépatique évolue depuis moins de 6 mois. L’hépatite fulminante ou « atrophie jaune aiguë du foie » entraine l’apparition d’une encéphalopathie hépatique dans les 2 semaines suivant apparition d’ictère. Elle est observée dans 2 à 5‰ cas. Elle s’accompagne d’une baisse du TP surtout par baisse du facteur V en dessous de 50%. L’hépatite est dite subfulminante quand le délai entre le début de l’ictère et l’encéphalopathie hépatique est compris entre 2 semaines et 3 mois .
Anatomie Microscopique Du Foie
Le foie est principalement constitué d’hépatocytes, de cellules endothéliales sinusoïdales, de cellules de Kupffer, de cellules étoilées, anciennement appelées cellules de Ito ou cellules graisseuses, et enfin de lymphocytes associés au foie (LAF).
Organisation des hépatocytes : lobules et acini
➤ Lobule hépatique est une structure hexagonale centrée par une veine centrolobulaire et limitée en périphérie par les espaces portes ou espaces de kiernan. Au niveau de chaque espace porte on trouve la triade portale constituée des ramifications de la veine porte, de l’artère hépatique et du canal biliaire. Les cellules hépatiques ou hépatocytes sont disposées en travées ou plaques radiaires qui rayonnent en direction de la veine centrolobulaire [11]. Le sang des veinules et des artérioles se mélange et circule dans les capillaires qui convergent vers la veine centrolobulaire. La bile secrétée par les hépatocytes dans les canalicules biliaires est acheminée dans le sens opposé de la circulation sanguine jusque dans les canaux biliaires de l’espace porte [12].
➤ Acinus hépatique ou acinus de Rappaport est construit autour d’un espace péri lobulaire ou espace porte d’où se détachent les branches des vaisseaux issus de deux espaces portes voisins [12]. En coupe, l’acinus hépatique a une forme de losange dont le grand axe passe par deux veines centrolobulaires voisines, et le petit axe est la ligne d’intersection entre deux espaces portes voisins. L’acinus hépatique est le reflet de la circulation sanguine [13]. Cette conception de l’organisation du foie en acini est justifiée par de nombreuses observations en physiologie et enpathologie. Elle permet en effet de définir trois zones situées de chaque côté du septum interlobulaire : Une zone 1 où les hépatocytes sont irrigués par un sang riche en oxygène et pauvre en produit de détoxification ; une zone 2 intermédiaire ; et une zone 3 proche des veinules centrolobulaires. Dans la zone 3, les hépatocytes sont particulièrement exposés aux agressions (alcool, toxiques…) du fait de leur relative hypoxie et de la concentration sanguine plus importante en déchets métaboliques issus des hépatocytes proximaux [14].
Sinusoïdes
Ce sont des capillaires fenêtrées. Leur paroi est constituée par : les cellules endothéliales qui sont séparées par des pores intercellulaires importants. Elles jouent le rôle de tamis ou de filtre [12]. Elles sont aussi impliquées dans le transit sélectif de macromolécules du sang vers les hépatocytes [14].
Canalicules biliaires
La bile, élaborée par les hépatocytes, est excrétée dans les canalicules biliaires intercellulaires. Le trajet de ces canalicules biliaires dessine un réseau en zigzag, dû à la fois à l’orientation alternante des hépatocytes et à la ramification des canalicules intercellulaires, formant de nombreuses petites branches collatérales borgnes. Les canalicules biliaires continuent par les passages de Hering (canaux intercalaires), et sont tapissées d’un épithélium cubique [11]. Aux passages de Hering font suite les canaux inter lobulaires qui confluent en canaux de plus en plus importants vers le hile du foie. Les canaux biliaires se drainent dans la voie biliaire principale qui se termine dans le duodénum [12].
Hépatocytes
Les hépatocytes sont des cellules polyédriques à noyau clair contenant un ou deux volumineux nucléoles et arrangées en travées unicellulaires. Leur cytoplasme a un aspect granuleux. Chaque hépatocyte est caractérisée par deux pôles ou faces. Elles présentent un pôle vasculaire qui est séparé des capillaires par de minces espaces que l’on appelle espaces de Disse. La cellule hépatique présente également un pôle biliaire qui est en rapport avec les canalicules biliaires [12]. Elles peuvent régénérer et se multiplier soit spontanément soit lors d’une stimulation après une perte de leur volume total (après destruction ou résection partielle, le foie peut regagner 70-80% de sa masse initiale en une semaine). A leur paroi basale, elles forment, avec l’hépatocyte adjacent, le canalicule biliaire qui est séparé de l’espace intercellulaire par les jonctions serrées. Tout hépatocyte est capable de réaliser chacune de la centaine des fonctions du foie. La détoxification de divers médicaments, toxines, métabolites et agents chimiques est réalisée par le système du réticulum endoplasmique Lisse ou par les peroxydases contenues dans les peroxysomes [13].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Anatomie Microscopique Du Foie
1.2.1. Organisation des hépatocytes : lobules et acini
1.2.2. Sinusoïdes
1.2.3. Canalicules biliaires
1.2.4. Hépatocytes
1.2.5. Autres cellules
1.3. Fonctions physiologiques du foie
1.4. Physiopathologie
1.5. Données virologiques
1.5.1. Virus A
1.5.2. Virus B
1.5.4. Virus C
1.5.5. Virus D
1.5.6. Virus E
1.5.7. Autres virus
1.6. Pathogénie et mécanisme des hépatites médicamenteuses et toxiques
1.6.1. Classification
1.6.2. Mécanismes de la toxicité
2. SIGNES CLINIQUES
2.1. Hépatite aiguë virale
2.1.1. TDD : La forme ictérique commune de l’enfant
2.1.2. Formes cliniques
2.2. Hépatites toxiques et médicamenteuses
3. SIGNES PARACLINIQUES
3.1. Éléments d’orientation
3.1.1. Syndrome de cytolyse
3.1.2. Syndrome de cholestase
3.1.3. Syndrome d’insuffisance hépatocellulaire
3.1.4. Syndrome inflammatoire
3.2. Biopsie
4. DIAGNOSTIC POSITIF
4.1. Hépatites virales
4.1.1. Hépatite aigue A
4.1.2. Hépatite aigue B
4.1.3. Hépatite aigue C
4.1.4. Hépatite aigue D
4.1.5. Hépatite aigue E
4.1.6. Hépatite à CMV
4.1.7. Hépatite à EBV
4.1.8. Hépatite à Herpès Hominis
4.2. Hépatites médicamenteuses et toxiques
5. TRAITEMENT
5.1. Curatif
5.1.1. But
5.1.2. Moyens
5.1.3. Indication
5.2. Traitement préventif
5.2.1. Mesures générales
5.2.2. Vaccination
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE DE L’ETUDE – MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Hôpital de recrutement
1.1.2. Moyens humains
1.2. Matériel et méthodes
1.2.1. Type et période de l’étude
1.2.2. Population d’étude
1.2.3. Recueil des données
1.2.4. Analyse des données
2. RESULTATS DE L’ETUDE
2.1. Aspects épidémiologiques
2.1.1. Prévalence hospitalière
2.1.2. Répartition selon les années
2.1.3. Aspects sociodémographiques
2.2. Antécédents
2.2.1. Antécédents personnels
2.2.2. Antécédents familiaux
2.3. Aspects cliniques
2.3.1. Motif de consultation
2.3.2. Signes généraux et physiques
2.4. Données paracliniques
2.4.1. Bilan hépatique
2.4.2. Bilan rénal
2.4.3. Recherche étiologique
2.5. Diagnostic positif
2.6. Aspects Thérapeutiques
2.6.1. Mesures générales
2.6.2. Traitement médical
2.7. Aspects évolutifs
2.7.1. Modalités évolutives
2.7.2. Suivi du patient
DISCUSSION
CONCLUSION
