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Organisation de la réponse aux soins urgents et non programmés en France
Actuellement, la réponse aux soins urgents et non programmés est assurée essentiellement par deux grandes structures, la médecine d’urgence représentée par les « structures d’urgences » et la médecine générale libérale dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires.
Les structures de médecine d’urgence assurent une mission de service public. Elles comportent les Services d’Aide Médicale Urgente (SAMU) et Centre 15, les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR) et les Services des urgences (SU).
La permanence des soins ambulatoires (PDSA) couvre les nuits et les week-ends ainsi que les jours fériés à des horaires définis, correspondant ainsi aux périodes en dehors de l’ouverture des cabinets médicaux de ville.
A coté de ses 2 grandes entités il existe une autre structure privée, SOS Médecins.
L’organisation SOS Médecins est présente dans de grandes agglomérations, elle regroupe 62 centres et un millier de praticiens. L’organisation revendique 60% des actes de la PDSA en milieu urbain, soit 2,5 millions d’interventions à domicile ou de consultations, sur 4 millions d’appels reçus (4).
Les différents services d’urgence en France
Les SU sont un élément fondamental et un pivot de notre système de santé actuel. Ils sont organisés en réseau hiérarchisé et coordonné. Mais ils ont simultanément une mission d’appui et de recours à l’égard des unités de proximité situées au sein du même bassin de population par des conventions entre établissements. Ils ont été conçus historiquement pour répondre à la demande de soin d’urgence pour lequel le pronostic vital est menacé. Dans un contexte dans lequel le recours aux soins est devenu de plus en plus difficile, ils ont vu leur vocation évoluer au fil des années, en apportant une réponse de soin à la population.
D’autre part, ils sont en constante évolution, devant s’adapter à une augmentation croissante de leur fréquentation. En France, le nombre de passage ne cesse de croître depuis 1996 en augmentant de 4 % par an. En 2011, le nombre de passages au sein des SU était de 18 millions. De 1990 à 2000, le nombre de passages aux SU publics hospitaliers est passé de 7,2 à 12,7 millions. De 1996 à 2007, il est passé de 10 à 15,9 millions. Cela correspond à un taux moyen annuel de recours de 26 passages pour 100 habitants (8-10-11).
Les causes de cette augmentation du nombre de passages au sein des SU sont nombreuses, on peut évoquer les difficultés pour certain patient d’avoir recours à un médecin libéral, le changement de comportement du patient exigeant une réponse rapide et une prise en charge immédiate d’un problème ne relevant pas de l’urgence vraie mais également de l’essor d’internet qui peut être une source d’angoisse pour le patient et nécessitant un avis médical rapide.
Figure 1.évolution du nombre de passages annuels aux urgences depuis 1996
D’après http://www.drees.sante.gouv.fr/enquete-nationale-sur-les-structures-desurgences, 11113.html (8)
Les SU sont divisés en 2 types d’établissements, public et privé. La grande majorité appartient au service public hospitalier. Leurs activités vont de moins de 10 000 à plus de 75 000 passages par an (4).
Depuis quelques années on assiste à une augmentation plus rapide du nombre de passage dans les établissements privés, cependant le secteur public reste dominant il représente 75% des passages (9-12).
Leurs organisations se sont vues modifié par le plan urgence 2003-2008 qui fait suite à la canicule de 2003.
Auparavant en France, les SU étaient divisées en plusieurs entités structurant l’accueil des urgences sur le territoire selon la classification définie par les décrets n° 95-647 du 9 mai 1995 et n° 97-615 du 30 mai 1997 , distinguant ainsi différents types de services ayant des missions sensiblement différentes :
– Les services d’accueil et de traitement des urgences (SAU) :
Ces services assuraient la prise en charge des » venues non programmées, dans un établissement de santé public ou privé, 24 heures sur 24, tous les jours de l’année, de toute personne sans sélection, se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique » (4).
Ils assuraient ainsi la prise en charge de tous types d’urgence qui se présentent à eux, y compris les patients dont le pronostic vital est menacé et qui requièrent une hospitalisation en réanimation (4).
– Les unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) :
Ces structures assuraient également les soins de tout patient qui se présentait, traitant sur place ceux qui nécessitent des soins correspondant à leurs moyens techniques et humains et orientaient les autres vers des établissements adaptés dans le cadre de « contrats relais » passés avec chacun d’entre eux, définissant au préalable les règles de ces coopérations
– Les pôles spécialisés des urgences (POSU) :
Ils n’assuraient qu’un type d’urgence en rapport avec leurs plateaux techniques et leurs disciplines d’équipement (pédiatriques, cardiologiques, neurologiques).
En 2006, l’effectif total de ces unités d’urgence autorisées était de 631 dont 208 SAU, 385 UPATOU et 38 POSU (13). Ainsi suite à la création du plan urgence 2003-2008, est né la permanence des soins et les UPATOU, POSU et SAU ont été supprimés et remplacés par les « Structures d’ Urgences » « SU » (14-15).
La régulation médicale a été également repensée en renforçant la coordination entre les numéros des centres d’appels dédiés aux appels d’urgences 15 et 18. Des conventions ont été signées entre les Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS), le SAMU, le SMUR et les ambulanciers privés (12, 16, 17). Les médecins exerçant dans toutes ces structures doivent être « urgentistes » ou s’engager dans une formation universitaire en médecine d’urgence (18, 19).
L’organisation actuelle de la médecine d’urgence regroupe donc 3 entités :
– les SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente) – centre téléphonique 15- reçoivent, traitent les appels, orientent les patients
– Les SMUR (Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation), obligatoirement rattachés à un SU, permettant la prise en charge sur place des patients
– Les structures d’urgences SU, accueillant les patients dont ceux transportés par le SMUR
En 2009, en France, on dénombrait 648 structures des urgences. 19,3% d’entre elles étaient des établissements privés à but lucratif et 6,5 % à but non lucratif. La majorité des SU font donc partie du secteur public, ils prennent ainsi en charge 75 % des patients. On dénombre dans les structures d’urgence en France plus de 17 millions de passages (20).
L’offre de soin hospitalière en Haute-Normandie
L’ARS de Haute-Normandie a établi une carte de l’offre de soins qui est structurée par des territoires de santé qui sont associés aux Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) (3).
La région Haute-Normandie est divisée en 4 zones : Dieppe, le Havre, Rouen-Elbeuf, Evreux-Vernon. Un seul Centre hospitalier régionale et universitaire CHRU situé Rouen rivedroite.
Au sein de chaque zone il faut au moins un centre hospitalier à partir duquel rayonnent en étoile des hôpitaux locaux, des établissements privés.
La zone de Rouen est découpée en 2 couronnes :
– la première rayonne autour du CHRU il s’agit de la zone urbaine rouennaise qui regroupe 25 établissements en totalité.
– la seconde en périphérie, qui regroupe le reste de la zone urbaine de l’agglomération rouennaise (Elbeuf, Grand-Couronne…), la couronne périurbaine, les communes multi polarisées, les pôles d’emploi ruraux et leur couronne puis l’espace rural. 24 établissements sont présents dans cette zone.
Au sein de la deuxième couronne Rouennaise, on dénombre :
– 3 centres hospitaliers CHI (neufchâtel en Bray, Elbeuf, louviers)
– 5 hôpitaux locaux (Yvetot, Barentin, Bourg-Achard, Pont-de-L’arche, Gournay-en- Bray) situés tous en pôle urbain ou couronne périurbaine.
Le centre hospitalier de Neufchâtel-en-Bray est le seul qui se situe en pôle d’emploi rural et autour duquel on ne retrouve ni établissements privés ni hôpital local.
Concernant la proximité aux SU, de très nombreuses communes sont éloignées de 25 km ou plus d’une structure d’urgence, notamment dans le pays de Bray.
En effet, le Plan urgences 2013-2015, révèle que la couverture territoriale en réponse à des soins urgents centre d’urgence et ou relevant de l’intervention d’un SMUR ne permet pas une intervention en moins de 30 minutes sur une bonne partie du territoire.
En effet, sur la zone de Rouen dont dépend Neufchâtel-en-Bray 133 communes se trouvent éloignées d’une distance égale ou supérieure à 30 min des centres d’urgences et ou de l‘intervention d’un SMUR, par contre 127 communes sont couvertes par un centre alternatif de premier soins à moins de 30 minutes de Gournay-en-Bray, Yvetot et Neufchâtel-en-Bray (21).
En 2004, la cour des comptes analyse le taux annuel de passages aux urgences (rapport nombre de passage à la population), il est de 23,5 % en France métropolitaine.
Dans 6 régions on retrouvait un taux supérieur à 25 %, la Haute-Normandie en fait partie, elle enregistre le taux le plus élevé en France métropolitaine du nombre de passages (29,3 %).
En Haute-Normandie, on note une augmentation de 25 % de la fréquentation des services d’urgence entre 1998 et 2004 (534 007 passages en 2004). Cette augmentation se poursuit entre 2004 et 2008 avec 559 607 passages recensés en 2008 pour stagner depuis 2008 (554 108 en 2010) (22).
Présentation de la permanence des soins en France
La Permanence Des Soins en France (PDS) est définie par le rapport de 2003 « comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant » (23).
L’offre de soins générée par la PDS est à la fois libérale et hospitalière, le but étant de maintenir la continuité et l’égalité de l’accès aux soins.
Elle est ainsi reconnue par la loi française comme « une mission de service publique » selon les articles L6314-1 du code de la santé publique résultant de la loi HPST du 21 juillet 2009.
On distingue ainsi la PDS en secteur hospitalier et la PDS en secteur ambulatoire :
– La Permanence Des Soins en Etablissement de Santé (PDSES) :
La PDSES se définit comme l’accueil et la prise en charge de patients nécessitant des soins non programmés le soir à partir de 18h30 jusqu’à 8h00 le lendemain matin, le samedi aprèsmidi, le dimanche et les jours fériés.
La permanence des soins est assurée par une « ligne » de garde, qui comporte soit des astreintes complètes soit des astreintes partielles qui ne couvrent que le début de nuit ou que le week-end.
Le praticien de garde (ou d’astreinte) devra assurer les demandes de soins pour les patients arrivant de l’extérieur de l’établissement mais également pour les patients séjournant au sein de l’établissement de santé.
Les établissements de santé devront continuer à garantir la continuité des soins en dehors de ces lignes de permanence des soins et pourront prendre en charge des urgences.
– La Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) :
En médecine ambulatoire, La continuité des soins (article 47 du code de déontologie) est assurée par le médecin traitant de 8h le matin à 20h le soir. Pendant ces horaires, sauf urgence vitale, il convient d’appeler son médecin traitant qui répondra ou orientera sur un confrère. En dehors de ces horaires, la continuité des soins est donc assurée par la PDSA.En effet, l’’article L.4130.1 de la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) a établi les missions de médecin généraliste de premier recours, dont l’une d’elle est de «participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l’article L. 6314-1 ». En 2003, le rapport du sénateur Descours en 2003, suite aux mouvements de grève des médecins généralistes en 2001, redéfini la PDSA comme étant « une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant » (24).
Le lien entre le patient et la permanence des soins ambulatoire est assuré par le Centre 15 ou par une plate-forme de régulation ayant passé convention et interconnectée avec le Centre 15. Le texte du 15 septembre 2003 est le suivant (art R 732) : « L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation préalable qui est organisée par le Samu. Lorsque la régulation ne peut être organisée dans ce cadre elle doit être interconnectée avec ce service. ». Un des éléments essentiels au bon fonctionnement des urgences et de la PDS est l’orientation du patient. La régulation médicale téléphonique permet de définir dès l’appel du patient la nature de la réponse à lui apporter, la responsabilité de la décision revenant à un médecin régulateur (25).
La permanence des soins se fait sur la base du volontariat depuis 2003. Le caractère volontaire de la participation à la PDSA a été promulgué dans le rapport du sénateur Descours en 2003 (24). Il existe néanmoins de fortes disparités de cette participation sur le territoire français, en raison principalement des disparités de densité médicale régionale, avec généralement un taux plus faible de participants dans les grands centres urbains mieux dotés. La vérification de l’éligibilité des médecins sur le tableau de garde transmis par chaque secteur est confiée au conseil départemental de l’ordre des médecins.
Les articles L.6314-1 du code de la Santé Publique et 77 du code de déontologie médicale, ont été tous les 2 modifiés, il est désormais du devoir du médecin de participer à la permanence des soins (23).
D’autre part, pour encadrer cette PDSA, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a demandé à la Haute autorité de santé de publier des recommandations de bonne pratique (mars 2011) sur les modalités de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale (25).
Deux systèmes existent aujourd’hui pour assurer cette permanence des soins :
– Le médecin libéral qui est de garde reçoit sur rendez-vous à son cabinet suivant le type d’appel reçu.
– Le médecin libéral assure cette permanence dans une maison médicale de garde où l’accès est soit libre, soit régulé par le centre 15.
La PDSA repose sur la régulation médicale assurée par le centre 15 ou un centre d’appel spécifique interconnecté avec le centre 15 et lié par une convention à celui-ci (la circulaire n°195 du 16 avril 2003 incite à une centralisation de ces appels (11).
Suite à un appel au centre 15, le permanencier qui reçoit les appels est appelé Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM) et qui oriente selon le niveau d’urgence ensuite le patient vers le médecin régulateur : soit vers le médecin régulateur généraliste ou soit vers le médecin régulateur spécialisé dans la médecine d’urgence. Toute consultation réalisée dans le cadre de la PDSA doit être régulée en amont par le médecin régulateur généraliste (code de la santé publique) (25).
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Table des matières
INTRODUCTION
1ère partie Présentation de la problématique générale
Organisation de la réponse aux soins urgents et non programmés en France
Les différents services d’urgence en France
L’offre de soin hospitalière en Haute-Normandie
Présentation de la permanence des soins en France
Permanence Des Soins et continuité des soins, 2 notions distinctes
Les Motifs de recours aux soins
2ème partie Historique du CPSP
L’objectif du CPSP
Fonction régionale
Description et fonctionnement actuel CPSP
le CPSP, une structure à part
METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXE
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