Organisation de la prise en charge du paludisme au niveau national

HISTORIQUE

Le paludisme affecte les êtres humains depuis plus de 50000 ans et aurait été pathogène depuis le début de l’histoire de notre espèce [45].
Il y a environ dix mille ans, le paludisme a commencé à avoir un impact majeur sur la survie humaine. Cette période coïncide avec le début de l’agriculture révolution néolithique donc à la sédentarisation.
On trouve ainsi des références sur les fièvres paludiques dès 2700 avant J.C enChine [23]. Vers 186 avant J.C, apparaît dans certaines régions de Chine, l’utilisation en tisane du <<qinghao su>> appelé plus tard <<artémisinine>> en Occident qui provient d’une plante médicinale utilisée comme anti -pyrétique appelée<< Qinghao>> ou<<armoise annuelle>>.
Le paludisme était commun dans des endroits du monde où il est inconnu maintenant, comme en Europe et en Amérique du Nord.
Dans certains endroits d’Angleterre, la mortalité due à la malaria était comparable à celle de l’Afrique subsaharienne d’aujourd’hui.
En France métropolitaine, la malaria n’a disparu que relativement récemment.
Elle était encore présente en 1931, dans le marais poitevin, le golfe du Morbihan et en Camargue. Elle a été éradiquée de Corse, en 1973. Inconnu dutemps de la présence romaine, le paludisme fut introduit lors des raids vandales. L’île connaîtra sa dernière épidémie de cas non importés à Plasmodium vivax de 1970 à1973.
Depuis, la quasi totalité des cas observés en France sont des paludismes d’importation. Plasmodium vivax a sévi jusqu’en 1958 dans les zones de Polder de Belgique et des Pays-Bas.
Dans les années 1500, ce sont les colons européens et leurs esclaves qui ont probablement amené le paludisme sur le continent américain (on sait que Christophe Colomb était atteint de cette maladie avant son arrivée dans les terres nouvelles).
Les jésuites missionnaires espagnols virent que les Indiens riverains du lac de Loxa au Pérou utilisaient de la poudre d’écorce de Cinchona pour soigner les fièvres[48].
Le 6 novembre 1880, Charles Louis Alphonse Laveran médecin militaire établit, que la cause de la maladie est un protozoaire à l’hôpital militaire de Constantine(Algérie).Il reçût le prix Nobel de physiologie en 1907.
En 1880, Ettore Marchiafava et Angelo Celli, à la demande d’Alphonse Laveran, étudient au microscope le cycle de reproduction du protozoaire dans le sang humain et observent qu’ils se divisent à peu près simultanément à intervalles réguliers et que la division coïncide avec les attaques de fièvre.
En 1885, ils appellent ce protozoaire Plasmodium et c’est en 1898 qu’il va le publier dans son « Traité du paludisme ». Il voit aussi l’effet de la quinine, qui détruit ces parasites. Il suggère que le paludisme est causé par ce protozoaire. C’est la première fois qu’un protozoaire est identifié comme étant la cause d’une maladie.
Dans la même année, Ronald Ross prouva que les moustiques anophèles étaient les vecteurs de la malaria et obtint en 1902 le prix Nobel.
Au début du XXe siècle, avant les antibiotiques, les patients atteints desyphilis étaient volontairement « traités » en les infectant avec le paludisme,pour leur donner de la fièvre.
Dans les années 1920, Julius Wagner-Jauregg commence à traiter les neurosyphilitiques avec le paludisme induit par P. vivax. Trois ou quatre accès de fièvre se révèlent assez pour tuer les bactéries de syphilis, tandis que l’infection de paludisme est arrêtée avec la quinine [75]pour tuer les bactéries de syphilis, tandis que l’infection de paludisme est arrêtée avec la quinine. La structure de la plasmoquine, ou paraquine, premier médicament antipaludique dérivé des aminoquinoléines, découvert par les Allemands, n’est divulguée qu’en 1928.
En 1930, Ernest Fourneau et son équipe mettent au point à l’Institut Pasteur la robdoquine [89] efficace à des doses très inférieures à celles de laplasmoquine [25].
Dans les mêmes années , aux laboratoires Elberfield de IG Farben en Allemagne, Hans Andersag et ses collègues synthétisent et testent environ 12000 composants différents et arrivent à produire la Resochine®un substitut de la quinine. Ce médicament est plus tard appelé Chloroquine.
En 1972 à pékin, pendant la guerre du Vietnam le pharmacologue Youyou Tu et son groupe arrivent à extraire à basse température l’artémisinine de la plante qinghao séchée .C’est le début de l’artémisinine et de ses dérivés.
Dès 1960, apparaît la chloroquinorésistance [54].Devant l’aggravation de la chloroquinorésistance, l’OMS recommandait en 2006 l’utilisation de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT) à la place de la monothérapie pour éviter la survenue de l’artémisinorésistance [78].
En janvier 2010, GlaxoSmithKline a annoncé rendre gratuitement accessible à la communauté scientifique une liste de plus de 13 500 molécules ainsi que leurs structures chimiques potentiellement actives contre P. falciparum afin de stimuler le développement de nouveaux traitements contre la malaria [42].

Cycle chez l’anophèle

L’anophèle femelle s’infeste en prenant son repas sanguin sur un paludéen .Elle absorbe ainsi les différents stades sanguins du parasite. Les éléments asexués (trophozoïtes, schizontes et rosaces) sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés poursuivront leur cycle.
Dans l’estomac du moustique, ils se transforment en gamètes femelles et mâles. Ces derniers poursuivent leur division par un processus d’exflagellation. La fécondation du gamète femelle donne naissance à un œuf mobile, l’ookinète, qui traverse la paroi de l’estomac de l’anophèleet se fixe au niveau de sa face externe formant l’oocyste .Ce dernier, après multiplesdivisions de son noyau se rompt libérant ainsi des sporozoïtes qui gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle d’où ilsseront expulsés lors d’une piqûre infestante.
La durée du cycle sporogonique varie en fonction de la température et de l’espèce plasmodiale.Elle est de dix(10) à quarante (40) jours en moyenne ; et de douze (12) jours pour Plasmodium falciparum.

Cycle chez l’homme

L’anophèle femelle infestée, en piquant l’homme,lui injecte les parasites sous forme d’éléments allongés appelés sporozoïtes. Ceux ci se répartissent rapidement dans tout l’organisme. Seuls les sporozoïtes qui auront envahi les cellules de KÜPFFER du foie pourront poursuivre leur développement qui comporte deux phases : une phase hépatique et une phase sanguine.

Phase hépatique ou exo-érythrocytaire

Au cours de la piqûre, le moustique infesté injecte avec sa salive des centaines de sporozoïtes qui ne restent qu’une demi-heure dans la circulation sanguine.
Ils gagnent rapidement le foie où s’effectue le cycle exo érythrocytaire.
Les sporozoïtes pénètrent dans les hépatocytes où ils s’arrondissent et se transforment en une petite cellule uni nucléée : le trophozoïte.
Les trophozoïtes après maturation et division en une semaine environ donnent de volumineuses cellules, les schizontes matures ou corps bleu. Ce corps bleu contient des milliers de noyaux dont chacun s’entoure d’un cytoplasme formant ainsi une cellule uni nucléée appelée mérozoïte.
A maturité, les cellules hépatiques bourrées de mérozoïtes, éclatent et les libèrent dans la circulation sanguine. Ces mérozoïtes pénètrent alors les hématies et initient la phase endo-érythrocytaire.

Phase sanguine ou exo-érythrocytaire

Chaque mérozoïte pénètre par endocytose une hématie et s’y transforme en trophozoïte qui produit aux dépens de l’hémoglobine un pigment, l’hémozoïne.
Suite à plusieurs divisions de son noyau, le trophozoïte donne une masse multi nucléée qui correspond au schizonte sanguin .Ce dernier fragmente son cytoplasme autour de chaque noyau formant les éléments uni nucléées, les mérozoïtes. Ces mérozoïtes se disposent régulièrement autour des grains de pigment formant un corps de rosace. L’hématie parasitée éclate et libère les mérozoïtes qui vont coloniser d’autres hématies saines.
Après quelques cycles, certains mérozoïtes, pour des raisons encore mal connues, se transforment en gamétocytes dont l’évolution ne peut se poursuivre que chez l’anophèle femelle.Cette phase endo-érythrocytaire dure 48 à 72 heures selon l’espèce plasmodiale. Elle est de 48 heures pour le Plasmodium falciparum.

Les vecteurs 

Les anophèles femelles constituent les principaux vecteurs du paludisme car étant les seuls moustiques capables d’assurer le cycle sporogonique des plasmodies humains.
Ce sont des insectes diptères, nématocères appartenant à la famille des Culicidae,à la sous famille des Anophelinaeet au genre Anopheles .
Il existe plus d’une centaine d’espèces anophèles dans le monde mais toutes ne peuvent assurer l’évolution sporogonique.
Au Sénégal on retrouve trois principales espèces vectrices que sont :
 Anopheles gambiae
 Anopheles arabiensis
 Anopheles funestus.
Seul l’anophèle femelle est hématophage et son écologie exige des conditions géo climatiques favorables à savoir chaleur et humidité.
Ce sont des insectes anthropophiles, endophages, exophages, exophiles, qui ont besoin de repas sanguins pour la maturation de leurs œufs et piquentpréférentiellement la nuit entre le coucher et le lever du soleil.
Ils abondent dans certains gîtes qui sont le plus souvent des collections d’eau variant selon l’espèce anophélienne.

Le réservoir de parasites

L’homme reste le principal réservoir de parasites du paludisme

Transmission 

La transmission est assurée par les anophèles femelles anthropophiles et âgés porteurs de sporozoïtes dans leurs glandes salivaires. Exceptionnellement, on peut retrouver une transmission interhumaine par voie placentaire ou par transfusion de sang infecté.

Facteurs favorisants

D’ordre général

Ils regroupent tous les facteurs qui favorisent le développement, la pullulation des anophèles et l’évolution du Plasmodium falciparum.
Il s’agit de :
 Facteurs climatiques que sont la température comprise entre 20°C et 25°C pour Plasmodium falciparum et un degré d’hygrométrie élevé favorisant la multiplication de gîtes larvaires et le développement vectoriel. Ce qui explique l’augmentation de la transmission du paludisme en période d’hivernage.
 Modification du réseau hydrographique (forage, barrage, irrigation) propice au développement des gîtes larvaires.
 L’urbanisation et la déforestation qui entraînent une réduction de l’immunité des citadins.
 Développement rapide des moyens de transport et l’immigration de populations qui créent un risque d’importation des parasites et des vecteurs dansle monde.

D’ordre individuel

 La réceptivité : tout homme est réceptif au paludisme et à sa forme grave. Il n’existe pas d’immunité naturelle face aux plasmodies mais il existe une résistance innée chez certaines catégories de personnes notamment les drépanocytaires, les déficients en G6PD et les individus du groupe Duffy négatif pour Plasmodium vivax [62, 60].En zone d’endémie, la prémunition s’acquiert après exposition régulière aux piqûres infestantes des anophèles et ceci au prix d’unemortalité élevée chez les âges extrêmes (enfants et sujets âgés).
 L’âge: les enfants âgés de six mois à six ans sont les plus touchés du fait de leur prémunition. Les sujets du troisième âge (soixante et plus)constituent aussi une tranche d’âge très vulnérable à cause de la sénescence de leur système immunitaire, le terrain de poly pathologie et la fréquence d’affections chroniques sous-jacentes.
 Le terrain : les sujets âgés, les femmes enceintes surtout les primigestes, développent plus des formes graves.
 Les professions qui exposent aux piqûres de moustiques (gardiens de nuit, forestiers…)

Répartition géographique [6,41,38]

Le paludisme est une maladie parasitaire endémo- endémique la plus répandue dans le monde.
En effet, la ceinture mondiale du paludisme va de l’Amérique centrale et du Sud, passe par l’Afrique subsaharienne et le Moyen Orient et finit en Asie, en Océanie et dans les territoires français d’Outre-mer.
La transmission du paludisme est élevée dans toute la zone intertropicale entre le 30° de latitude Nord et le 30° de latitude Sud :
 En Afrique intertropicale, dans tous les pays, sauf le Lesotho, le paludisme est du à Pl. falciparumet à Pl. ovale, ou plus rarement à Pl. malariae;
 Dans l’Océan indien: Madagascar, Archipel des Comores, Zanzibar,
 En Amérique latine, il y a une diminution globale des cas, sauf au Honduras, en Colombie, en Guyane française et au Surinam. Il y a une forte proportion d’infection à P. vivax,
 En Asie : dans tous les pays de l’Asie du Sud-est, sauf à Brunei; dans la plupart des pays d’Asie du centre-sud, en particulier [7]

Faciès épidémiologiques 

La diversité épidémiologique du paludisme, l’intensité et la répartition de la transmission liée à des facteurs opérationnels événementiels et socio- économiques déterminent la notion de faciès épidémiologiques. Six faciès épidémiologiques sont distingués en Afrique selon le niveau d’endémicité, le degré et l’intensité de la transmission et le degré de prémunition.

Physiopathologie du paludisme grave

L’aspect physiopathologique principal est la séquestration des érythrocytes parasités par des schizontes dans les capillaires profonds, ce qui explique lesphénomènes mécaniques et les phénomènes humoraux qui participentsimultanément dans la physiopathologie de l’accès pernicieux palustre.

Les phénomènes mécaniques ou de séquestration

La théorie mécanique est fondée sur le fait que la circulation est diminuée, entraînant une hypoxie et une ischémie locale. Décrite anciennement sous le terme d’effet SLÜDGE, la séquestration des hématies parasitées permet une meilleure croissance des parasites dans une atmosphère d’hypoxie partielle, une invasion plus facile des hématies saines par les mérozoïtes et surtout permet aux hématies parasitées d’éviter le passage par la rate où elles seraient détruites.
La séquestration qui a lieu surtout, mais pas exclusivement dans les capillaires et veinules post capillaires se fait par deux mécanismes principaux que sont : lacyto-adhérence et/ou la formation de rosette (phénomène de rosetting).

Les Phénomènes de cyto-adhérence

La cyto-adhérence ou adhésion endothéliale des hématies parasitées par les trophozoïtes ou schizontes mûres de Plasmodium falciparum à l’endothélium vasculaires fait intervenir des ligands d’origine parasitaire et érythrocytaireet des récepteurs endothéliaux. Cette adhésion endothéliale se fait parl’intermédiaire de protubérances membranaires ou « Knobs ».
Parmi les ligands parasitaires la PFEMP-1 (PLASMODIUM FALCIPARUM ERYTROCYTE MEMBRANE PROTEINE 1) a été la mieux connue.
Le principal ligand d’origine érythrocytaire est une glycoprotéine de surface.
Cinq récepteurs endothéliaux ont été identifiés : la thrombospondine, les récepteurs CD6 (cluster of differentiation 6), ICAM -6 (Inter cellular CellAdhésion Molecule-1), VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1)et l’ E selectine (ou ELAM-1, Endothélium Leucocyte Adhésion Molécule-1).

Le phénomène de rosetting

Certaines hématies sont capables d’adhérer in vitro à des hématies parasitées formant ainsi des rosettes.
Le rôle présumé des rosettes est de faciliter l’invasion deshématies saines par des mérozoïtes et de former des agglutinats au cours des accès pernicieux.
Les phénomènes de cyto Ŕadhérence et de rosetting ont en commun beaucoup de caractéristiques biologiques, ce qui a amené certains auteurs à conclure à uneinteraction entre ces deux phénomènes au cours de l’accès pernicieux.

Les phénomènes inflammatoires ou théorie humorale

Ils ne sont pas spécifiques et traduisent le passage d’une réaction inflammatoire adaptée ou sepsis à une réaction inflammatoire inadaptée ou sepsis grave. Ces phénomènes font intervenir les cellules immunocompétentes qui aprèsactivation par des toxines plasmodiales (apparentées aux lipopolysaccharides bactériens) libèrent en cascade diverses cytokines. Ces cytokines libérées sont l’interleukine1 et 6, l’interféron gamma, le GM-CSF (granulocyt macrophag colony stimulating factor) et le TNF (tumeur necrosis factor) dont le taux est corrélé à la gravité du paludisme, à la parasitémie et à la mortalité.
Le TNF alpha modulerait l’expression des récepteurs ICAM-1sur les cellules endothéliales des capillaires cérébraux et pourrait avoir une action directe sur le cerveau ou induire la sécrétion de médiateurs comme le monoxyde d’azote.Cette hypersécrétion de cytokines expliquerait la fièvre, le comahypoglycémique, l’acidose, l’anémie et la détresse respiratoire

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE:REVUE DE LA LITERATURE
1. DEFINITION 
2. HISTORIQUE
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. Agents pathogènes
3.1.1. Classification
3.1.2. Cycle biologique des plasmodies
3.1.2.2. Cycle chez l’homme
3.1. Les vecteurs
3.4. Facteurs favorisants
3.5. Répartition géographique
3.6. Faciès épidémiologiques
4. Physiopathologie du paludisme grave 
4.1. Les phénomènes mécaniques ou de séquestration
4.1.1. Les Phénomènes de cyto-adhérence
4.1.2 Le phénomène de rosetting
4.2. Les phénomènes inflammatoires ou théorie humorale
4.3. Physiopathologie des autres complications
5. SIGNES DU PALUDISME GRAVE 
5.1 .Type de description : Neuropaludisme de l’adulte en zone d’endémie palustre
5.2 Formes cliniques
5.2.1Formes symptomatiques
5.2.2Les autres formes compliquées
5.2.3 Formes selon l’âge
5.2.4. Formes selon le terrain
5.2.4 Formes associées
6-DIAGNOSTIC 
6.1Diagnostic positif
6.1.1-Arguments épidémiologiques
6.1.2Arguments cliniques
6.1.3 Arguments biologiques
6.1.3.2.1Diagnostic direct
6.1.3.2.2. Diagnostic indirect
6.2 Diagnostic différentiel
6.3 Diagnostic étiologique
6.3.1 Agent pathogène
6.3.2 .Mode de transmission
6.3.3 .Terrain
7. TRAITEMENT
7.1 .Traitement curatif
7.1.1. Traitement étiologique
7.1.2 .Traitement symptomatique
7.1.3 .La pharmaco résistance
7.2 .Traitement Préventif
7.2.1. Prévention primaire
7.2.1.1. La lutte anti vectorielle
7.2.1.2. La chimio prophylaxie
7.2.1.2. 1. Chez la femme enceinte et les voyageurs
7.2.1.2. 2. Chez les enfants
7.2.1.3. La vaccination
7.2.2 La prévention secondaire
7.3. Organisation de la prise en charge du paludisme au niveau national
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL 
1-CADRE D’ETUDE
1.1. Description du cadre
1.2 Personnel
2-MALADES ET METHODES 
2.1. Type d’étude
2.2 Définition de cas
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.3. Prise en charge des cas
2.4 Variables recueillies
RESULTATS
3-RESULTATS 
3.1-Étude descriptive
3-1-1-Aspects épidémiologiques
3-1-1-1-Répartition des cas selon le sexe
3-1-1-2-Répartition des cas selon la profession
3-1-1-3-Répartition des cas selon la situation matrimoniale
3-1-1-4-Répartition des cas selon l’origine géographique
3-1-1-5-Répartition des cas selon l’âge et le sexe
3-1-1-6-Répartition des cas selon le délai d’hospitalisation
3-1-1-7- Répartition des cas selon les antécédents thérapeutiques
3-1-1-8- Répartition des cas selon le type de traitement reçu
3-1-1-8- Répartition des cas selon le type de tare
3-1-2 Aspects cliniques
3-1-3Aspects biologiques
3-1-3-1-Répartition des cas selon les signes biologiques
3-2- Etude analytique
3-2-2- Evolution en fonction des constantes cliniques
3-2-3 Evolution en fonction des signes cliniques
3-2-1-2-Évolution en fonction des signes neurologiques
3-2-1-2-Évolution en fonction des autres signes de gravité
3-2-1-3- Evolution en fonction des constantes biologiques
DISCUSSION
4. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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