ORGANISATION DE LA NEPHROLOGIE SENEGALAISE
Ressources humaines
Dans le monde, la densitรฉ de nรฉphrologues dรฉclarรฉe รฉtait de 8,83 par million d’habitants [13]. De nombreux pays dโAfrique subsaharienne sont confrontรฉs aฬ dโรฉnormes dรฉfis รฉconomiques et de ressources humaines dans la prise en charge des patients atteints de la maladie rรฉnale chronique (MRC) [14]. Sur les 10 pays ayant la plus faible densitรฉ de nรฉphrologues, 9 appartenaient aฬ lโAfrique et en particulier ร la rรฉgion subsaharienne [13] (Figure 1). En 2020, le Sรฉnรฉgal comptait 28 nรฉphrologues (dont cinq professeurs, trois maitres assistants et deux nรฉphrologues pรฉdiatriques) et 22 mรฉdecins sรฉnรฉgalais en spรฉcialisation (internes et DES compris) [15]. Il fait partie des pays ร faible densitรฉ de nรฉphrologues/million dโhabitants. A lโexception des trois professeurs principaux, les 25 autres nรฉphrologues ont รฉtรฉ formรฉs localement avec un an de formation dans les pays occidentaux, principalement en France. Chaque service de nรฉphrologie public sรฉnรฉgalais (centre de dialyse, consultation et hospitalisation) est gรฉrรฉ par au moins un nรฉphrologue. Dans chaque centre de dialyse, un infirmier en chef est responsable de lโorganisation administrative et des soins. Les infirmiers en chef ont obtenu leur diplรดme de technicien supรฉrieur (TS) aprรจs 2 ans de formation spรฉcialisรฉe en nรฉphrologie et en dialyse. Soixantetreize infirmiers spรฉcialisรฉs ont รฉtรฉ formรฉs pour gรฉrer les unitรฉs de dialyse au Sรฉnรฉgal.
Infrastructures et soins
Dialyse
Ces derniรจres annรฉes, avec lโouverture des centres de dialyse, les soins aux patients atteints dโinsuffisance rรฉnale chronique terminale (IRCT) se sont amรฉliorรฉs. Les entreprises de dialyse se disputent les marchรฉs publics et, si elles sont sรฉlectionnรฉes, livrent des gรฉnรฉrateurs, gรจrent la maintenance, le traitement dโeau et les consommables, conformรฉment aux spรฉcifications. Actuellement il existe 26 centres dans le pays, dont 22 dans le secteur public (cinq sont en construction) et 4 dans le secteur privรฉ (Figure 2). Six centres de dialyse publics et les quatre centres de dialyse privรฉs sont situรฉs aฬ Dakar. Il nโy a quโun seul centre de dialyse pรฉritonรฉale (DP) situรฉ dans le principal hรดpital universitaire de Dakar [15].
Les unitรฉs dโhรฉmodialyse fonctionnent 6 jours par semaine pendant de 8 ร 12 heures par jour en moyenne. Les patients font des sรฉances de 4 heures trois fois par semaine dans 60% des cas. La dialyse incrรฉmentale avec des sรฉances bihebdomadaires est appliquรฉe pour 40% des patients. Lโadรฉquation de la dialyse est contrรดlรฉe en ligne pendant la sรฉance par le Kt/V de lโappareil de dialyse, ainsi que par un suivi biologique rรฉgulier des patients. Le Sรฉnรฉgal est actuellement le seul pays dโAfrique de lโOuest oรน la DP est disponible pour le traitement des IRCT. Le centre a รฉtรฉ inaugurรฉ en mars 2004 avec diffรฉrentes modalitรฉs (DP ambulatoire continue et DP automatisรฉe). Une sรฉance dโhรฉmodialyse coรปte 110 dollars US dans le secteur privรฉ. Depuis 2012, la dialyse est disponible gratuitement dans le secteur public pour tous les patients sรฉnรฉgalais, sur prescription dโun nรฉphrologue. Pour bรฉnรฉficier de ce traitement gratuit, le patient doit sโinscrire sur la liste dโattente dans un centre public de dialyse. Cependant les patients paient les coรปts des soins associรฉs ร la dialyse, tels que les mรฉdicaments antihypertenseurs, la vitamine D, le fer et les agents stimulants lโรฉrythropoรฏรฉtine ainsi que les explorations paracliniques. Il y a actuellement 1046 (96%) patients sous hรฉmodialyse et 46 (4%) sous DP (35 en DPCA et 11 en DPA) (Tableau I) [15]. Plus de 75% des patients atteints dโIRCT meurent sans avoir accรจs ร la dialyse en raison du manque de machines disponibles.
Hospitalisationย
Actuellement seul lโhรดpital Aristide Le Dantec de Dakar abrite un service de dโhospitalisation de nรฉphrologie avec une capacitรฉ dโaccueil de 13 lits. Il sโagit dโun service de rรฉfรฉrence nationale qui reรงoit des patients venant de partout du Sรฉnรฉgal et de la sous-rรฉgion, de diffรฉrentes couches sociales. Le nombre de patient hospitalisรฉ avoisine les 300 malades/annรฉe. Dans les autres hรดpitaux de Dakar ou des rรฉgions, lโhospitalisation des malades se fait dans les services de mรฉdecine interne. Cependant il nโexiste pas encore de donnรฉes nationales sur le nombre dโhospitalisation au Sรฉnรฉgal.
Consultations
Les consultations de nรฉphrologie sont dรฉcentralisรฉes sur toute lโรฉtendue du territoire depuis lโavรจnement des nouveaux centres de dialyse. Exceptรฉ la rรฉgion de Kรฉdougou, les consultations de nรฉphrologie se font rรฉguliรจrement dans toutes les rรฉgions du pays. Au sein de lโhรดpital Aristide Le Dantec de Dakar, 690 nouveaux patients sont admis en consultation chaque annรฉe [1].
Explorations
Les ponctions biopsie rรฉnale (PBR) รฉtaient uniquement rรฉalisรฉes aฬ lโhรดpital Aristide Le Dantec de Dakar. Cet acte indispensable ร une bonne pratique clinique est maintenant intรฉgrรฉ dans les activitรฉs des autres services de nรฉphrologie notamment Thiรจs et Dalal Jamm. La lecture histologique se fait au niveau du service de rรฉfรฉrence dโanatomo-pathologie de lโhรดpital gรฉnรฉral Idrissa Pouye (HOGIP) et au niveau de lโhรดpital Rรฉgional de Diourbel plus rรฉcemment. Les poses et ablations de cathรฉters simples et tunnรฉlisรฉs se font dans tous les centres de dialyse au Sรฉnรฉgal sauf dans des cas difficiles oรน les patients sont rรฉfรฉrรฉs au service de chirurgie vasculaire. La crรฉation de fistule artรฉrio-veineuse (FAV) se fait au niveau du service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (CTCV) de lโhรดpital de Fann. Environ 69,4% des patients hรฉmodialysรฉs ont une fistule artรฉrioveineuse (FAV) [16].
Parcours de soin
Dรฉpistage
En pratique, le dรฉpistage de la MRC est effectuรฉ ร partir :
– Dโun dosage de la crรฉatininรฉmie (mรฉthode IDMS ou enzymatique). Le rรฉsultat comporte lโestimation du dรฉbit de filtration glomรฉrulaire (DFG). Lโรฉquation recommandรฉe pour lโestimation du DFG est lโรฉquation CKDEPI ou MDRD ;
– Dโun dosage de lโalbuminurie rรฉalisรฉ sur un รฉchantillon urinaire. Le rรฉsultat est exprimรฉ sous la forme dโun ratio albuminurie/crรฉatininurie.
En mรฉdecine du travail
Le dรฉpistage de marqueurs dโatteinte rรฉnale (protรฉinurie, hรฉmaturie, leucocyturie) est rรฉalisรฉ ร partir du test de bandelettes urinaires sur รฉchantillon dโurine.
En mรฉdecine ambulatoire
Le dรฉpistage de la MRC est limitรฉ ร celui de la population ร risque dรฉfinie comme suit : [17]
– Diabรจte ;
– Hypertension artรฉrielle traitรฉe ou non ;
– รge > 60 ans ;
– Obรฉsitรฉ (IMC > 30 kg/mยฒ) ;
– Maladie cardio-vasculaire athรฉromateuse ;
– Insuffisance cardiaque ;
– Maladie de systรจme ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoรฏde, โฆ) ;
– Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires rรฉcidivantes, etc.) ;
– Antรฉcรฉdents familiaux de maladie ;
– Antรฉcรฉdents de nรฉphropathie aiguรซ ;
– Exposition ร des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;
– Traitement nรฉphrotoxique antรฉrieur (mรฉdicaments nรฉphrotoxiques en particulier les AINS,
– Exposition aux produits de contraste iodรฉs, chimiothรฉrapie, radiothรฉrapie, etc.).
Diagnostic
Dans le cas dโun dรฉpistage positif (suivi dโun patient ร risque)
Le diagnostic est confirmรฉ par le mรฉdecin gรฉnรฉraliste en rรฉpรฉtant les tests du dรฉpistage :
– Par la persistance dโune diminution du DFG (< 60m l/min/1,73 mยฒ) sur deux ou trois examens consรฉcutifs positifs rรฉalisรฉs dans les trois mois et avec la mรชme technique de dosage de la crรฉatininรฉmie ;
– Ou par la persistance de marqueurs dโatteinte rรฉnale sur deux ou trois examens consรฉcutifs positifs rรฉalisรฉs dans les 3 mois.
Devant la dรฉcouverte de signes dโatteinte rรฉnale
Il faut identifier une situation nรฉcessitant une prise en charge spรฉcialisรฉe :
– Immรฉdiate : glomรฉrulonรฉphrite rapidement progressive (dรฉgradation rapide de la fonction rรฉnale, syndrome glomรฉrulaire, signes extra-rรฉnaux), insuffisance rรฉnale aiguรซ (obstacle, toxique, insuffisance rรฉnale fonctionnelle, etc.) ;
– Rapide : calcul, hydronรฉphrose, tumeur, hypertension artรฉrielle rรฉfractaire, syndrome nรฉphrotique, ลdรจmes, hรฉmaturie, signes extrarรฉnaux et gรฉnรฉraux โฆ En dehors de ces situations, lโaffirmation du caractรจre chronique de la maladie rรฉnale est รฉtablie lorsque lโun des signes dโatteinte rรฉnale persiste pendant plus de 3 mois : [18]
– Diminution du DFG : DFG < 60ml/min/1,73 mยฒ ;
– Protรฉinurie ou albuminurie ;
– Hรฉmaturie : GR > 10/mm3 ou 10 000/ml (aprรจs avoir รฉliminรฉ une cause urologique);
– Leucocyturie : GB >10/mm3 ou 10 000/ml (en lโabsence dโinfection) ;
– Anomalie morphologique aฬ lโรฉchographie rรฉnale : asymรฉtrie de taille, contours bosselรฉs, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, nรฉphrocalcinose, kyste.
NB : Le recours au nรฉphrologue est recommandรฉ en cas de doute sur la nature de la maladie rรฉnale ou de nรฉcessitรฉ dโexamens spรฉcialisรฉs pour le diagnostic รฉtiologique.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. ORGANISATION DE LA NEPHROLOGIE SENEGALAISE
1.1. Ressources humaines
1.2. Infrastructures et soins
1.2.1. Dialyse
1.2.2. Hospitalisation
1.2.3. Consultations
1.2.4. Explorations
1.3. Parcours de soin
1.3.1. Dรฉpistage
1.3.1.1. En mรฉdecine du travail
1.3.1.2. En mรฉdecine ambulatoire
1.3.2. Diagnostic
1.3.2.1. Dans le cas dโun dรฉpistage positif (suivi dโun patient aฬ risque)
1.3.2.2. Devant la dรฉcouverte de signes dโatteinte rรฉnale
1.3.2.3. Annoncer le diagnostic
1.3.3. Consultation du nรฉphrologue et orientation vers le parcours adaptรฉ
1.3.3.1. Evaluer la progression de la MRC
1.3.3.2. Anticiper le besoin de supplรฉance ou le risque de diminution du DFG
1.3.3.3. Prendre lโavis dโautres spรฉcialistes
1.3.3.4. Orienter le patient vers le parcours de soin adaptรฉ
1.3.3.4.1. Initiation ร la thรฉrapie de supplรฉance
1.3.3.4.2. Traitement conservateur
2. HOSPITALISATION EN NEPHROLOGIE
2.1. Durรฉe dโhospitalisation
2.2. Facteurs associรฉs aฬ lโhospitalisation en nรฉphrologie
2.3. Mortalitรฉ hospitaliรจre
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. PATIENTS ET METHODES
1.1. Type et pรฉriode dโรฉtude
1.2. Cadre dโรฉtude
1.3. Population dโรฉtude
1.3.1. Critรจres dโinclusion
1.3.2. Critรจres de non-inclusion
1.4. Recueil des donnรฉes
1.4.1. Type de recueil
1.4.2. Type de donnรฉes recueillies
1.4.3. Dรฉfinitions des paramรจtres opรฉrationnels
1.5. Analyses statistiques
1.6. Considรฉration รฉthique
2. RESULTATS
2.1. Rรฉsultats descriptifs
2.1.1. Motifs dโhospitalisation
2.1.2. Durรฉe dโhospitalisation
2.1.3. Aspects socio-dรฉmographiques
2.1.3.1. Age
2.1.3.2. Genre
2.1.3.3. Niveau socio-รฉconomique
2.1.3.4. Structure sanitaire dโorigine
2.1.3.5. Spรฉcialitรฉs de rรฉfรฉrence
2.1.3.6. Nombre de patients par mois
2.1.4. Aspects cliniques
2.1.4.1. Comorbiditรฉs
2.1.4.2. Signes gรฉnรฉraux
2.1.4.2.1. Pression artรฉrielle
2.1.4.2.2. Anรฉmie
2.1.4.2.3. Dรฉshydratation
2.1.4.3. Signes rรฉnaux
2.1.4.3.1. Signes de surcharge
2.1.4.3.2. Syndromes nรฉphrologiques
2.1.4.4. Manifestations extra-rรฉnales
2.1.5. Aspects paracliniques
2.1.5.1. Dans le sang
2.1.5.1.1. Fonction rรฉnale aฬ lโadmission
2.1.5.1.2. Ionogramme
2.1.5.1.3. Hรฉmogramme
2.1.5.1.4. Calcรฉmie โ Phosphatรฉmie
2.1.5.1.5. Albumine โ Protides
2.1.5.2. Dans les urines
2.1.5.2.1. Protรฉinurie des 24h
2.1.5.2.2. Leucocyturie โ Hรฉmaturie
2.1.6. Aspects thรฉrapeutiques
2.1.6.1. Hรฉmodialyse
2.1.6.2. Transfusion sanguine
2.1.6.3. Mรฉdicaments
2.1.6.3.1. Antihypertenseurs
2.1.6.3.2. Antibiotiques
2.1.6.3.3. Anticoagulants
2.1.7. Aspects รฉvolutifs
2.1.7.1. Dรฉcรจs
2.1.7.2. Complications
2.2. Rรฉsultats analytiques
2.2.1. Analyse univariรฉe
2.2.1.1. Facteurs associรฉs aฬ la durรฉe dโhospitalisation prolongรฉe
2.2.1.1.1. Donnรฉes sociodรฉmographiques
2.2.1.1.2. Comorbiditรฉs
2.2.1.1.3. Donnรฉes cliniques
2.2.1.1.4. Donnรฉes biologiques
2.2.1.1.5. Donnรฉes thรฉrapeutiques
2.2.1.2. Facteurs associรฉs ร la mortalitรฉ
2.2.1.2.1. Donnรฉes sociodรฉmographiques
2.2.1.2.2. Comorbiditรฉs
2.2.1.2.3. Donnรฉes cliniques
2.2.1.2.4. Donnรฉes biologiques
2.2.1.2.5. Donnรฉes thรฉrapeutiques
2.2.1.2.6. Mortalitรฉ selon lโhospitalisation prolongรฉe
2.2.2. Analyse multivariรฉe
2.2.2.1. Facteurs associรฉs aฬ lโhospitalisation prolongรฉe
2.2.2.2. Facteurs associรฉs ร la mortalitรฉ
3. DISCUSSION
3.1. Durรฉe dโhospitalisation
3.2. Motifs dโhospitalisation
3.2.1. Donnรฉes socio-dรฉmographiques
3.2.2. Comorbiditรฉs
3.2.3. Donnรฉes biologiques
3.2.4. Donnรฉes thรฉrapeutiques
3.2.5. Donnรฉes รฉvolutives
CONCLUSION