MERI-LL
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Le mécanisme du cycle menstruel
Généralités
Le cycle menstruel de la femme implique des organes situés à 3 niveaux :
l’hypophyse, les ovaires, l’utérus et se déroule sur une durée de 28 jours divisée en 3 périodes.
– La dimension spatiale : 3 niveaux
L’émetteur ou l’ensemble hypotalamus-hypophyse libère des hormones.
Le relais ou l’ovaire est sensible à ces hormones et en produit à son tour.
Les récepteurs ou l’utérus, les seins et les caractères sexuels secondaires sont soumis à l’influence des hormones ovariennes.
– La dimension temporelle : 3 périodes La période pré-ovulatoire
La période ovulatoire
La période post-ovulatoire
L’hypophyse : les hormones hypophysaires
– Hormone folliculostimulante (FSH)
Elle stimule la croissance et le développement du follicule ovarien qui contient l’ovule.
– Hormone lutéinisante (LH)
Libérée surtout à mi-cycle mais toujours présente, elle provoque l’ovulation et maintient le corps jaune en 2ème moitié du cycle.
– Prolactine
Elle a de nombreuses fonctions : principalement assure le développement des seins pendant la grossesse, provoque la montée laiteuse, entretient la lactation et inhibe l’ovulation pendant l’allaitement.
L’ovaire : les hormones ovariennes
– En première moitié de cycle
Le follicule se développe, croit et sécrète une hormone en quantité de plus en plus abondante ; l’estradiol.
– Au milieu du cycle
Sous l’effet de la décharge de LH, pic de LH, le follicule expulse l’ovule : c’est l’ovulation. Le follicule se transforme ensuite en corps jaune.
– En deuxième moitié de cycle
Le corps jaune sécrète de l’estradiol et de la progestérone. Le corps jaune a une durée de vie de plus ou moins 14 jours.
L’utérus
Le corps utérin et l’endomètre
– En première moitié du cycle
Sous l’effet de l’estradiol, l’endomètre prolifère : les cellules se divisent et l’endomètre s’épaissit.
– En deuxième moitié du cycle
Le corps jaune sécrète encore de l’estradiol, mais sous l’effet de la progestérone, l’endomètre se transforme. Il apparaît une sécrétion dans ses glandes. Cette muqueuse devient alors propice à la nidation. Le maximum d’imprégnation progestéronique se situe entre le 20ème et le 24ème jour du cycle. C’est le moment où un œuf fécondé arrive dans le corps utérin.
Le col
– En première moitié du cycle
Sous l’effet de l’estradiol, le mucus cervical devient plus abondant, plus transparent, plus visqueux, plus étirable et plus propice à la pénétration des spermatozoïdes.
– En deuxième moitié du cycle
Sous l’effet de la progestérone, de mucus cervical s’épaissit et devient imperméable à la progression des spermatozoïdes.
La température basale
En deuxième moitié du cycle, sous l’effet de la progestérone, la température du corps s’élève de 0,5 à 1 degré centigrade. Si une femme prend sa température tous les jours, et si elle ovule normalement, on observera une courbe de température en deux phases.
les règles ou menstruations
S’il n’y a pas de fécondation et/ou d’implantation, le corps jaune s’atrophie après 14 jours. L’estradiol et la progestérone ne sont plus sécrétés : l’endomètre n’est plus stimulé. Dès lors, il se détache et saigne : ce sont les règles ou menstruations.
LA POLITIQUE NATIONALE SUR LA FECONDITE
Un des plus sérieux obstacles à l’effort du développement de Madagascar est manifestement le niveau de fécondité particulièrement élevé, influant sur la croissance démographique qui expose presque exclusivement sur l’accroissement naturel.
L’objectif
– Parvenir à un taux de croissance démographique compatible avec la croissance économique et améliorer le bien-être de la famille.
– Renforcer les activités de PF, faire en sorte que les services soient accessibles à l’ensemble de la population, notamment les couches les plus déshéritées de la ville et les ruraux.
Stratégie d’action
– Mettre en place un programme national coordonné de la PF, visant à rechercher une adéquation progressive entre la croissance démographique et la croissance économique. La PF est définie comme étant l’accès à la maîtrise de la fonction de reproduction et le droit de tout individu d’avoir le nombre d’enfant qu’il juge idéal.
– En raison de l’étroite corrélation existant entre le niveau de la mortalité infanto-juvénile et celui de la fécondité ; il est nécessaire que le programme de PF soit axé entre autre sur la protection de la santé maternelle et infantile (SMI).
– Donner aux programmes de PF un caractère éducatif persuasif et non contraignant de manière à ce que la participation de la population soit intégralement assurée et sensibiliser la population à tous les niveaux sur les avantages socio-économiques de la PF.
– Lancer une grande campagne d’information afin de sensibiliser la population sur les effets néfastes de la précocité ou du retardement de l’âge de la grossesse, de l’intervalle trop court entre les naissances, de la répétition excessive des grossesses et des problèmes de grossesses non désirées sur la SMI.
– Incorporer l’éducation en matière de PF dans les programmes de formation destinés aux adultes et adolescents des deux sexes.
– Former des agents diffuseurs et utiliser les médias populaires traditionnels afin de susciter une prise de conscience de PF parmi le grand public.
– Introduire la PF dans tous les services de SMI des secteurs publics, parapublics et privés.
– Inciter les organisations non gouvernementales (ONG) concernées à initier et à mettre en œuvre des programmes de PF.
– Elargir la portée des services de PF en prenant appui sur d’autres activités de développement telles que l’éducation, la vulgarisation agricole, les coopératives, les organisations féminines, les projets nutritionnels, ainsi que d’autres programmes économiques, sociaux et communautaires.
– Revoir les lois et dispositions relatives à la vente, à la publicité et à l’utilisation des méthodes contraceptives en particulier et à la régularisation des naissances en général.
GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
Quelques définitions
Une méthode contraceptive
Les méthodes de contraception sont des moyens ou des méthodes qui permettent d’éviter la grossesse pendant une période voulue.
La planification familiale
La PF peut être définie comme un ensemble de moyens et de techniques permettant d’éviter des grossesses non désirées, de décider du nombre d’enfants désirés, d’assurer un espacement convenable entre les naissances, de programmer les naissances au meilleur moment quant à l’âge de la mère ; éviter les grossesses avant 20 ans et après 35 ans ou réduire le nombre de grossesses avant 20 ans et après 35 ans.
Historique de la planification familiale à Madagascar
Depuis 1967, l’association Fianakaviana Sambatra (FISA) a mené un programme de régulation des naissances à la demande des couples.
Pendant une longue période, le concept de PF était diversement interprété par le public et suscitait une certaine crainte dans les milieux tant gouvernementaux que confessionnels.
A partir de l’année 1972, année où il y eut un grand tournant dans la vie politique et socio-économique, les pouvoirs publics se sont penchés davantage sur le problème de la population. Une direction de la population a vu le jour au sein du ministère des affaires sociales, et la compréhension de la PF a atteint une plus large audience et plus d’objectivité.
L’année 1974, année mondiale de la population a permis de mettre à jour et de diffuser des notions plus élaborées et plus concrètes.
En 1975, les travaux du séminaire national de la femme tenu à Mahajanga dans le cadre de l’année internationale de la femme, ont mis l’accent sur l’importance des problèmes de santé publique liés à la morbidité, la mortalité maternelle et infantile du fait des grossesses trop rapprochées, de l’insuffisance de l’information et de l’éducation en matière de procréation.
De 1976 à 1980, l’espacement des grossesses (EG) a été introduit pour la première fois dans les programmes de SMI.
A partir de 1984, le Gouvernement Malagasy a participé pleinement aux programmes de SMI/ EG pour l’intérêt de la mère et de l’enfant.
Dans ce cadre, Madagascar met en oeuvre plusieurs projets à financements extérieurs (FNUAP, USAID) tels que :
– le projet MAG/84/PO2 : renforcement des activités de santé et d’éducation familiale de la FISA ;
– le projet MAG/91/PO3 : renforcement de la formation des prestataires de soins en vue d’améliorer la qualité des services qu’ils offrent aux populations cibles, il s’agit de former les principaux responsables des services ;
– le projet MAG/93/PO4 : expansion de la SMI/PF à Madagascar ;
– le projet MAG/95/PO4 : appui aux activités du département santé de l’église luthérienne.
Les critères de qualité des méthodes contraceptives
Les huit critères de qualité d’une méthode contraceptive sont : l’accessibilité, l’efficacité, la sécurité, la tolérance, l’acceptabilité, la continuité, la réversibilité et le coût.
L’accessibilité
C’est le taux d’utilisatrices potentielles qui ont accès à la méthode. Les obstacles à l’accessibilité sont d’ordre économique, géographique, temporel, socio-culturel, médical,…
L’efficacité
L’efficacité est le degré de réalisation de l’objectif d’une méthode de contraception, à savoir la capacité d’empêcher la survenue d’une grossesse.
– Efficacité théorique : efficacité maximale, quand la méthode est utilisée sans aucune erreur, en se conformant aux instructions. Elle dépend essentiellement de la méthode.
– Efficacité pratique : efficacité réelle, observée quand on prend en compte toutes les utilisatrices, qu’elles utilisent correctement ou imparfaitement la méthode. L’efficacité pratique est fonction de l’efficacité théorique de la méthode, de l’absence d’effets secondaires ou tolérance, de l’acceptabilité, de la compréhension et de l’observance des utilisatrices. L’observance est la facilité d’acceptation d’un médicament et facilité à se conformer à une prescription.
– Mesure de l’efficacité : on utilise l’indice de Pearl (IP) qui est en réalité un taux d’échecs. L’IP c’est le nombre de grossesses observées sur 100 femmes utilisant la méthode pendant 1 an. Plus l’IP est bas, plus l’efficacité est grande. Ce nombre s’obtient par un calcul quand on peut observer un groupe quelconque pendant une durée quelconque.
La sécurité
Une méthode contraceptive est dite sûre quand elle n’entraîne pas d’effets secondaires défavorables ou dangereux.
La tolérance
La tolérance à une méthode de contraception est directement liée à la rareté des effets secondaires inconfortables, quoique non dangereux pour la santé de l’utilisatrice. La tolérance dépend à la fois de l’utilisatrice et de la méthode.
L’acceptabilité
L’acceptabilité se définit comme le pourcentage de personnes qui, désirant débuter la contraception, et après avoir été informés sur une méthode, décident de l’utiliser. L’acceptabilité est elle-même fonction des autres critères de la méthode et dépend aussi de l’utilisatrice potentielle. Enfin, elle dépend de la qualité de l’information, donc du prestataire. Ce critère implique l’absence d’obstacles physiologiques et socioculturels.
La continuité
La continuité est le pourcentage d’utilisatrices qui restent fidèles à la méthode après un temps donné : 1, 2 ou 5 ans par exemple. La notion est importante pour qualifier les méthodes et aussi les programmes de PF.
La réversibilité
Elle se définit par la rapidité du retour à une fécondité normale à l’arrêt de la méthode. Normalement, sur 100 couples, on observe 20 grossesses après 1 mois, 75 grossesses après 6 mois et 85 grossesses après un an de rapports sexuels non protégés, si les deux partenaires sont fertiles.
Le coût
C’est le prix de revient d’une méthode contraceptive, pour une utilisatrice suivie pendant un an. Ce coût doit être abordable pour toute la population.
Les différentes méthodes contraceptives
Les contraceptifs oraux
Les contraceptifs oraux (CO), ou « pilules » anticonceptionnelles, sont généralement des dragées, prises par voie orale, contenant des hormones en proportion variable, qui empêchent la survenue d’une grossesse.
Toutes les pilules sont à base de stéroïdes de synthèse. L’estrogène est toujours l’éthinyl-estradiol. Les progestatifs des CO sont plus variés.
Les différents types de CO sont les pilules monophasiques, les pilules biphasiques, les pilules triphasiques et les pilules progestatives.
Les pilules combinées ont pour action principale la rétroaction négative sur la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires avec, pour effet, le blocage des deux fonctions des ovaires : absence d’ovulation, absence de sécrétions ovariennes : oestrogènes, progestérone et pour action secondaire l’imperméabilisation de la glaire et l’effet anti-nidatoire. Les pilules progestatives ont comme action principale l’imperméabilisation de la glaire et comme action secondaire l’effet anti-nidatoire sur l’endomètre.
Les contraceptifs injectables
Les injectables sont des produits contenant un progestatif injecté par voie intra-musculaire afin d’assurer une contraception de longue durée.
Il existe essentiellement deux produits : l’acétate de médroxyprogestérone et l’énanthate de norethistérone.
Les injectables inhibent généralement l’ovulation, rendent la glaire cervicale impropre au passage des spermatozoïdes, modifient l’endomètre et rendent la nidation impossible.
Les avantages de la méthode sont :
– les contacts périodiques avec le personnel de santé ;
– l’administration simple, et indépendante du moment des rapports sexuels ;
– l’absence d’estrogènes ;
– l’absence d’effets sur la lactation ou l’effet légèrement positif et ;
– la discrétion de la méthode.
Les implants
L’implant sous-dermique est une méthode de contraception de longue durée utilisant un progestatif diffusé lentement à travers un ou des bâtonnet(s) placé(s) sous la peau du bras de l’utilisatrice.
Il existe deux types d’implants : le Norplant et l’Implanon.
Les implants sous-dermiques imperméabilisent la glaire cervicale, bloquent occasionnellement l’ovulation et entraînent une légère atrophie de l’endomètre.
Les avantages sont :
– l’efficacité très élevée ;
– la longue durée d’action ;
– la réversibilité très bonne ;
– la méthode non contraignante ;
– la méthode n’interfère pas avec l’acte sexuel ;
– la méthode réduit le flux menstruel ;
– la méthode espace les crises drépanocytaires ;
– la méthode diminue la contrainte du contrôle médical ;
– la méthode n’est pas contre-indiquée chez la femme qu’allaite, ni en cas d’hypertension modérée ;
– l’alternative à la stérilisation.
– la pose et le retrait nécessitent une petite incision cutanée ;
– la pose et le retrait nécessitent un personnel qualifié ;
– le petit risque d’infection cutanée ;
– le retrait moins facile que l’insertion ;
– le « spotting » et les irrégularités menstruelles.
La méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée
La méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) est une méthode contraceptive qui repose sur l’exploitation de la période d’infécondité entraînée par l’allaitement maternel intensif.
L’allaitement intensif maintient une hormone sécrétée par l’hypophyse, appelée prolactine, à un taux élevé dans le sang, ce qui empêche l’ovulation ou inhibe le corps jaune. Le taux de prolactine est fonction du nombre des tétées par 24 heures, de la durée de chaque tétée, de la fréquence des tétées et de la durée de l’allaitement. L’effet contraceptif n’est efficace qu’à trois conditions bien précises :
– l’allaitement à la demande, y compris la nuit et exclusif avec les tétées fréquentes ;
– le bébé a moins de 6 mois ;
– la femme est en aménorrhée.
– une méthode à la disposition de toutes les femmes qui allaitent ;
– l’efficacité contraceptive élevée si on respecte les critères MAMA ;
– les effets bénéfiques pour le nourrisson ;
– la méthode n’a pas d’effets secondaires ;
– la méthode est économique et ne demande aucun autre produit ni fourniture ;
– une éventuelle méthode d’attente à l’emploi d’autres contraceptifs.
– la méthode demande une grande disponibilité de la mère ;
– la méthode n’offre aucune protection contre les infections sexuellement transmissibles et le virus de l’immuno-déficience humain (IST/VIH) ;
– la durée de la méthode limitée à une période brève du post-partum ;
– le risque de transmission du VIH par le lait maternel.
La contraception chirurgicale
La contraception chirurgicale regroupe des méthodes permanentes et irréversibles de prévention des grossesses. Ces méthodes utilisent une technique chirurgicale.
Chez l’homme, la vasectomie consiste à couper ou pratiquer l’occlusion des canaux déférents. Trois à 6 mois plus tard, le sperme ne contient plus de spermatozoïdes. La vasectomie respecte la fonction sexuelle : l’érection, l’éjaculation et les sécrétions hormonales du testicule restent normales. Le liquide spermatique ne change ni en aspect ni en volume.
Chez la femme, la ligature des trompes consiste à couper ou pratiquer l’occlusion des trompes de Fallope. La femme continue à avoir ses règles, mais elle ne peut plus avoir d’enfants. Rien ne change dans son corps, à part sa fertilité. Le plaisir sexuel et les sensations ne changent pas non plus.
Les avantages sont :
– méthodes très efficaces ;
– interventions sans danger ;
– le couple n’a plus jamais à s’inquiéter de la contraception ;
– l’absence d’effets secondaires à long terme ;
– la méthode n’interrompt pas la spontanéité des relations sexuelles. Les inconvénients chez la femme sont :
– la douleur au niveau de l’incision et au bas-ventre pendant quelques jours après l’opération ;
– l’une ou les deux cicatrices sur le ventre.
– l’inconfort pendant l’intervention ;
– l’emploi d’une autre méthode contraceptive pendant quelques mois après l’intervention, jusqu’à ce que tous les spermatozoïdes aient été expulsés.
La méthode permanente et irréversible : toujours s’assurer qu’il n’y a pas de risque important de regrets.
Le dispositif intra-utérin
Le dispositif intra-utérin (DIU) est un petit objet que l’on insère dans l’utérus de la femme afin de prévenir la grossesse.
Les différents types sont le DIU au cuivre, le DIU inséré au fond de l’utérus et le DIU avec un progestatif.
Des modifications de l’endomètre provoquant un environnement défavorable à la nidation, à la survie des spermatozoïdes et à la migration des spermatozoïdes par action mécanique : pression directe sur l’endomètre et par réaction inflammatoire constituent les modes d’action des DIU. De plus, les DIU à la progestérone entraînent un asynchronisme dans la maturation endométriale, une imperméabilisation de la glaire et une modification de la fonction tubaire.
Les avantages sont :
– l’efficacité clinique excellente ;
– la continuité très bonne comparée aux méthodes par voie orale ;
– la bonne réversibilité ;
– la discrétion et le coût faible si bonne continuité. Les inconvénients sont :
– le DIU peut augmenter l’abondance des règles ;
– le risque modéré d’infection ;
– le DIU exige une consultation auprès d’un personnel qualifié.
Les méthodes barrières
Les méthodes barrières sont les méthodes mécaniques qui empêchent les spermatozoïdes de pénétrer dans la glaire cervicale.
Les principaux types sont le condom masculin, le condom féminin, les spermicides, les diaphragmes et les capes.
Le condom retient le sperme, empêche la dissémination de sperme dans le vagin après l’éjaculation, assure une « double protection » : on peut l’utiliser en plus d’une autre méthode, pour se protéger des IST et du VIH. Les spermicides ont comme produit actif le chlorure de benzalkonium ou le nonoxynol 9. Avant les rapports sexuels, la femme place le produit au fond du vagin, la substance tue les spermatozoïdes.
Les avantages sont :
– l’absence d’effets généraux ;
– la protection vis-à-vis des IST ;
– la protection vis-à-vis du VIH ;
– la bonne efficacité si correctement utilisées et la vente libre. Les inconvénients sont :
– méthodes contraignantes : il faut y songer à chaque rapport sexuel ;
– les méthodes exigent des manipulations avant ou au cours de la relation sexuelle ;
– les méthodes impliquent le partenaire ;
– les méthodes peuvent diminuer le plaisir sexuel ;
– leur coût peut être assez élevé ;
– le diaphragme et la cape exigent une visite médicale ;
– les rares irritations ou les très rares allergies.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
1- RAPPELS SUR L’ANATOMO-PHYSIOLOGIE
1.1- Le système reproductif de la femme
1.1.1- Les organes génitaux externes
1.1.2- Les organes génitaux internes
1.2- Le mécanisme du cycle menstruel
1.2.1- Généralités
1.2.2- L’hypophyse : les hormones hypophysaires
1.2.3- L’ovaire : les hormones ovariennes
1.2.4- L’utérus
1.2.4.1- Le corps utérin et l’endomètre
1.2.4.2- Le col
1.2.5- La température basale
1.2.6- Les règles ou menstruations
1.3- Le système reproductif de l’homme
1.4- Le mécanisme de la spermatogénèse
1.4.1- L’hypophyse : les hormones hypophysaires
1.4.2- Le sperme et les spermatozoïdes
2- LA POLITIQUE NATIONALE SUR LA FECONDITE
2.1- L’objectif
2.2- Stratégie d’action
3- GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
3.1- Quelques définitions
3.1.1- Une méthode contraceptive
3.1.2- La planification familiale
3.2- Historique de la planification familiale à Madagascar
3.3- Les critères de qualité des méthodes contraceptives 1
3.3.1- L’accessibilité
3.3.2- L’efficacité
3.3.3- La sécurité 1
3.3.4- La tolérance
3.3.5- L’acceptabilité
3.3.6- La continuité
3.3.7- La réversibilité 1
3.3.8- Le coût
3.4- Les différentes méthodes contraceptives 1
3.4.1- Les contraceptifs oraux 1
3.4.2- Les contraceptifs injectables
3.4.3- Les implants
3.4.4- La méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée
3.4.5- La contraception chirurgicale
3.4.6- Le dispositif intra-utérin
3.4.7- Les méthodes barrières
3.4.8- Les méthodes d’abstinence périodique
3.4.9- La pilule contraceptive d’urgence
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
1- OBJECTIFS DE L’ETUDE
2- CADRE DE L’ETUDE
2.1- Géographie
2.2- Organigramme du Centre Hospitalier de District niveau II de Fénérive-Est
2.3- Composition du personnel du Centre Hospitalier de District niveau II de Fénérive-Est
2.4- Le service de planification familiale
2.4.1- Le personnel
2.4.2- Les partenaires communautaires
2.4.3- Objectifs
2.4.4- Les activités
3- MATERIELS ET METHODES DE L’ETUDE
3.1- Recrutement des utilisatrices
3.2- Le bilan annuel
3.3- Sélection des acceptantes recrutées
3.4- Les paramètres évalués
3.4.1- L’âge des utilisatrices
3.4.2- Les méthodes contraceptives utilisées
3.4.3- La date de début de la contraception
3.4.4- Le niveau d’instruction
3.4.5- L’état matrimonial
3.4.6- Le nombre d’enfants vivants
3.4.7- L’âge du dernier-né
3.4.8- Le motif d’adhésion à la planification familiale
3.4.9- La source d’information
3.4.10- Suivi et contrôle
3.4.11- Le changement de méthodes
3.4.12- Les indicateurs en matière de planification familiale
3.5- L’analyse statistique
4- RESULTATS DE L’ETUDE
4.1- Résultats du recrutement des acceptantes
4.2- Résultats de la sélection des acceptantes recrutées
4.3- Les caractéristiques des acceptantes retenues
4.4- Résultats de l’évaluation de chaque paramètre
4.4.1- L’âge des clientes
4.4.2- Les méthodes contraceptives utilisées
4.4.3- Le niveau d’instruction
4.4.4- L’état matrimonial
4.4.5- Le nombre d’enfants vivants
4.4.6- L’âge du dernier-né
4.4.7- Motif d’adhésion à la planification familiale
4.4.8- La source d’information
4.4.9- Suivi et contrôle
4.4.10- Changement des méthodes
4.4.11- La fréquentation du site
4.4.12- Les indicateurs en matière de planification familiale
TROISIEME PARTIE : Commentaires et suggestions
1- COMMENTAIRES
1.1- Commentaires et discussions des résultats
1.1.1- L’âge des clientes
1.1.2- Les méthodes contraceptives utilisées
1.1.3- Le niveau d’instruction
1.1.4- L’état matrimonial
1.1.5- Le nombre d’enfant vivant
1.1.6- L’âge du dernier-né
1.1.7- Le motif d’adhésion à la planification familiale
1.1.8- La source d’information
1.1.9- Suivi et contrôle
1.1.10- Le changement de méthodes
1.1.11- La fréquentation du site
1.1.12- Les indicateurs en matière de planification familiale
1.2- Les problèmes rencontrés dans ce Centre
2- SUGGESTIONS
2.1- Renforcer la communication pour le changement de comportement de la population sur la planification familiale
2.1.1- Au niveau du Centre Hospitalier de District niveau II de Fénérive-Est
2.1.2- Autres émetteurs
2.1.2.1- Parents et familles
2.1.2.2- Responsabilité spirituelle
2.1.2.3- Mass-média
2.2- Contribution du Ministère de la Santé
2.3- Participation des autres ministères
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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